神经科多发性硬化

多发性硬化MultipleSclerosis精选ppt概述流行病学病理临床表现实验室检查诊断鉴别诊断治疗精选ppt概述多发性硬化（MS）是一种以中枢神经系统（CNS）白质炎症性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病。其病因尚不明确，可能与遗传、环境、病毒感染等多种因素相关。MRI的影像学表现为CNS白质广泛髓鞘脱失并伴有少突胶质细胞坏变，也可伴有神经细胞及其轴索坏变。MS病变具有时间多发和空间多发的特点。精选ppt流行病学发病年龄：最早3岁，最大67岁，高峰年龄20-30岁，极少起病于10岁之前及60岁之后。男女比例：1:1.5-2。地理分布：随纬度增高发病率增加，但纬度65°以上又有减少。人种：白种人发病率高。精选ppt病理急性期病灶：血管周围炎症、水肿及髓鞘肿胀、轴索受累相对轻。慢性活动性病灶：血管周围淋巴细胞浸润，髓鞘破坏、吞噬髓鞘的巨噬细胞和少突胶质细胞减少以及星形胶质细胞增生，淋巴细胞浸润可能会超过斑块边缘，可有不同程度的轴索损害。精选ppt慢性非活动性病灶：与邻近正常白质分界清晰，明显的星形胶质细胞增生，不同程度的轴索损失，血管周围较少淋巴细胞，可有局灶的单核和（或）浆细胞，血管壁可硬化或玻璃样变。阴性斑块：在主要斑块周围可存在不同大小的部分脱髓鞘或不完全再次髓鞘化的病灶，可出现于慢性MS中。精选ppt临床表现常见的症状和体征相关的症状和体征极少相关的症状和体征特征性的体征发作、复发和缓解的定义临床类型精选pptMS症状千变万化，症状和体征不能用CNS单一病灶解释，常为大脑、脑干、脊髓和视神经病变的不同组合构成其临床症状谱！精选ppt常见的症状和体征感觉：感觉缺失或异常感觉（如疼痛或麻木）运动：肌无力、痉挛状态、反射亢进或消失、病理征小脑：共济失调、震颤、眼震、构音障碍、Charcot三联征（构音障碍、震颤、失调步态）精选ppt颅神经/脑干：视觉受累、眼球运动障碍、球后疼痛、复视、第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ颅神经损害、球麻痹、眩晕自主神经：膀胱功能障碍、直肠功能障碍、性功能障碍、其他（出汗和血管功能障碍）高级皮层功能障碍：抑郁、欣快、认知异常混杂因素：疲劳最常见症状：视力下降、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、共济失调、膀胱或直肠功能障碍等。精选ppt相关的症状和体征癫痫发作头痛三叉神经痛发作性骚痒舞蹈症/手足徐动症肌阵挛半侧面肌痉挛限局性肌张力障碍周围神经损害不宁腿歇斯底里精选ppt极少相关的症状和体征失语嗅觉丧失呃逆耳聋Horner征心律失常急性肺水肿丘脑下部功能障碍发作性睡病精选ppt特征性的体征核间性眼肌麻痹Lhermitte征精选ppt发作、复发和缓解的定义发作：某一症状或体征必须持续24h或以上复发：从一次发作开始计算到另一次发作开始必须大于后等于30天。缓解：目前临床上对缓解的持续时间很难达成一致性。精选ppt临床类型A:复发缓解型C:原发进展型B:继发进展型D:进展复发型E其他类型精选ppt临床类型复发缓解型MS（RRMS）：疾病表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。80%-85%MS患者最初为本类型。继发进展型MS（SPMS）：约50%的RRMS患者在患病10-15年后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重过程。精选ppt原发进展型MS（PPMS）：病程大于1年，疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程。约10%的MS患者表现为本类型。进展复发型MS（PRMS）：疾病最初呈缓慢进行性加重，病程中偶尔出现较明显的复发及部分缓解过程，约5%的MS患者表现为本类型。精选ppt其他类型良性型MS（benignMS）:少部分MS患者在发病15年内几乎不留任何神经系统残留症状及体征，日常生活和工作无明显影响。目前对良性型无法做出早期预测。恶性型MS（malignantMS）:又名爆发型MS或Marburg变异型MS，疾病呈爆发性起病，短时间内迅速达到高峰，神经功能严重受损甚至死亡。精选ppt辅助检查MRI脑脊液诱发电位精选pptMRI成像方法：T1、T2、FLAIR、DW、DTI、MR波谱分析。强化病灶：活动病灶的表现90%的患者可见到典型的长T2改变空间或时间多发的诊断标准精选ppt精选ppt

