健康评估讲义全面

陇东学院岐伯医学院讲义教学过程教学备注绪论健康：是指机体生理、心理、社会各方面的完好状态。健康评估（healthassessment）：是研究诊断个体、家庭、社区现存或潜在的健康问题及生命过程反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。学习《健康评估》的任务：1.掌握健康评估的原理和方法；2•学会收集、综合、分析资料，概括出护理诊断依据；根据护理诊断依据，提出护理诊断；确立护理目标、制定护理措施。一、学习健康评估的重要性健康评估这门课程，是临床护理专业课程的基础、起点和桥梁。最本质的是一门方法学。健康评估是护理程序的首要环节，有了及时的、正确的护理评估，可使护理程序正确运行，得出完整、正确的护理诊断，才能拟定合理的护理措施，才能使被评估者获得恰当的处理，从而达到减轻痛苦、缩短病程、早期康复、提高生命质量的目的。反之，则会使健康问题恶化，甚至危及生命。所以说学习健康评估、掌握它的基本知识、基本技能和基本方法非常重要。二、健康评估的主要内容（教材）（一）健康评估的方法会谈和身体评估是收集健康资料最常用和最基本的方法，从中可获得主观资料（患者所述的）和客观资料（身体评估时检查者发现的）结合一些辅助检查结果，通过分析，获取诊断依据，达到形成护理诊断的目的。护理诊断为健康评估的重要组成部分，对护理诊断的深入理解有助于护士从本专业的角度进行临床思维和判断，从而摆脱医疗诊断的影响，真正使健康评估的理论和技能、技巧服务于护理。（二）常见症状的评估个体患病后（病人）对机体功能异常的主观感觉或自身体验称为症状（symptom）。如头痛、乏力、恶心等。症状作为被评估对象健康状况的主观资料，是健康史的重要组成部分。研究症状的发生、发展和演变以及由此而发生的病人身心方面的反应，对形成护理诊断，指导临床护理监测起着重要的主导作用。通过学习症状评估，应获取作出护理诊断和预测可能出现的护理问题的能力。（三）健康史的评估主要内容有：一般资料、主诉、目前的健康史、既往的健康史、目前的用药史、心理、社会背景、成长发展史及家族健康史等。比较新的健康史评估内容有心理评估及社会评估。这部分内容是以往比较忽视的。但相当重要。（如自杀者不解决他的生理和社会问题，可能就不能真正挽救他，让他重获健康的人生）。（四）身体评估指评估者通过自己的感官或借助听诊器、血压表、体温表等简单的辅助工具对被评估者进行细致的观察与系统的检查，找出机体正常或异常征象的评估方法。是获取护理诊断依据的重要手段。身体评估要以医学基础课程的知识为学习基础，具有很强的技术性。不通过练习及反复地实践，很难准确的把握，没有准确的结果，就会极大的影响到评估结果的正确性。（五）辅助检査包括实验室检查、心电图检查、及影像检查。其结果作为客观资料的主要组成部分，可对健康史及身体评估的结果进行验证与补充。在实验室检查章节中重点要了解实验室检查的目的、正常参考值、临床意义及标本收集方法；在心电图的学习中，重点要学会识别正常心电图及危及生命的异常心电图。影像不的基本知识、临床应用范围、检查前、中、后的准备及护理工作。（六）护理诊断的思维方法与步骤护理诊断的形成一般要经过五个步骤：收集资料、整理资料、分析资料、作出合理的护理诊断、动态观察和验证护理诊断。在这一章节要学会从护理专业角度进行临床思维和诊断。（七）护理病历书写通过学习，掌握护理病历书写的内容和要求，了解国内现状和发展。三、健康评估的学习目的、方法与要求学习本课程的目的在于掌握健康评估的基本理论及方法，将评估收集的主观和客观资料进行综合分析，概括诊断依据，作出护理诊断。除掌握基本概念、基本知识外，必须反复实践使基本技能达到娴熟、准确。具体的要求有：（详见教材P3）1.基本要求；2.具体要求（知识目标、能力目标、素质目标）。第二章健康资料

第一节健康资料的来源一、主要来源主要来源于被评估者本人，一般来说，获取的资料最多、最可靠。二、次要来源1•被评估者的家庭成员其及他关系密切者；事件目击者；3•其他卫生保健人员；目前或以往的健康记录或病历。获取的资料可以进一肯证实或充实主要来源提供的资料。第二节健康资料的类型一、主观资料是评估者通过与被评估者和亲属等代述获得的有关病人目前和既往健康状况的感受或看法的描述。（健康史的采集）二、客观资料是评估者通过望、触、叩、听、嗅及其他实验室或器械检查所获得的被评估者的健康状况结果。（体查及其他检查结果）。其中物理检查的阳性发现〜〜体征（sign）是形成护理诊断的重要依据。评估所收集的资料的类型有主观的和客观的，有目前的和既往的。必须将不同的类型的资料组合在一起，通过综合分析和判断，才能达到为确定护理诊断，制定和实施护理计划提供完整、准确和客观的健康资料的目的。第二章健康史评估一、健康史健康史是关于评估对象目前及既往的健康状况、影响健康状况的有关因素及对自己健康状况的认识与反应等主观和客观资料。与医疗病史不同的是，护理人员更关注评估对象对其健康状况以及因病而致的生活方式改变所做出的反应。健康史主要包括以下内容。（一）一般资料一般资料（generaldata）包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、籍贯、文化程度、宗教信仰、工作单位、职业、家庭地址、电话号码、人院日期及记录日期等。性别、年龄、职业等可为某些疾病提供有用的信息，文化程度、宗教信仰等有助于了解患者对健康的态度及价值观，同时应注明资料来源（若资料来源并非护理对象本人，应注明其与护理对象的关系）及其可靠程度。（二）主诉主诉（chiefcomplaints）为患者感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征，也是本次就诊的最主要原因及其持续时间。记录主诉要简明扼要，应用一、两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。如“咽痛、高热2天”“活动后心慌、气短2年，下肢水肿2周余”一般不要超过20个字，或不超过3个主要症状。主诉要准确反映患者的主要矛盾，一般不要使用诊断名词，特殊情况如“胃癌术后化疗”亦可作为主诉。体征一般不作为主诉，但能为患者所感知的体征而无明显症状者亦可作为主诉，如发现腹部包块、下肢水肿、超声检查发现胆囊结石等，也可作为主诉。（三）现病史现病史（historyofpresentillness）是围绕主诉详细描述患者自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是健康史的主体部分。为使现病史层次清楚、简明扼要，可按3个层次记录现病史：①病史过程。②有鉴别意义的阴性症状。③患病后一般情况的改变。其主要内容及评价。1•患病时间与起病情况：包括何时、何地、如何起病，起病缓急，病程长短,与本次发病有关的病因和诱因。现病史的时间应与主诉保持一致。主要症状发生和发展：按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、发作频率、持续时间、严重程度、有无缓解或增重的因素，有无伴随症状等。注意记录应精炼，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。伴随症状：与主要症状同时或随后出现的其他症状，应记录其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状之间的关系等。与鉴别诊断有关的“阴性症状”也应记录诊治经过：发病后曾在何时、何地做过何种检查和治疗，诊断及治疗、护理措施及其效果。—般情况：在现病史的最后尚需对患者患病后的精神、体力状态，食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等作简要记录。健康问题对其影响：包括患者对自己目前健康状况的评价及疾病对生理、心理、社会各方面的影响。（四）既往史既往史（pasthistory）包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病），外伤、手术史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等，特别是与现病史有密切关系的疾病。记录顺序一般按年月的先后排列。诊断肯定者可用病名并加引号。诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归。主要内容有：①一般健康状况，有无慢性病如高血压、肝病、糖尿病、溃疡病史等，是患者对自己既往健康状况的评价。②急性、慢性传染病史。③预防接种史，包括预防接种时间及类型。④有无外伤、手术史。⑤有无过敏史，包括食物、药物、环境因素中已知的过敏物质，以及机体特殊反应，脱敏方法。