预断式带孔克氏针张力带结合pdsii线包皮缝合治疗骨粉碎性骨折的疗效分析

预断式带孔克氏针张力带结合pdsii线包皮缝合治疗骨粉碎性骨折的疗效分析

骨折是一种常见的关节内骨折，约占全身骨折的1%，其中1.3是骨粉碎性骨折。临床数据1患者性别、年龄分布纳入标准:(1)明确的创伤史，损伤前膝关节无明显疼痛，功能正常;(2)新鲜的成人骨折;(3)不合并患侧膝关节其他周围骨折。排除标准:(1)陈旧性骨折;(2)病理性髌骨骨折;(3)合并严重膝关节骨关节炎;(4)既往有患侧膝关节置换术。本组髌骨粉碎性骨折患者56例，男性38例，女性18例;年龄22～64岁，平均39.5岁。按治疗方式不同分为张力带组(采用预断式带孔克氏针、钢丝张力带固定)和联合组(采用预断式带孔克氏针张力带联合PDSII线荷包缝合固定)，各28例。张力带组男性20例，女性8例;年龄21～63岁，平均38.8岁;左侧15例，右侧13例;道路交通伤12例，摔伤8例，重物砸伤5例，其他3例;开放性骨折1例;Rock-wood分型2丝网直径70mm使用苏州市康力骨科器械有限公司生产的预断式带孔克氏针，直径为2.0mm，常用长度50mm、60mm、70mm。使用强生(上海)医疗器材有限公司生产的钢丝，直径为55mm。使用强生(上海)医疗器材有限公司生产的PDSII线，直径为40mm。3c型臂x线机正侧位固定采用硬膜外或神经阻滞麻醉，取仰卧位，患侧大腿上止血带，开放性骨折先行彻底清创。根据创口情况适当延长切口，闭合性骨折采用髌前横行的弧形切口，全层切开至股四头肌腱。用缝线缝合皮瓣后将皮瓣向上下牵开，显露骨折及髌骨上下极，于髌骨外侧切开关节囊，清除关节内血肿。张力带组:对于Rock-woodIII型、V型患者，先复位骨折块，多枚克氏针临时固定，用手指经关节腔触摸探查关节面的平整度。C型臂X线机正侧位透视确认骨折复位良好，用可吸收线缝合断裂的股四头肌腱，自髌骨下极向上钻入2枚预断式带孔克氏针，钢丝经克氏针孔，绕克氏针近端“8”字型拉紧固定。对于Rock-woodIV型患者，直接按上述方法植入预断式克氏针张力带。联合组:对于Rock-woodIV型患者，直接用PDSII线荷包缝合固定骨折，再植入预断式带孔克氏针张力带。对于Rock-woodIII型、V型患者，先复位较大的骨折块并用克氏针固定，以可吸收线缝合断裂的股四头肌腱，用PDSII线荷包缝合固定所有的骨折块，检查关节面及骨折块复位良好后按上述方法植入预断式带孔克氏针张力带。C型臂X线机正侧位透视确认骨折及内固定位置良好，冲洗伤口，松止血带彻底止血，关节腔内留置引流管，皮下留置引流条，间断缝合伤口。4术后预防下肢深静脉血栓形成开放性骨折预防性使用抗生素1～2d，闭合性骨折术前30～60min使用抗生素1次，术后第2天开始低分子肝素钙38IU/kg皮下注射，使用7d以预防下肢深静脉血栓形成。术后行多模式镇痛，术后第2天拔出引流条，引流量<50mL后拔除引流管。患者行膝关节屈伸功能锻炼，在疼痛可耐受的情况下逐渐加大活动度。术后1周扶拐不负重下床行走，术后2周拆线后逐渐开始负重，术后1、3、6、12个月复查X线片观察骨折愈合情况。5观察指标观察手术时间、术中出血量、术后1年时膝关节活动度。Btistman髌骨骨折功能评分6统计分析应用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料以患者术后膝关节结构情况联合组手术时间长于张力带组，但差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。联合组在膝关节活动度、膝关节功能方面显著优于张力带组(P<0.05)。见表1、2。两组均未出现伤口感染、皮肤坏死、下肢静脉血栓形成等并发症，无内固定失败的情况。联合组1例患者术后第10天下床上厕所时没有扶拐行走致跌倒，出现膝关节肿胀，复查X线片示骨折及内固定位置较术后第3天复查无显著变化，考虑膝关节血肿，行冰敷及血肿穿刺抽吸。患者均通过门诊、电话或者微信随访，时间12～15个月，平均13.9个月。末次随访时骨折均骨性愈合。典型病例见图1。手术的注意事项股四头肌、伸膝支持带、髌韧带和髌骨组成了膝关节的伸膝装置，髌骨骨折后伸膝装置破坏，出现伸膝功能障碍，故需要修复。目前常用的内固定材料有髌骨爪、空心加压螺钉、克氏针张力带、钛缆、预断式带孔克氏针张力带、Cable-pin系统、带线锚钉等预断式带孔克氏针避免了普通克氏针缺点，囊括普通克氏针的优点，操作简单，节约手术时间髌骨骨折常为粉碎性骨折，克氏针难以将每个骨折块都固定，仅仅使用克氏针张力带难以完全达到固定的稳定，通过荷包环扎可以辅助固定小的骨折块、提高张力带固定的效果预断式带孔克氏针张力带结合PDSII线荷包缝合技术的术中注意事项:(1)在骨折显露及复位过程中，尽可能不在骨膜下剥离，利用髌韧带间接复位，注意保护好髌骨表面的髌韧带，避免形成游离死骨，利于骨折愈合，也方便进行荷包缝合操作。(2)术中行髌韧带修复，以免髌韧带二次断裂。(3)在行荷包缝合前利用C型臂X线机透视确认骨折已达到解剖复位，可配合手指经侧方探查关节平整度，以免反复缝合增加软组织损伤。(4)由于PDSII缝线质地较硬，在术中打结后尽量将结头压平，以免早期结头戳于皮下引起疼痛。(5)钻入带孔克氏针时尾端要预留0.5cm，方便钢丝经孔穿过，穿入钢丝后将尾端轻轻敲击直至尾孔贴近骨面。头端留3～5mm，剪掉多余的部分，以免造成软组织激惹。(6)钢丝做“8”字行固定时要在髌韧带的后方紧贴骨面穿过，利于钢丝直接于骨面拉紧固定，又可避免钢丝对髌韧带的切割。(7)带孔克氏针要由远端向近端穿入，膝关节稍屈曲后远端即有足够的空间穿入克氏针，而如果从近端穿入克氏针，电钻转动时容易摩伤皮肤。另外也方便内固定的取出，一般只需要自原弧形切口的远端做一小切口，找到克氏针尾及钢丝结即可抽出本研究治疗56例髌骨粉碎性骨折，均未出现伤口感染、皮肤坏死、下肢静脉血栓形成等并发症，无内固定失败的情况，但预断式带孔克氏针张力带结合PDSI