侧脑室周围类圆形或融合性斑块，呈长T1长T2信号，大小不一，常见于侧脑室前后角周围，融合性斑块多累及体部精选ppt

半卵圆中心、胼胝体的类圆形斑块，脑干、小脑和脊髓的斑点状不规则斑块，呈长T2信号精选pptCSF蛋白：正常或50%的患者中轻度增高葡萄糖：正常淋巴细胞：66%的患者正常，余5~20个/dlIgG：大约70%升高

IgG合成增加：90%患者为3.3mg/dl

高IgG指数：90%的患者为0.7IgG寡克隆带：见于90%患者MBP：正常小于1ng/Ml，80%的患者升高精选ppt诱发电位（EP）VEP：85%确诊和58%疑诊为MS的患者异常，双眼P100潜伏期异常BAEP：检测桥脑病变，67%确诊和41%疑诊为MS的患者异常SEP：77%确诊和67%疑诊为MS的患者异常精选ppt诊断成人MS儿童MS临床孤立综合征（CIS）精选ppt成人MS推荐使用2010年McDonaldMS诊断标准精选ppt≥2次发作；有≥2个以上客观临床证据的病变或者存在1个客观临床证据的病变同时伴有既往发作，合理的病史证据不需辅助资料精选ppt≥2次发作；具有1个病变的客观临床证据具有以下证明病变空间多发的证据：在CNS的4个MS典型区域（脑室周围、近皮质、幕下和脊髓）中至少有2个区域有≥1个T2病变；或者等待以后涉及CNS不同部位病变的临床发作精选ppt1次发作；具有≥2个病变的客观临床证据具有以下证明病变时间多发的证据：在任何时间同时存在无症状的钆增强的与非增强的病变；或者在随后的MRI检查可见新的T2和（或）全钆增强病变（1或多个），不考虑参考基线MRI的时间性；或者等待第2次临床发作精选ppt有1次发作；存在1个病变的客观临床证据（临床孤立综合征）具有证明病变空间（同前）及时间（同前）多发的证据精选ppt提示MS的隐匿的神经功能障碍（原发进展型MS）

疾病进展1年（回顾性或前瞻性确定）同时具有下列3项标准的2项：1）脑病变的空间多发证据；根据MS特征性的病变区域（脑室周围、近皮质或幕下）内多1个T2病变；2）脊髓病变的空间多发证据：根据脊髓≥2个T2病变；3）脑脊液阳性：等电聚焦电泳显示寡克隆区带和（或）IgG指数增高精选ppt儿童MS95%的儿童MS为RRMS80%儿童MS与成人MS特点相似，其MRI相关空间多发、时间多发标准同样适用15%-20%儿童MS，尤其是小于11岁的儿童MS，疾病首次发作类似于急性脑病或急性播散性脑脊髓炎（ADEM）过程，10%-15%的儿童MS可有长阶段脊髓炎的表现，推荐对患儿进行动态MRI随访，当观察到新病变或观察到2次临床非ADEM样发作方可诊断MS。精选ppt临床孤立综合征（CIS）CIS系指由单次发作的CNS炎性脱髓鞘事件而组成的临床综合征临床上既可表现为孤立的视神经炎、脑干脑炎、脊髓炎或某个解剖部位受累后导致的临床事件（通常不包括脑干脑炎以外的其他脑炎），亦可出现多部位同时受累的复合临床表现。常见的有视力下降、肢体麻木、肢体无力、尿便障碍等。病变表现为事件上的孤立，并且临床症状持续24小时以上。脑脊液寡克隆区带、Ig合成率、血清髓鞘碱性蛋白抗体和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体等指标对CIS诊断有一定参考意义。精选pptCIS与MS的关系一半以上的CIS患者最终发展为MS，具有如下特点的CIS容易演变为MS：运动系统受累者发病时单侧视神经炎（特别是伴有疼痛者），局灶性脊髓炎（特别是伴有Lhermitte征），夸大的疼痛、痛性痉挛、麻木以及束带感等感觉异常者局限性脑干、小脑炎，有眼球运动障碍、共济失调者MRI显示颅内多发病变者精选pptCIS的临床表现与预后密切相关预后良好者多表现为：只有感觉症状，症状完全缓解，5年后仍没有活动障碍，MRI正常。预后较差者往往表现为：多病变，运动系统受累，不完全缓解，有大病变者。精选ppt鉴别诊断其他炎性脱髓鞘病：NMO及NMOSDs、ADEM、脊髓炎、脱髓鞘假瘤等脑血管病：CADASIL、多发性腔隙性脑梗死、烟雾病、血管畸形等感染性疾病：莱姆病、梅毒、脑囊虫、热带痉挛性脑瘫、艾滋病、Whipple病、进行性多灶性白质脑病等结缔组织病：SLE、白塞病、干燥综合征、系统性血管炎、原发性中枢神经系统血管炎等精选ppt肉芽肿性疾病：结节病、Wegener肉芽肿、淋巴瘤样肉芽肿等肿瘤类疾病：胶质瘤病、淋巴瘤等遗传代谢性疾病：肾上腺脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良、线粒体脑肌病、维生素B12缺乏、叶酸缺乏等功能性疾病：焦虑症等精选ppt急性播散性脑脊髓炎