用药史用药史(medicationhistory)是指曾用过哪些药物，有无反应，特殊药物如激素、抗结核药物、抗生素等应记明其用法、剂量和时间，询问当前用药情况，包括药物名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。对于过去用药史，主要询问药物过敏史、药物疗效及副作用。同时可了解患者的自我照顾能力。成长发展史不同的年龄阶段有着不同的成长发展任务，个体的成长发展史(growthanddevelopmenthistory)亦是反映其健康状况的重要指标之一。运用相应的成长发展理论，根据患者所处的不同成长发展阶段，确定其是否存在成长发展障碍。生长发育史(growthhistory)根据患者所处的生长发育阶段，判断其生长发育是否正常。对儿童来说，主要询问家长，了解出生时的情况及生长发育的情况。月经史(menstrualhistory)月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期(lastmenstrualperiod,LMP)，闭经日期，绝经年龄。记录格式如下：行经期(天)初潮年龄末次月经(LMP)或绝经年龄月经周期(天)婚姻史(maritalhistory)婚姻状况、结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系等。生育史(childbearinghistory)妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、少术产、围产期感染及计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。个人史(personalhistory)包括出生地、居住地区和居留时间(尤其是疫源地和地方病流行区)、受教育程度、经济生活和业余爱好等社会经历；工种、劳动环境、对工业毒物的接触清况及时间等职业及工作条件情况；起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好的时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等习惯与嗜好，有无不洁性交，是否患过性病等。家族健康史家族健康史(familyhistory)包括双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与患病情况，特别应询问是否患有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。系统回顾系统回顾(reviewofsystems)是通过回顾患者有无各系统或与各功能性健康型态相关的症状及其特点，全面系统地评估以往已发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。通过系统回顾可避免遗漏重要的信息。系统回顾的组织与安排可根据需要采用不同的系统模式，如身体、心理、社会模式或Gordon的功能性健康型态模式等。身体、心理、社会系统回顾身体方面：身体方面的系统回顾项目及内容一般健康状况：有无疲乏无力、发热、出汗、睡眠障碍及体重改变等。头颅及其器官：视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙眼出血、咽喉痛、声音嘶哑。呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。心血管系统：有无心悸、活动后气短、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血便秘、黄疸。泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。内分泌系统与代谢：有无多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素沉着、闭经。造血系统：有无皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、疲斑、淋巴结肿大肝脾肿大。肌肉与骨关节系统有无疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。神经系统与精神状态：有无头痛、头昏、眩晕、记忆力减退、意识障碍、抽搐瘫痪，有无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常等。心理方面：①感知能力：视、听、触、嗅等感觉功能有无异常，有无错觉、幻觉等。②认知能力：有无定向力、记忆力、注意力、语言能力等障碍。③情绪状态：有无焦虑、抑郁、失望、沮丧、恐惧、愤怒等情绪。④自我概念：对自己充满信心、有价值感，还是觉得自己无能为力、毫无希望或成为别人的累赘等。⑤对疾病和健康的理解与反应。⑥压力反应及应对方式等。社会方面：①价值观与信仰。②受教育情况：包括曾接受过的各种专业教育、培训或函授等以及所取得的成绩或成果。③生活与居住环境：包括卫生状况、居民的素质等，注意有无饮食、饮水、空气污染及各种噪音等威胁健康的因素。④职业及工作环境：所从事过的工种、有无影响正常的生活规律等，工作环境中的卫生状况、有无噪音、工业毒物接触等。⑤家庭：包括家庭人口构成、家庭关系是否融洽、患者在家庭中的地位、病后对家庭的影响、家人对患者的态度等。⑥社交状况。⑦经济负担：家庭的经济状况如何，特别是有无因检查、治疗等经济负担而给患者带来心理压力。功能性健康型态系统回顾Gordon于1982年提出了带有明显护理特征的收集和组织健康资料的分类模式，被称为功能性健康型态(functionalhealthpatterns，FHPs)。该模式涉及人类健康和生命过程的11个方面。健康感知一健康管理型态：自觉一般健康状况如何；为保持或促进健康所做的最重要的事情及其对健康的影响；有无烟、酒、毒品嗜好，每天摄人量，有无药物成瘾或药物依赖、剂量及持续时间；是否经常作乳房自检；平时能否服从医护人员的健康指导。是否知道所患疾病的原因，出现症状时采取的措施及其结果。营养一代谢型态：食欲及日常食物和水分摄人种类、性质、量，有无饮食限制；有无咀嚼或吞咽困难及其程度、原因和进展情况；近期体重变化及其原因；有无皮肤、黏膜的损害；牙齿有无问题等。排泄型态：每天排便与排尿的次数、量、颜色、性状，有无异常改变及其类型、诱发或影响因素，是否应用药物。活动一运动型态：进食、转位、洗漱、如厕、洗澡、穿衣、行走、上下楼梯、购物、备餐等生活自理能力及其功能水平，有无借助轮椅或义肢等辅助用具。日常活动与运动方式、活动量、活动耐力，有无医疗或疾病限制。睡眠一休息型态：日常睡眠情况，睡眠后精力是否充沛，有无睡眠异常及其原因或影响因素，是否借助药物或其他方式辅助人睡。认知一感知型态：有无听觉、视觉、味觉、嗅觉、记忆力、思维能力、语言能力等改变，视、听觉是否借助辅助用具；有无疼痛及其部位、性质、程度、持续时间等；学习方式及学习中有何困难等。自我感知一自我概念型态：如何看待自己，自我感觉如何；有无导致焦虑、抑郁、恐惧等情绪的因素。角色一关系型态：职业、社会交往情况；角色适应及有无角色适应不良;独居或与家人同住；家庭结构与功能，有无处理家庭问题方面的困难，家庭对患者患病或住院持何看法；是否参加社会团体；与朋友关系是否密切，是否经常感到孤独；工作是否顺利；经济收人能否满足个人生活所需。（9）性一生殖型态：性别认同和性别角色、性生活满意程度、有无改变或障碍；女性月经史、生育史等。（10）压力一应对型态：是否经常感到紧张，用什么方法解决（药物、酗酒或其他）；近期生活中有无重大改变或危机，当生活中出现重大问题时如何处理，能否成功，此时对其帮助最大者是谁等。（11）价值一信念型态：能否在生活中得到自己所需要的，有无宗教信仰等。二、身体评估结果•一般状态：评估包括性别、年龄、生命体征、发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、体位、姿势、步态、皮肤和淋巴结等。头、颈部评估包括头颅及其器官、颈部外形与运动、颈部血管、甲状腺及气管的评估结果。3..胸部评估一包括胸廓、肺脏、心脏及血管的检查结果。腹部评估包括腹壁及腹腔内各脏器的检查结果，判断有无腹水及腹部肿块等。肛门、直肠和生殖器评估。脊柱与四肢评估脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、柞状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。神经系统评估各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。三、其他评估结果详细记录所作各项检查，尤其是与本次疾病密切相关的检查。如为外院检查，可予以注明时间及“院外”字样。如系人院前所做的检查，应注明检查地点及日期。另外，根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超声波、内镜、实验室检查等）结果也需记录。如未做门诊检查，可记录为“缺如”第二节健康史评估的方法一、交谈（会谈）交谈（interview）：是采集健康史最重要的手段。它既不是一个简单信息传递的过程，也不是一个询问一连串问题来填写护理病历的过程，而是发生在评估者和被评估者之间的、复杂的目标明确的、正式的和有序的交谈过程。是获取主观资料最重要的途径，成功的交谈是确保健康史完整、准确的关键，是每位护士必须掌握的基本功。（一）交谈的目的1•在开始进行身体评估前，获得被评估者的健康史资料“病”史采集）；从获取的资料中找到确立护理诊断的依据；为进一步的身体评估提供线索。（检查重点）（二）交谈的方式可分为正式交谈和非正式交谈两种方式，各有利弊，要据需要及对象来选用。（三）交谈的完整过程一次专业性交谈的完整过程大致可分为四个阶段：（见P图2-3-1）。9准备阶段（选择谈话内容、对可能出现问题的预测及准备、选择合适的环境、选择交谈的时机）；交谈开始阶段（礼貌称呼对方、自我介绍、简要介绍有关事项、帮助被评估者保持舒适）；交谈展开阶段（1）循序渐进逐步深入；（2）交谈中的提问方式：闭合式及开放式；（3）核实信息：可用澄清、重述、反射、质疑、归纳的方法；（4）引导交谈的方向。4•交谈结束阶段（四）影响会谈的主要因素与会谈的注意事项会谈受很多因素的影响，主要有会谈时双方的融洽程度、文化语言的差异、会谈技巧、会谈环境、被评估者的年龄和健康状况等。要使会谈能够有效进行，以达到预期目的，获得真实可靠的资料，必须注意对这些影响因素的处理。为了使交谈顺利、成功，应注意以下事项：尊重对方，认真倾听；2.适当选用非语言性沟通技巧：适宜的服饰；合适的交谈距离；良好的姿势、仪态及眼神接触；触摸；沉默等。3.避免暗示性提问；4.使用通俗语言；5.注意文化背景；6.健康状况。第三章常见症状评估第一节发热一、定义发热（fever）：体温调节中枢受致热原的作用，或体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围（36〜37°C）,称为发热。二、病因感染性发热各种病原体如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的急性、慢性、局限性或全身性的感染，均可引起发热。2•非感染性发热主要有以下几类：（详见书P20-21）（1）无菌性坏死物质吸收；（2）抗原-抗体反应；（3）内分泌与代谢障碍；（4）皮肤散热减少；（5）体温调节功能失常；（6）自主神经功能紊乱。

三、发生机制注：1致热原性发热（占发热病因的50%〜60%）；2是非致热原性发热。三、临床表现（一）发热的分度（以口温为标准）低热：37.3-〜38°C；2.中等度发热：38.1〜39°C；3.高热：39.1〜41°C；超高热:41°C。（二）发热的临床过程及特点体温上升期（骤升型、缓升型）；2.高热期；3.体温下降期（骤降、渐降）。（三）热型及临床意义1•稽留热;2.弛张热；3.间歇热;4.波状热；5.回归热；6.不规则热。社”壮」，BfnipkA-Rnmtsi.ilst*.四、护理评估要点社”壮」，BfnipkA-Rnmtsi.ilst*.四、护理评估要点发热的程度、热期、热型及起病的缓急;发热对人体功能及健康形态的影响，主要注意有无食欲下降、体重减轻、脱水等营养与代谢形态的改变；有无谵妄、幻觉、昏迷等；诊断治疗及护理经过，包括就诊情况，是否用药，药物的种类、剂量及疗效等；是否采取降温措施，注意观察反应。如应用解热药物及老年体弱者在体温下降期，要注意24小时出入液体量的观察，以免大量出汗虚脱。五、相关护理诊断1•体温过高：与病原感染不关；与体温调节中枢功能障碍有关；与自主神经功能紊乱有关等。体液不足：与发热后出汗过多和（或）入液量不足有关。营养失调：低于机体需要量：与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关。4•口腔粘膜改变：与发热所致口腔粘膜干燥有关。潜在并发症：惊厥、意识障碍。第二节疼痛疼痛时机体受到伤害性刺激产生的一种主观性痛觉反应，是临床常见症状，病人就诊的主要原因护理评估健康史详细询问疼痛发作特征：发生的病因和诱因、发作持续时间、次数、发作程度，疼痛发作性质；是偶发还是持续；有无发作规律。疼痛部位的评估：疼痛按发生部位及传导途径不同，分为：皮肤痛躯体痛内脏痛牵涉痛假性痛：幻痛疼痛病因的评估：头痛：发生于额、顶、颞及枕部的疼痛。常见原因：I.颅脑病变：II.颅外病变：胸痛腹痛疼痛诱因、加重或缓解因素的评估疼痛一般特点的评估：(1)疼痛时间：持续时间半年以内的疼痛称为急性疼痛，半年以上者称为慢性疼痛。疼痛的规律性疼痛性质与程度：疼痛性质可以为刺痛、胀痛、绞痛、酸痛、烧灼痛、刀割样痛、搏动性痛等；疼痛的程度可以为隐痛、钝痛或剧痛。身体状况生命体征：观察病人疼痛发生时有无脉搏、心率、呼吸、血压、体温的改变。必要时对脉搏、心率、血压进行24小时动态观察。全身反应：评估疼痛发作时有无阵发性眩晕，有无脸色、饮食、睡眠等情况的变化。剧痛时面色苍白、强迫体位，呼吸心率增快，血压升高或降低，甚至休克。疼痛伴随症状：头痛伴剧烈呕吐、脑膜刺激征提示颅脑病变；胸痛伴咳嗽、咳痰提示肺部病变；腹痛伴腹泻、里急后重提示结肠病变。不同部位疼痛的临床特点（1）头痛（2）胸痛（3）腹痛心理、社会反应相关诊断检杳（二）护理诊断1•疼痛：头痛与颅内压增高，脑膜受到刺激有关；胸痛与壁层胸膜受到炎症刺激有关；心前区疼痛与心肌缺血缺氧有关；腹痛与腹肌痉挛、壁层腹膜受到炎症刺激有关。焦虑：与剧烈疼痛或疼痛迁延不愈有关。恐惧：与剧烈疼痛或疼痛迁延不愈有关。4•潜在并发症：疼痛性休克。第三节呼吸困难一、定义呼吸困难（dyspnea）：是指病人主观上感觉空气不足，呼吸费力；客观上表现为呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩甚至出现发纟甘，且伴有呼吸的频率、节律和（或）深度的改变。二、病因（一）呼吸系统疾病气道阻塞：慢支炎、支气管哮喘等。2•肺脏病变：肺炎、肺脓疡、肺结核等。胸廓疾病：严重的胸廓畸形、肋骨骨折等。神经肌肉疾病：急性多发性神经根神经炎、重症肌无力等。膈肌运动障碍：膈麻痹、大量腹水等。（二）循环系统疾病左心功能不全或右心功能不全、心脏压塞，原发性肺动脉高压及肺栓塞等。（三）中毒一氧化碳中毒、吗啡或安眠药中毒、代谢性中毒（尿毒症）、感染性中毒等。（四）血液系统疾病严重贫血、咼铁血红蛋白症及硫化血红蛋白症等。（五）神经精神因素颅脑外伤、脑血管病、脑肿瘤、脑炎及脑膜炎及情绪激动、过度悲伤、剧烈运动、癔病等。三、临床表现与发生机制（一）肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难：炎症、异物、肿瘤等病变导致喉、气管阻塞或受压等引起的呼吸困难，常表现为吸气明显延长，吸气显著困难而出现“三凹征”阳性。呼气性呼吸困难：由炎症等原因导致小气道的不完全性阻塞而引起的呼吸困难，常表现为呼气延长、费力伴有哮鸣音。混合性呼吸困难：如重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等，导致肺的呼吸面积减少所致。表现为呼气、吸气均费力，呼吸浅、快，可伴呼吸音减弱或消失及可闻及异常呼吸音。（二）心源性呼吸困难左心功能不全：由于肺瘀血、肺水肿所致。特点是活动时加重、休息时减轻，平卧时加重，坐位减轻。右心功能不全：肝瘀血、腹水、胸水形成，使呼吸运动受限，或酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢而产生呼吸困难。（三）中毒性呼吸困难呼吸增快的呼吸困难：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、感染中毒性代谢产物等刺激呼吸中枢所致。严重时出现酸中毒大呼吸（Kussmaul）呼吸。呼吸减慢的呼吸困难：吗啡、巴比妥类药物中毒时，呼吸中枢受抑制，呼吸浅慢且易出现呼吸节律的改变。（四）神经、精神性呼吸困难神经性呼吸困难：由于重症颅脑损伤、高血压性脑出血、脑炎、脑膜炎等时，由于呼吸中枢受压迫或血流减少所致，特点是除呼吸深、慢外，常伴有节律的改变。精神因素所致的呼吸困难：受精神因素及心理因素的影响而诱发，呼吸频速而浅表，常因通气过度而发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体发麻或手足搐搦现象。（五）血源性呼吸困难重度贫血、高铁血红蛋白症等时，因红细胞携带氧量减少，血氧含量降低，以致呼吸急促、心率增快，如急性失血导致休克时。