常发生于感染或疫苗接种后，好发于儿童，起病较多发性硬化急，更凶险，常伴发热、剧烈头痛或神经根放射性痛、脑膜刺激征、精神异常、意识障碍等，球后视神经炎少见，病程比多发性硬化短，多无缓解复发病史精选ppt视神经脊髓炎（neuromyelitisoptica，NMO）是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变。其临床特征为急性或亚急性起病的单眼或双眼视觉障碍，在其前或其后数日或数周伴发横贯性或上升性脊髓炎。

MRI病变不同，AQP4、OCB、NMO抗体可鉴别。精选ppt脑白质营养不良

指遗传因素所致的中枢神经系统髓鞘发育异常的疾病，多发生儿童或青少年，起病隐袭，进行性加重，无缓解复发，MRI示病灶对称脊髓肿瘤

慢性起病，症状进行性加重，腰穿奎氏试验不通畅，脑脊液蛋白明显增高，MRI可显示病变有占位效应精选ppt治疗急性期治疗缓解期治疗对症治疗康复治疗精选ppt急性期治疗治疗目标：减轻恶化期症状、缩短病程、改善残疾程度、防治并发症适应证：有客观神经缺损证据的功能残疾症状方需治疗，如：视力下降、运动障碍和小脑/脑干症状等。轻微感觉症状无须治疗，一般休息或对症处理后可缓解精选ppt糖皮质激素研究和推荐级别：糖皮质激素治疗期内能促进急性发病的MS患者神经功能恢复（Ⅰ级推荐），但延长糖皮质激素用药对神经功能恢复无长期获益（Ⅱ级推荐）。治疗原则：大剂量，短疗程推荐方法：大剂量甲泼尼龙冲击治疗（A级证据，Ⅰ级推荐）精选ppt儿童20-30mg/kg·d，静脉滴注3-4h，每天1次，共5天，症状完全缓解者，可直接停用，否则可继续给予口服泼尼松，1mg/kg·d，每2天减5mg，直至停用。口服激素减量过程中，若出现新发症状，可再次甲泼尼龙冲击治疗或给予1个疗程静脉大剂量免疫球蛋白（IVIG）。精选ppt血浆置换二线治疗急性重症或对激素治疗无效者可于起病2-3周内应用5-7天的血浆置换（D级证据，Ⅲ级推荐）精选pptIVIG缺乏有效证据，仅作为一种可选择的治疗手段，用于妊娠或哺乳期妇女不能应用糖皮质激素的成人患者或对激素治疗无效的儿童患者。推荐用法：静脉滴注0.4g/kg·d，连续用5天为1个疗程，如果没有疗程，则不建议再用，如果有疗效但疗效不是特别满意，可继续每周用1天，连用3-4周。精选ppt缓解期治疗治疗目标：MS为终身性疾病，其缓解期治疗以控制疾病进展为主要目标，推荐使用疾病修正治疗。一线药物：

-1b干扰素（Betaseron）、-1a干扰素（Avonex）、-1a干扰素（Rebif）、考柏松、Tecfid