呼吸困难时因能量消耗增加以及缺氧，患者可因活动耐力下降而使日常生活活动能力（ADL）受到不同程度的影响，严重时不仅影响患者的正常生活，甚至危及生命，并由此使其产生不良的情绪反应，如悲观、紧张等。四、护理评估要点呼吸困难的严重程度及其对日常生活自理能力的影响如病人出现潮式呼吸、间停式呼吸等呼吸节律的改变，多因中枢性呼吸衰竭所致，凡呼吸频率＜5次/分或〉40次/分并伴有意识障碍者，提示病情危重。呼吸困难发生的速度和持续的时间数分钟、数小时内发生的多为支气管哮喘或肺水肿、气胸等引起；数天或数周内发生的多为心衰或胸腔积液有关；持续数月或数年的常与慢性阻塞性肺部疾病、肺动脉高压有关。伴随症状（1）伴胸痛：见于肺炎、自发性气胸、胸腔积液等。（2）伴发热：见于呼吸系统感染性疾病。（3）伴严重紫绀、大汗及其他周围循环衰竭表现，提示病情危重。呼吸困难的心理反应呼吸困难与心理反应相互作用及影响：如心量反应为烦躁不安、极度紧张、急躁发怒、焦虑等时，会加重呼吸困难；而严重呼吸困难时，病人可有不安、紧张、表情痛苦，甚至产生恐惧、惊慌和濒死的感觉。诊断、治疗与护理经过尤其注意是否采取氧疗及疗效。五、相关护理诊断气体交换受损与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织减少，肺弹性减退等有关。活动无耐力（气促）：与呼吸困难的致能量消耗增加和缺氧有关。低效性呼吸型态：与上呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关。语言沟通障碍：与严重喘息有关。第四节咳嗽与咳痰一、定义咳嗽是一种保护性反射动作，呼吸道内的分泌物或进入呼吸道的异物可借咳嗽反射排除体外。咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道或肺部的分泌物排出口腔的动作。咳嗽与咳痰是呼吸系统疾病最常见症状之一。二、病因呼吸系统疾病；2.肺及胸膜的疾病；3.循环系统疾病；4.神经、精神因素。三、发病机制当炎症、感染等病理情况下，粘膜或肺泡充血、水肿，毛细血管通透性增加腺体分泌增加，漏出物、渗出物与粘液、组织坏死物等形成痰液，随咳嗽动作咳出四、临床表现咳嗽与咳痰因病因不同而会出现差异，掌握这些特点，有助于诊断疾病。所以在观察时请注意以下内容：咳嗽的性质；2.咳嗽的时间与节律；3.咳嗽的音色；4.痰的性状和量。（详见书P25—』6五、护理评估要点查询咳嗽、咳痰相关的疾病病史或诱发因素；2.咳嗽的性质、咳嗽的时间与节律、音色及其与体位、睡眠的关系等；3•痰的性状、痰量、颜色、气味，能否有效咳出等；4.咳嗽的严重程度及对功能性健康形态的影响程度；5.诊疗、护理经过。六、相关护理诊断清理呼吸道无效活动无耐力；睡眠形态紊乱潜在并发症自发性气胸。第五节咯血一、定义咯血（hemoptysis）：是指喉以下的呼吸道和肺组织的出血，血液随咳嗽经口腔咯出，包括大量咯血、血痰和痰中带血。易混淆的现象：鼻咽部出血也常从口排出，需要与少量咯血相鉴别。（鼻出血，血多从鼻孔流出，常可在鼻中隔下方〜〜李氏区发现出血灶，鼻腔后部出血，血液自后鼻孔沿软腭与咽后壁流下患者因而有咽部异物感）。二、病因与发生机制（一）呼吸系统疾病1•支气管疾病：常见有支气管扩张症、支气管内膜结核。出血机制为病变损害支气管或病灶处的毛细血管，使其通透性增高或血管破裂所致。2•肺部疾病：见于肺癌、肺结核、肺脓疡、肺炎、肺梗死等。其中以肺癌及肺结核的咯血临床上最常见。多为病变侵蚀血管，使其破溃引起出血。也可因炎症使毛细血管通透性高血液渗出所致。（二）心血管疾病最常见为二尖瓣狭窄，由于肺瘀血所致毛细血管破裂或支气管静脉曲张破裂；急性肺水肿时，可咯粉红色的泡沫样血痰。（三）全身性疾病血液病：如白血病、血小板减少性紫瘢、再生障碍性贫血、血友病、弥漫性血管内凝血。急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病。自身免疫性疾病：见于白塞病、结节性多动脉炎、肺出血■肾炎综合征等。其他：如毛细血管扩张症、子宫内膜异位症、各种原因所致的DIC等。三、临床表现（1）小量咯血（每日咯血量在100ml以内）只表现为痰中带血，一般无明显特殊症状，部分病人表现为焦虑、紧张；（2）中等量咯血（每日咯血量在100〜500ml）咯血前病人可有胸闷、喉痒、咳嗽等先兆症状，咳出的血多为鲜红色，伴有泡沫或痰；（3）大咯血（每日咯血量在500ml以上，或一次咯血量在300ml以上）病人常伴有呛咳、出冷汗、脉速、呼吸急促、表浅、颜面苍白伴紧张不安和恐惧感。大量咯血可产生窒息、肺不张、继发感染和失血性休克等并发症。四、护理评估要点注意査询与咯血有关的疾病史或诱发因素。注意咯血与呕血的区别一般不难区别，当大量呕血时血呈鲜红色，或大咯血时咽下又呕出时需作鉴别（见书P3表3-4-1）。3•判断咯血的量及伴随症状体征（1）青年人伴有午后潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，多为肺结核；（2）中年以上，反复少量咯血、呛咳，抗生素治疗无效，闻及局限性哮鸣音，要考虑肺癌的可能性；（3）咯血伴大量脓臭痰，多考虑支扩或肺脓疡，但前者一般情况好，既往有类似病史，肺部有局限性、持续性、固定的湿性啰音。咯血伴有心脏杂音(心尖区的舒张期隆隆样杂音)，多为二尖瓣狭窄所致的咯血。如痰呈粉红色泡沫状，则考虑有急性肺水肿发生。咯血的心理反应无论咯血量的多少，均可产生不同程度的恐惧和焦虑。少量持续咯血可伴有精神不安、失眠等；较大量的咯血可产生交感神经兴奋的表现：心率增快、呼吸增快、血压升高、皮肤潮红、苍白、出汗等。并发症的评估窒息：大咯血过程中突然减少或中止，继而出现气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、青紫或意识障碍。是咯血主要的致死原因。肺不张：咯血后如出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀、呼吸音减弱或消失，可能为血块堵塞支气管引起全肺或一侧肺、肺叶或肺段不张。继发感染：表现为咯血后发热不退、咳嗽加重、伴局部的干、湿性啰音。失血性休克：大咯血后出现脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿等。五、相关护理诊断有窒息的危险：与大量咯血有关；与意识障碍有关；与无力咳嗽所致血液潴留于大气道内有关。有感染的危险：与血液潴留于支气管内有关。恐惧/焦虑：与咯血不止有关；对检查结果感到不安有关。体液不足：与大量咯血所致循环血量不足有关。潜在并发症：休克。第六节心悸一、定义心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心脏搏动可增强心率可快、可慢心律可规则或不规则二、病因与发病机制一般认为与心动过速、期前收缩等所致心率与心排血量改变有关。2•受心律失常出现及存在时间长短、精神因素及注意力的影响。(焦虑、紧张、情绪激动等有关)三、临床表现1.心搏增强：生理性：特点-一持续时间短，可伴有胸闷不适感，一般不影响正常活动.病理性：各种器质性心脏病及其他引起心排血量增加的疾病。特点：持续时间长，反复发作，常伴有胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥等心脏病表现。心律失常：其严重程度与心脏病变程度常不一致。心律失常病人常感心悸或心跳停顿感，多伴有乏力、头晕、胸闷、气急，严重病人可有呼吸困难、低血压、晕厥，甚至可诱发心绞痛、心力衰竭、休克、昏迷、抽搐、猝死。3•心脏神经官能症（与自主神经紊乱有关，心脏病无器质性病变。）以青年女性多见，除心悸外常有心率加快、胸闷、心前区刺痛或隐痛，叹息样呼吸等症状，尚有头昏、头痛、失眠、耳鸣等神经衰弱的表现。心悸发作多与精神因素有关，心脏本身并无器质性病变。四、相关护理诊断1•活动无耐力：与心悸发作所致疲乏无力有关。2•恐惧：与心悸的初期以及患者感受的敏感性有关。3•潜在并发症：心力衰竭第七节发绀一、定义发绀（cyanosis）亦称紫绀：是由于血液中还原血红蛋白增多，或血液中有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤和粘膜弥漫性青紫的现象。在毛细血管丰富的末梢部位，如舌、口唇、鼻尖和指（趾）甲床比较明显。二、病因与发病机制（一）血液中还原血红蛋白增多当血液中还原血红蛋白量＞50g/L时，即可出现紫绀。严重贫血的病人，由于达不到这个量，所以缺氧很重，也不会出现发绀。发绀按病因不同可分为以下三类：中心性发绀：由于心肺疾病，致动脉血氧饱和度降低而引起的发绀。肺性（由于通气、换气、弥散功能障碍所致）、心性（右向左分流，使静脉血混入动脉血中所致）。周围性发绀：由于体循环瘀血，周围组织氧耗过多，或由于动脉缺血（休克），周围组织灌注不足，缺氧，从而引起的发绀。混合性发绀：为中心性与周围性发绀两者并存，常见于全心衰的病人。（二）血液中存在异常血红蛋白衍化物由于血红蛋白结构异常，使部分血红蛋白丧失携带氧的功能而出现的发绀。1.药物或化学物质中毒服用某些化学制剂或药物，如亚硝酸盐、磺胺类药物或含有亚硝酸盐的变质的蔬菜等，由于血红蛋白分子中的二价铁被三价铁所取代，导致高铁血红蛋白血症而出现紫绀。硫化血红蛋白血症在上述原因的基础上，如果合并便秘，或服用硫化物，则可生成硫化血红蛋白血症（25g/L）而出现紫绀（持续时间长）。三、临床表现1•中心性紫绀其特点为：全身性的，皮肤温暖，以口腔粘膜、舌为突出。周围性紫绀其特点为：肢端、耳垂、鼻尖等处明显，皮肤冷，加温或按摩后可减轻或消失。异常血红蛋白血症虽然有发绀，但不一定伴有呼吸困难。四、护理评估要点了解相关病史查询与发绀有关的疾病史或药物、化学物品、变质蔬菜摄入史等。发绀的特点及严重程度发绀的程度与皮肤厚度及肤色有关，观察时应予注意；是否合并呼吸困难，对疾病的鉴别有意义。区别中心性紫绀和周围性紫绀，观察紫绀的部位、皮温及按摩加温后是否消失等。伴随症状（1）伴意识障碍：多见于中毒、休克、急性肺部感染或急性心力衰竭；（2）伴呼吸困难、咳嗽、咯血及水肿：多见于慢性心肺功能不全；（3）伴头晕、头痛：多为缺氧所致，吸氧后可改善；（4）伴蹲踞：常为法乐氏四联征的典型表现；（5）伴杵状指：主要见于先天性心脏病和某些慢性肺部疾病。诊断、治疗和护理经过有无采取氧疗、药物治疗及其治疗效果。五、相关护理诊断活动无耐力与心肺功能不全，氧的供需失衡有关。低效性呼吸型态与呼吸系统疾病所致的肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关。气体交换受损与心肺功能不全所致肺瘀血等有关。4•焦虑/恐惧与缺氧所致呼吸费力有关。第八节水肿一、定义人体组织间隙有过多的液体潴留而使组织出现肿胀的现象称为水肿。液体在组织间隙呈弥漫性分布时为全身水肿；液体积聚在局部组织间隙时称局限性水肿。发生于体腔内称积液。水肿发生初期，体重增加，而指压凹陷不明显，称为隐性水肿；若体重增加超过10%,出现指压凹陷者称显性水肿。通常意义下的水肿不包括脑水肿、肺水肿等内脏器官的局部水肿。扌旨压前〔forepressing)指压后扌旨压前〔forepressing)指压后(afte-rpressing)二、病因、发生机制与临床表现正常人组织间液量在以肾脏为主的调节作用下，通过机体内外和血管内外的液体交换达到平衡稳定状态。维持体液平衡的因素主要有以下几个：毛细血管内静水压、血浆胶体渗透压、组织压和组织液的胶体渗透压。由此可见，这些因素的变化，以及肾脏调节功能的衰退，使组织液的生成大于回吸收时，则就会产生水肿。全身性水肿心源性水肿肾源性水肿肝性营养不良性水肿其他原因引起的全身性水肿粘液性水肿(非凹陷性)：见于甲低。由于组织液中含有大量亲水性粘多糖所致。经前紧张综合征水肿：可能与雌激素/孕激素比值失调有关。特点伴乳房胀痛，行经后水肿消退。药物性水肿：与药物导致水钠潴留有关。常见的药物有肾上腺皮质激素、性激素、生胃酮、炎痛喜康、甘草制剂等。特发性水肿：多发生在女青年，原因不明。可能与内分泌功能失调有关。除此之外还有其他一些水肿：如妊娠水肿、硬皮病、血管神经性水肿等。心源性肾源性肝源性心源性肾源性肝源性（1）有心脏病史，心衰（1）有尿改变；（1）有肝硬化的体征；体征；（2）病人发现从颜面（2）腹水为主，腹膨隆（2）有心源性水肿的开始，眼睑部为重，早明显。临床特点：低垂部位开上重。始，早轻晚重。6.临床常见三种水肿的临床特点及鉴别要点（二）局限性水肿1•局部炎症性水肿：患区可同时存在潮红、灼热、疼痛，如痈、疖、丹毒、蜂窝组织炎等。局部静脉回流受阻：常见于上腔静脉阻塞综合征、肢体静脉血栓形成、血栓性静脉炎等。淋巴回流受阻：见于淋巴管炎、丝虫病等。变态反应：血管神经性水肿。物理损伤：烧伤、冻疮等。三、护理评估要点1•查询健康史中有无相关疾病病史及用药史。注意评估水肿的特点、程度、饮食、水钠摄入的情况、体重、尿量的变化水肿对于人体功能性健康形态的影响主要注意有无心悸、气短等活动能力下降；有无皮肤破溃和继发感染等。诊断、治疗与护理经过重点注意是否使用过利尿剂，利尿剂的种类、剂量、疗效和药物不良反应。四、相关护理诊断体液过多与右心功能不全有关，与肾脏疾病所致水钠潴留有关。有皮肤完整性受损的危险与持续水肿所致组织、细胞营养不良有关。活动无耐力与胸、腹腔大量积液所致呼吸困难有关。

4•潜在并发症急性肺水肿。第九节黄疸一、定义黄疸（jaundice）：是指由于血中总胆红素浓度过高，超过34.2umol/L，致巩膜、粘膜、皮肤及体液黄染的现象。正常血清胆红素最高为17.1umol/L当血中总胆红素浓度升高，临床上尚未出现黄疸者，称隐性黄疸。二、病因及发病机制胆红素正常代谢示意图胆红素正常代谢示意图胆红素正常代谢溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸三、临床表现溶血性黄疸黄疸一般较轻，皮肤呈浅柠檬色。急性溶血多见于输血反应，可伴有寒战、高热、头痛、腰背四肢和不同程度的贫血，可出现血红蛋白尿，重者可发生急性肾功能衰竭。慢性溶血多因遗传性疾病所致，除贫血外可伴有脾大，长期高胆红素血症可并发胆结石和肝功能损害。肝细胞性黄疸皮肤、粘膜浅黄至深黄不等，可伴有乏力、恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、肝区胀痛及其他原发病的表现。胆汁淤积性黄疸黄疸程度较重，皮肤呈暗黄色，完全梗阻者可呈黄绿色，甚至呈绿褐色，并伴有皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深、粪便颜色呈陶土色。由于胆汁不能进入肠道，影响脂溶性维生素K的吸收，使部分凝血因子合成障碍而发生出血倾向。四、护理评估要点1确定有无黄疸，査询相关病因注意与假性黄黄疸的鉴别，因进食过多的胡萝卜、南瓜、橘子等瓜果和服用利福平、阿的平、咲喃类等药物会导致假性黄疸，但一般巩膜黄染不均匀，靠近角膜缘处明显。2•注意黄疸出现的急缓，粪、尿颜色、皮肤颜色深浅及是否伴有瘙痒不同黄疸各有其特点，如前所述。3•伴随症状伴发热、乏力、食欲下降、恶心、呕吐：肝炎可能性大；伴寒战、发热、头痛、腰痛者：急性溶血的可能性大；伴右上腹剧烈疼痛者：胆道、胆囊结石及胆道蛔虫的可能性大；伴肝大、硬、表面凹凸不平者多见于肝癌；伴上消化道大出血、腹水者可见于重症肝炎、肝硬化失代偿期。黄疸的身体反应有无消化道症状；有无出血倾向；有无皮肤瘙痒等影响睡眠。黄疸的心理反应严重者可引起焦虑、自卑、恐惧等情绪反应。五、相关护理诊断舒适的改变：皮肤瘙痒：与胆汁淤积性黄疸有关。有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤积性黄疸所致皮肤瘙痒有关。3•自我形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关。4•焦虑：与皮肤严重黄染有关：与创伤性病因学检查有关。第^一节恶心与呕吐一、恶心与呕吐恶心(nausea)是一种紧迫欲吐的胃内不适感，常为呕吐前兆表现。呕吐(vomiting)是由于胃的反射性强力收缩，迫使胃内容物或部分小肠内容物经口排出体外。护理评估（一）健康史详细询问恶心、呕吐发生特征：发生的诱因、发作时间、次数，发作程度、发作性质。呕吐病因的评估：（1）反射性呕吐（2）中枢性呕吐（3）前庭功能障碍性呕吐和精神性呕吐3•呕吐临床特点：①中枢性呕吐；②反射性呕吐；③神经精神性呕吐。评估呕吐严重程度5•评估呕吐物的性状：呕吐物带有大蒜味见于有机磷中毒者；呕吐物为隔夜宿食者见于幽门梗阻；呕吐物多，且有粪臭者，见于低位肠梗阻；育龄妇女停经，且清晨呕吐者，提示妊娠反应。上消化道出血时呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色。（二）身体状况生命体征全身反应评估呕吐伴随症状伴有腹痛与腹泻、发热寒战、黄疸见、剧烈头痛及意识障碍、眩晕、眼球震颤等。（三）心理、社会反应（四）相关诊断检查。护理诊断1•舒适的改变：与恶心、呕吐有关。体液不足或有体液不足的危险：与呕吐引起体液丢失过多和（或）摄入不足有关。3•营养失调：低于机体需要量：与长期呕吐和食物摄入量不足有关。潜在并发症：窒息。第十二节呕血与黑便一、定义呕血与黑便（hematemesismelena）：都是上消化道出血的症状。上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、以及胰管和胆道出血。血液经胃从口腔呕出叫呕血。上消化道出血部分经肠道排出体外，形成粘稀发亮的柏油样便，称黑便。呕血一般均伴有黑便，但有黑便不一定伴呕血。二、病因与发生机制（一）消化系统疾病食管疾病：如食管炎、癌、异物及外伤等。2•胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃炎、胃癌、应激性溃疡等。肝、胆、胰腺疾病：肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血、胰腺癌、出血性胆道炎、胆结石等。（二）血液及造血系统疾病：如白血病、血小板减少性紫瘢、再生障碍性贫血、血友病、弥漫性血管内凝血等。（三）全身性疾病：如流行性出血热、钩端螺旋体病、尿毒症及系统性红斑狼疮等。上述病因中，以消化性溃疡引起的出血最为常见，其次是胃底或食管静脉曲张破裂、第三位是急性胃粘膜病变。三、临床表现呕血与黑便的表现呕血前多有上腹部不适及恶心，随后呕出血性胃内容物。出血量大或在胃内停留的时间短则为鲜血、暗红或凝血块，如出血量小或在胃内停留的时间长，则为咖啡渣样或棕褐色。黑便的颜色取决于出血的速度与肠蠕动的快慢。失血的表现（1）急性失血的表现：上消化道出血小于1000ml，主要表现为头晕、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快。（2）急性周围循环衰竭表现：上消化道出血大于1000ml,可有脉搏细速、血压下降、呼吸急促及休克等急性周围循环衰竭表现。血液学改变早期不明显，随组织液的渗出及输液等血液被稀释后，血红蛋白和红细胞可降低，出现贫血表现，血止后逐步恢复正常。发热出血后24小时内多可有发热，但一般不超过38.5°C,可持续3〜5天。四、护理评估要点是否为上消化道出血注意同上呼吸道及咯血鉴别；此外，进食大量动物血、肝，服用铋剂、铁剂、炭粉或中药时可使粪便呈黑色，但一般黑而无光泽，隐血多为阴性。了解相关病史查询有无与呕血和黑便相关的疾病史及其诱发因素。主要根据现病史、既往史、伴随症状和体征。明确出血病因，对出血抢救的护理配合具有重要意义。（1）病因：消化性溃疡、肝硬化等；（2）诱因：服用肾上腺糖皮质激素、吲哚美辛、水杨酸类等药物史；酗酒史；进食粗硬食物；精神刺激；剧烈呕吐等。出血量观察和记录呕血持续时间、次数、量、性状。失血量的估计与呕血与黑便量来参考，临床上＞500ml的失血还需根据临床表现来判断出血量（详见P4表3-10-1）。一般大便隐血阳性（+）：出血量〉5ml；黑便：出血量达50〜70ml；呕血：出血量达250〜300ml以上。出血部位一般幽门以上部位出血兼有呕血与黑便；幽门以下部位多只有黑便，但如出血量很大时，则血液可反流入胃，引起呕血。4•出血是否停止注意排便次数、颜色的变化。次数多，大便稀、暗红均代表仍在继续出血。出血是否停止，不能只根据排便情况来判断，必须结合临床表现，如血压、脉搏、意识、肠鸣音、血红蛋白、红细胞计数等来综合判断。5.呕血与黑便的心理反应注意患者有无紧张、不安、焦虑、恐惧等情绪改变。五、相关护理诊断组织灌注量改变：与上消化道出血所致血容量减少有关。活动无耐力：与上消化道出血所致贫血有关。恐惧：与急性上消化道大量出血有关。潜在并发症：休克、急性肾功衰竭。第十四节腹泻与便秘一、腹泻腹泻（diarrhea）指大便水分及排便次数较平时增加，且粪质稀薄，不成形，并含有末消化的食物、黏液、脓血等异常成分。护理评估（一）健康史详细询问腹泻发生的特征：发生的诱因、次数，腹泻程度、粪便性质；有无发作规律。（1）急性腹泻；（2）慢性腹泻；。腹泻病因的评估：临床几种类型：（1）渗出性腹泻；（2）高渗性（渗透性）腹泻；（3）分泌性腹泻；（4）吸收不良性腹泻；（5）肠蠕动增强性腹泻等。评估粪便的量及性状：

评估粪便的颜色：米泔水样便、果酱样便、黏液血便、脓血便。（二）身体状况生命体征：全身反应：评估呕吐伴随症状：腹泻伴发热、里急后重、腹痛、腹部包块、显著消瘦（三）心理、社会反应（四）相关诊断检查护理诊断1•营养失调：低于机体需要量，与长期慢性腹泻营养吸收障癌碍有关。体液不足或有体液不足的危险：与腹泻丢失体液过多有关。有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增多及排泄物刺激有关。4•焦虑：与慢性腹泻迁延不愈或便血有关。二、便秘便秘（constipation）指排便次数减少，每2〜3天或更长时间排便一次，无规律性，粪质少且干硬，常伴有排便困难感。护理评估（一）健康史详细询问便秘发生的特征：发生的诱因、便秘程度、粪便性质；有无便秘与腹泻交替发作的规律。既往排便习惯：排便间隔时间、排便规律、粪便性状，有无排便困难等。便秘病因的评估临床将便秘分为以下几种类型：（1）结肠性便秘：①驰缓性便秘、②痉挛性便秘、③梗阻性便秘（2）直肠性便秘：①排便反射减弱、②直肠或肛门病变等。便秘的临床特点：①病人主要表现；②病人全身反应；③腹部表现；④肛门情况等。4•评估粪便性状：粪便干硬程度、表面是否带血等。）身体状况）身体状况便秘身体反应便秘全身反应3•伴随症状：便秘伴腹痛或与腹泻交替出现；伴消瘦、贫血、粪便变形、粪便表面带血等；伴急性腹痛、腹胀、呕吐或腹部肿块等。（三）心理、社会反应（四）相关诊断检查护理诊断1•便秘：结肠性便秘，与食物中缺乏纤维素和水分有关；与排便反射和排便动力减弱有关。营养失调：低于机体需要量，与便秘引起食欲不振有关。3•疼痛：与机械性肠梗阻有关；与排便困难所致的平滑肌痉挛有关。组织完整性受损/有组织完整性受损的危险性：与粪便过于干硬有关。知识缺乏：缺乏保持定时排便及预防便秘的有关知识。第十五节排尿异常一、少尿、无尿与多尿正常成人24h尿量约为1000〜2000ml。如24h尿量少于400ml,或每小时尿量少于17m1称为少尿（oliguria）；如24h尿量少于100ml,12h完全无尿称为无尿；如24h尿量超过2500ml称为多尿（pglyuria）。【病因与发生机制】1•少尿无尿基本病因有如下三类⑴肾前性1）有效血容铰减少：多种原因引起的休克、重度失水、大出血、肾病综合征和肝肾综合征，2）心脏排血功能下降：各种原因所致的心功能不全，严重的心律失常，心肺复苏后体循环功能不稳定。血压下降所致肾血流减少。3）肾血管病变：肾血管狭窄或炎症，肾病综合征，狼疮性肾炎，长期卧床不起所致的肾动脉栓塞或血栓形成；高血压危象（2）肾性1）肾小球病变：重症急性肾炎，急进性肾炎和慢性肾炎因严重感染，血压持续增高或肾毒性药物作用引起肾功能急剧恶化。2）肾小管病变：急性间质性肾炎包括药物性和感染性间质性肾炎；生物毒或重金属及化学毒所致的急性肾小管坏死；严重的肾盂肾炎并发肾乳头坏死。⑶肾后性1）各种原因引起的机械性尿路梗阻：如结石、血凝块、坏死组织阻塞输尿管、膀胱进出口或后尿道。2）尿路的外压：如肿瘤、腹膜后淋巴瘤、特发性腹膜后纤维化、前列腺肥大。3）其他：输尿管手术后，结核或溃疡愈合后瘢痕挛缩，肾严重下垂或游走肾所致的肾扭转，神经源性膀胱等。2.多尿（1）暂时性多尿：短时内摄人过多水，饮料和含水分过多的食物；使用利尿剂后，可出现短时间多尿。（2）持续性多尿1）内分泌代谢障碍；2）肾脏疾病：①肾性尿崩症，。肾远曲小管和集合管存在先天或获得性缺陷，对抗利尿激素反应性降低，水分重吸收减少而出现多尿。②肾小管浓缩功能不全，见于慢性肾炎，慢性肾盂肾炎，肾小球硬化，肾小管酸中毒，药物、化学物品或重金属对肾小管的损害。也可见于急性肾衰多尿期等。3）精神因素：精神性多饮患者常自觉烦渴而大量饮水引起多尿。【问诊要点】少尿①开始出现少尿的时间；②少尿程度即具体尿量，应以24h尿量为准。有无引起少尿的病因如休克，大出血，脱水或心功能不全等；④过去和现在是否有泌尿系统疾病如慢性。2•多尿①开始出现多尿的时间；②24h总尿量；③有无烦渴多饮和全天水摄人量；是否服用利尿剂；⑤同时伴有何种症状；⑥有无慢性病史，用药史及疗效情况等。二、血尿定义：镜下血尿通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上。肉眼血是指尿呈洗肉尿水色或血色，肉眼即可见的血尿。【病因】泌尿系统疾病全身性疾病感染性疾病血液病免疫和自身免疫性疾病心血管疾病尿路邻近器官疾病化学物品或药品对尿路的损害功能性血尿【临床表现】尿颜色的改变血尿的主要表现是尿颜色的改变，除镜下血尿其颜色正常外，肉眼血尿根据出血量多少而尿呈不同颜色。尿呈淡红色像洗肉水样分段尿异常将全程尿分段观察颜色如尿三杯试验，用三个清洁玻璃杯分别留起始段，中段和终末段尿观察，如起始段血尿提示病变在尿道；终末段血尿提示出血部位在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺；三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来自肾脏或输尿管。镜下血尿尿颜色正常，但显微镜检查可确定血尿，并可判断是肾性或肾后性血尿。第十七节意识障碍一、定义意识障碍(disturbanceofconsciousness)：是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。多由大脑及脑干损伤所致，重者表现为昏迷。二、病因感染性因素颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等。全身严重感染：伤寒、败血症、中毒性肺炎、中毒型细菌性痢疾等。2•非感染因素（1）颅脑疾病：1脑血管病如脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、高血压脑病等；2脑肿瘤；3脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅骨骨折等；4癫痫。（2）内分泌与代谢障碍：甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症。（3）心血管疾病：完全性房室传导阻滞、病态窦房结综合征所致的阿-斯（Adams-Stokes）氏综合征、严重休克等。（4）水电解质平衡紊乱：如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。（5）外源性中毒：包括安眠药、有机磷农药、酒精、一氧化碳中毒、氰化物等中毒。（6）物理损伤：如电击、中暑、淹溺等。三、发生机制意识是人体对自身或外界环境进行认识及作出适宜反应的基础。人的意识决定于两种功能：醒觉功能和认识功能（意识内容）。前者是由脑干的网状结构功能决定的，后者靠双侧大脑半球的正常功能来维持。任何原因所致的大脑皮层弥漫性损害和/或网状结构上行系统被阻断，均可产生意识障碍。四、临床表现嗜睡为程度最轻的意识障碍。病人处于睡眠状态，但可以被轻度刺激和声音刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但停止刺激后又入睡意识模糊意识障碍程度较嗜睡重，表现为对时间、地点、人物等定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。昏睡病人处于沉睡状态，强烈刺激可被唤醒，但醒后不能正确回答问题。昏迷按程度不同，分为以下三种：（1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激有反应。吞咽反射、角膜反射和瞳孔对光反射等浅反射多存在。血压、脉搏、呼吸无明显异常，可出现尿、便失禁。（2）中度昏迷：对各种刺激无反应，对剧烈疼痛可有反应但明显迟钝，浅反射可存在，但明显迟钝。（3）深昏迷：意识完全丧失，肢体呈弛缓状态，对外界任何刺激无反应，深、浅反射均消失，血压、脉搏、呼吸常有改变。谵妄：以中枢神经系统兴奋性增高为主的急性脑功能失调，表现为意识模糊、幻觉、错觉、定向力丧失、躁动不安、胡言乱语等。常见于急性感染高热期、肝性脑病、中枢神经系统疾病、某些药物中毒等。五、护理评估要点了解相关病史注意意识障碍的相关病因及诱因。意识障碍程度及进展通过与病人交谈，了解其思维、反应、情感活动、定向力等，必要时做痛觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等，判断意识障碍程度。也可按格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分表（GCS）对意识障碍的程度进行观察与测定。（详见P48表3-12-1）意识障碍的身体反应定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察瞳孔变化。评估营养状态，有无尿、便失禁，有无口腔炎、角膜炎、角膜溃疡、结膜炎，有无压疮形成，有无肢体肌肉挛缩、关节僵硬、肢体畸形及活动受限。六、相关护理诊断急性意识障碍：与脑出血有关；与肝性脑病有关等。清理呼吸道无效：与意识障碍有关。有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽反射减弱或消失有关。有外伤的危险：与意识障碍所致的躁动不安有关。营养失调：低于机体需要量：与意识障碍不能正常进食有关。有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍所致自主运动丧失有关；与意识障碍所致尿、便失禁有关。有感染的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。躯体移动障碍：与意识障碍自主运动丧失有关。有废用综合征的危险：与意识障碍自主运动丧失有关。口腔粘膜改变：与意识障碍所致吞咽反射减弱或消失，口鼻腔分泌物积聚有关。完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控有关。12.排便失禁：与意识障碍所致排便失控有关。注：其他节列为自学内容。第四章身体评估第一节身体评估的基本方法身体评估是健康评估的主要内容，是主要的客观健康资料。内容主要包括：一般评估、头颈部评估、胸部评估、腹部评估、脊柱四肢评估、神经系统评估、肛门和外生殖器评估七大部分。身体评估的方法、内容及临床意义是每个护士必须掌握的基本功。身体评估（体格检査）：是评估者用自己的感官或借助听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等简单工具对被评估者进行细致的观察和系统的检查，以了解其身体状况的一组最基本的检查法，在健康史采集后进行。（一）身体评估的目的为护理诊断寻找客观依据。它既能验证主观资料，同时能发现被评估者的一些客观体征，还可通过身体评估的方法，观察治疗及护理的反应。（二）基本检査方法基本检查方法主要有：视、触、叩、听、嗅五诊。要使身体评估的结果准确可靠，必须在具有医学基础知识和护理专业知识的基础上反复练习和实践才能达到。视诊视诊（inspection）是评估者用视觉观察被评者全身及局部状态的评估方法。全身一般状态如年龄、性别、发育、面容、步态等；局部状态如皮肤、粘膜、关节外形等。视诊可用眼直接视诊，也可借助于仪器，如眼底镜、耳镜等。特点：方法简单，适用范围广，但必须有丰富的医学知识和临床经验，否则就会视而不见。2•触诊触诊（palpation）是评估者通过手的感觉来感知被评估者身体某部有无异常的评估方法。通过触诊可以明确视诊不能明确的异常征象，如皮肤温度、湿度、震颤、波动感及包块的部位、大小、轮廓、压痛、移动度、硬度等。触诊时用手的指腹和掌指关节的掌面较敏感，对温度的感觉一般用手背较敏感。特点：适用范围较广，可遍及全身各部位，触诊在腹部评估中最为重要。浅部触诊法将手轻轻放在被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔进行触摸。浅部触诊可触及身体的深度为1〜2cm，主要用于评估浅表器官或包块等状态，如皮温、脉搏、肌紧张度等。深部触诊法用单手或双手重叠，由浅入深逐步施加压力，以达深部。深部触诊可触及身体的深度为4〜5cm，主要用于察觉腹腔脏器或病变的情况。根据检查的目的和手法的不同，还可分为：（1）深部滑行触诊法如腹腔脏器和腹腔内的包块的触诊；（2）双手触诊法如肝、脾、肾等触诊；（3）深压触诊法如阑尾点的压痛、输尿管点压痛等；（4）冲击触诊法如腹水较多时的肝、脾、肿块的触诊（四指并拢、指端与腹壁呈70。〜90°角）。触诊的注意事项：（1）向被评估者说明检查的目的，消除紧张情绪；（2）让被评估者取舒适体位，一般取平卧位双腿稍屈，使腹肌放松，也可选侧卧位（触脾脏等），评估者应站在被评估者的右侧。（3）触诊时手要温暖、轻柔，一般从健侧开始，动作由浅入深，并向评估者耐心指导，作好配合动作。（4）进行下腹部的触诊时，最好排空膀胱、必要时排掉粪便。3.叩诊叩诊（percussion）是指评估者通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据所感到的震动和所听到的音响特点来评判被检查部位脏器的状态的评估方法。如确定肺下界、心界及腹水有无等。（1）叩诊方法1）间接叩诊法临床使用较为广泛2）直接叩诊法用右手中间三指掌面直接拍击被检查部位，借拍击的反响和指下的振动感来判断病变的情况。主要用于胸部和腹部面积较广泛的病变，如大量胸腔积液和腹水时。另外如肾区叩痛、肝区叩痛的检查也属直接叩诊。（2）叩诊音由于叩诊部位的组织或器官的密度、弹性、含气量及与体表的距离不同，叩击时产生的音响强度（振幅）、音调（频率）及持续时间不同。据此，临床上将叩诊音分为清音、浊音、实音、鼓音和过清音五种。（3）叩诊的注意事项：1）尽量保持周围环境安静，以免噪音对叩诊音的干扰。2）根据叩诊部位的不同，选择适当的叩诊方法和体位。3）充分暴露被检查部位，并注意对称部位的比较。4）除注意叩诊音外还应注意板指震动感的差异。听诊听诊（auscultation）是评估者用耳直接或借助听诊器听取身体各部发出的声音进行评估的方法。（有广义与狭义之分，此处是狭义的听诊。）主要用于呼吸音、心音、肠鸣音等的听取。听诊器的胸件有膜型和钟型两种,钟型适于听取低调的声音。特点是使用范围很广，尤其在心肺评估中。（1）听诊方法1）直接听诊法用耳朵直接附于被评估者体表进行听诊的方法。用于紧急情况下。2）间接听诊法借助听诊器进行听诊的方法。（2）听诊的注意事项：1）环境要安静、温暖、避风。2）根据病情采取适当的体位。3）听诊前要检查耳件方向是否正确，管腔是否通畅。4）听诊时，体件要紧贴皮肤，避免摩擦产生附加音。5）听诊时注意力要集中，听心脏时要屏除呼吸音的干扰，听肺部时要屏除心音的干扰。嗅诊嗅诊（olfactoryexamination/smelling）是用嗅觉来辨别发自被评估者的各种气味及其健康状况关系的一种评估方法。嗅诊时评估者用手将发自被评估者的气味轻轻扇向自己的鼻部，仔细辨别气味的特点和性质。为临床护理提供有价值的线索。身体评估的注意：争取被评估者最好的合作；安排好适合检查的环境；手法细致、准确、重点突出、操作规范；顺序进行避免重复和遗漏；手脑并用；随时复查以发现新体征，以便不断修改评估结果、调整和完善护理诊断和护理措施。第二节一般状态评估一般评估是对被评估者全身状态的概括性观察。是护士进行身体评估时较重要的部分。一般以视诊为主，配合应用触诊。一般评估的内容包括：一般状况（性别、年龄、体温、脉搏、呼吸、血压、发育与体型、营养、意识状态、语调与语态、面容与表情、体位、姿势、步态）、皮肤及淋巴结的评估。一、一般状态评估（一）性别（二）年龄（三）生命征（体温、脉搏、呼吸、血压）（四）发育与体型发育一般通过年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的关系综合判断。正常发育的人，头长为身高的1/7〜1/8；胸围约等于身高的一半，两上肢平展的长度等于身高，坐高约等于下肢的长度。体型根据个体身高、体质之间的比例不同，临床将人体分为正力型、无力型、超力型三类。发育不正常一般与营养及内分泌功能障碍有关，如维生素D缺乏所致的佝偻病，幼年甲状腺功能减退的呆小症，垂体功能障碍性侏儒症、巨人症、肢端肥大症等。（五）营养状态营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断，大致可分为良好、中等与不良三种。评估方法（1）脂肪充实程度：捏起上臂背侧下1/3约3cm距离的皮下脂肪，标准为男性：12.5mm，女性：16.5mm。（2）体重测量理想体重（kg）：[男身高（cm）〜100]X0.9[女身高（cm）〜100]X0.85体重指数（BMI）体重（kg）/身高（m2），正常范围为18.5〜24.9,BMIV18.5为体重过轻，BMI>25为超重。常见异常营养状态（1）营养不良：体重低于正常10%时称为消瘦，极度消瘦者称为恶病质。（2）营养过度：体重高于正常20%以上者称为肥胖。可分为外源性：均称性肥胖，入〉出所致；内源性：向心性肥胖，多由内分泌病所致。（六）意识状态意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的反应（知觉）状态。正常人意识清晰、反应敏锐准确、思维合理，语言清晰、表达能力正常；凡影响大脑功能活动的疾病会引起不同程度的意识改变，称为意识障碍。评估方法多以总论了解被评估者的思维、反应、情感活动和定向力，必要时做痛觉试验、瞳孔对光反射及角膜反射等，以判断意识障碍的程度。（七）语调与语态语调指言语过程中的音调。音调发生改变见于神经和发音器的病变，如喉返神经麻痹、喉炎等出现声音嘶哑、音调降低。语态指言语过程中的节奏。语态异常常表现为言语不畅、快慢不均、音节不清，见于帕金森病、手足徐动症及脑血管意外等。（八）面容与表情健康人表情自然。患病后可使人的面容与表情发生变化呈现不同的病容。常见的典型病容有：急性病容、慢性病容、贫血病容、二尖瓣面容、甲亢面容、满月面容、粘液性水肿面容、脱水面容等。（九）体位体位指被评估者身体所处的状态。在不同疾病状态下，促使病人主动或被动地采取相应体位。对诊断某些疾病具有一定的意义。常见的体位有：1•自动体位2•被动体位强迫体位（十）步态步态即行走时所表现的姿态。某些疾病可使步态改变，并具一定的特征性。常见的异常步态有：蹒跚步态；2.跨阈步态（偏瘫步态）；3.共济失调步态；4.慌张步态；5.醉酒步态；6.剪刀步态第三节皮肤、浅表淋巴结评估一、皮肤皮肤病变表现在色泽、弹性、温度的改变，以及有无皮疹、出血点、溃疡、瘕痕等方面；它可以是局部病变，也可是全身的。既反映皮肤本身疾病，也往往是全身各系统疾病表现的一部分。检查皮肤应在自然光线下进行，除检查外露皮肤，还应检查躯干皮肤和口腔粘膜，不仅要视诊还应配合触诊获得全面印象，方能得到正确的诊断。（一）颜色皮肤的颜色与毛细血管的分布，血液充盈度，色素量的多少及皮下脂肪的厚薄有关。中国人健康的皮肤是微黄略透红润，室外工作者略黑。常见的异常变化有以下几种：苍白；2.发红；3.紫纟甘；4.黄染；5.色素沉着；6.色素脱失。（二）湿度皮肤的湿度与出汗量有关。正常人在气温高、湿度大的环境中，出汗增多是生理调节功能。病理情况下有出汗过多、减少或无汗。（三）弹性皮肤的弹性（elasticity）与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙液体量多少有关。正常人皮肤皱褶平复速度很快，平复慢称皮肤弹性减低，见于长期消耗性疾病或严重脱水的患者。（四）皮疹皮疹常见于传染病、皮肤病和过敏性疾病等，是临床诊断某些疾病的重要依据。评估时要注意其发展顺序、部位、形态、颜色、压之是否退色及有无搔痒、脱屑等。常见的皮疹有下列几种：斑疹；2.丘疹；3.斑丘疹；4.玫瑰疹；5.荨麻疹。（五）皮下出血皮肤或粘膜下出血是常见的皮肤病变。出血程度与面积视不同疾病而异。出血点：直径V2cm者；紫瘢：直径在2〜5cm者；淤斑：直径〉5cm者；皮下血肿：片状出血并伴有皮肤显著隆起者。常见于血液病、外伤及某些中毒等。（六）蜘蛛痣蜘蛛痣是由一支中央小动脉及许多向外放散的细小血管形成，形状如蜘蛛而得名。肝掌和蜘蛛痣均见于慢性肝病患者。（七）水肿水肿是皮下组织的细胞内或组织间隙液体潴留过多所致。可分为轻、中、重三度。（八）溃疡、瘢痕皮肤溃疡常见于原因有创伤性、感染性及癌性，要注意溃疡大小、形状与部位。皮肤瘢痕皮肤外伤、手术或病变愈合后，新的结缔组织和上皮细胞增生的斑块，代替失去的皮肤组织。也常为曾患过某些疾病提供证据，如天花、淋巴结核、某些手术等。二、浅表淋巴结评估人体淋巴结约有600〜700个，临床上一般只能检查身体各种表浅的淋巴结。健康人表浅淋巴结很小，直径不超过1厘米，一般在0.5cm以内，质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛与毗邻组织粘连。浅表淋巴结呈组群分布，收集一定区域内的淋巴液。局部的炎症和肿瘤可引起相应区域淋巴结肿大。。淋巴结肿大可分为局限性与全身性（一）局限性淋巴结肿大的原因有：1•非特异性淋巴结炎淋巴结结核恶性肿瘤的淋巴结转移（二）全身淋巴结肿大可遍及全身表浅的淋巴结，大小不等，无粘连，常见于淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症及某些病毒性感染如风疹等。第四节头部和颈部评估一、头部（一）头发与头皮（二）头颅头颅的大小以头围来衡量，测量时用软尺自眉间绕向颅后通过枕骨粗隆。常见的头颅畸形有：小颅、巨颅、方颅。（三）眼眉毛检查时注意有无脱落。眼睑检查时注意有无水肿、闭合障碍及眼睑内翻等。结合膜正常结合膜为透明有光泽的薄膜，分睑结膜、穹窿部结膜与球结膜三部分。巩膜正常为瓷白色或青白色、巩膜黄染可见于肝胆疾病、溶血性疾病、胰头癌等。角膜正常角膜为透明光亮、感觉十分灵敏，检查时看有无混浊、白斑、云翳及溃疡等。眼球注意眼球的外形有无凹陷、突出、运动、震颤及眼压等。瞳孔注意瞳孔大小、形状、双侧是否等圆、等大，对光反射及调节反射等。正常瞳孔两侧等大，一般室内光线下直径约3〜4mm。生理情况下，婴儿、老年人及光亮处瞳孔较小。青少年、精神兴奋或在暗处瞳孔可见扩大。在没有用扩瞳剂及缩瞳剂的情况下，如发现瞳孔有扩大或缩小均属病理现象。对光反射是检查瞳孔的功能活动的测验。检查方法有直接及间接两种：（见P8）o调节与辐辏反射。（四）耳注意外耳道有无红肿、溢液、流脓及疼痛，耳部有无小结及牵拉痛，乳突有无压痛。尚应注意听力有无障碍。外耳道炎时局部有红肿疼痛，并有耳部牵拉痛。慢性化脓性中耳炎病人的外耳道常有脓性分泌物，同时伴有鼓膜穿孔，乳突炎时突部有压痛