医疗查房与(临床)教学查房

医疗查房与(临床)教学查房查房的分类行政查房：院领导查房、科主任查房临床查房：医疗查房（三级查房）教学查房：临床教学查房

不是截然分开，内容是各有重点，但相互亦有关联查房模式（医疗方面）教学查房——医学生（基础理论与临床实践的结合）临床教学查房——住院医师（培养临床思维，提升临床能力）医疗查房——患者（解决医疗问题）≈区别准备工作流程注意事项医疗查房(临床)教学查房定义由三级医师以查房的形式制定或调整诊断、治疗方案临床带组医师带领住院医师等对特定病种进行的教学活动目的解决诊断、治疗等医疗问题解决理论知识和现实病例相结合的问题。主要针对人员医院正式的医生实习生、住培医师、进修医师、住院医师主查人员科主任、带组医师带组医师查房时间定时有规律随时可以，一月至少2次病例选择选择病情复杂，诊断治疗不明确典型的，常见病，多发病分析内容分析病情、诊断、治疗分析症状、体征、鉴别诊断区别（临床）教学查房的意义落实床边教学、临床教学重要手段师资队伍建设的重要途径提升医院内涵建设：规范教学，培养人才；提高医疗质量和安全；营造学术氛围，促进医院人文文化建设。教学查房集中体现了一个医院、一个科室、一个医生的医疗水平和教学水平。（临床）教学查房前的准备工作病例选择（尽量选择有教学意义的典型病例）提前与患者沟通（目的、范围、理解）准备教案（提纲、疾病相关知识、诊疗的最新发展动态）并做好查房课件查房物品准备（查体物品、病历资料）提前通知相关人员（临床）教学查房程序示教室主查教师布置查房任务，确定查房具体目标及重点难点，宣布查房开始病房查房人员进入病房、站位；主查教师与患者打招呼，自我介绍住院医师脱稿汇报病情特点，本组上级医师补充，主查教师核实，补问病史住院医师进行查体，主查教师指导点评并做补充查体总结问诊、查体结果致谢、告别患者，查房人员步出病房示教室结合病历和查房目标对病例展开讨论总结查房中的不足，需掌握的知识，建议查阅相关文献资料1-3天前查房前病房中回示教室结束后公布床号再次沟通进出病房、站位老师点评学员病历、查体不足熟悉病例病人物品准备汇报病史、各检查结果学员提出问题事先沟通人员准备核对病史、核对查体结果用PPT汇报归纳病例特点、提出诊断、鉴别诊断、读片、病情评估、进一步处理意见查找资料补充询问，补充查体、示教老师总结、提问、新知识，指导辅助检查结果分析、专业外语督导评价老师书写（临床）教学查房教案沟通贯穿文献学习、适度体现相关进展、指南、专业外语书写教学查房小结医疗查房前的准备工作病例准备（选择病情复杂、疑难病例、下级医师出现困惑待解决的病例）查房前物品准备提前通知相关医生医疗查房流程主治医师主任副主任医师汇报病史、治疗情况、相关检查结果做体格检查，提问补充下级医师汇报的病史并归纳总结分析并提出需要解决的主要问题对下级医师汇报的内容归纳、总结、评价根据下级医师提出的问题给出指导意见结合病例，提供和介绍疾病的相关进展情况。检查病历书写质量检查护理质量示教室住院医师

查房注意事项

查房人员进入病房的顺序：主持教师→上级医师→实习医师（带病历）→护理人员→其他观摩人员按照进入病房的顺序出病房。查房注意事项

查房人员在病房的站位:⑴主查教师站在病床右侧；⑵管床汇报医师站在病床左侧，当需要做查体时，应走到主查教师的同侧，主查教师稍退后，关注查体操作是否规范；⑶其他医师（主治医师、住院医师等）站在病床左侧；⑷护理人员及其余人员站在床尾；

床头BCADA：主查教师B：汇报医师C：其他医师D：护理及观摩人员

查房注意事项

有些敏感危重病情不要在病房分析；主持人对各级医师的提问要有所区别：⑴实习医师：侧重于基础知识⑵住院医师：侧重于临床知识⑶主治医师：侧重于疾病的最新进展SP(StandardizedPatients)——标准化病人指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人。

医疗查房消化呼吸科住院医师汇报病史：一般情况、主诉、现病史、重要既往病史、体格检查、辅助检查、诊断思路（诊断依据、鉴别诊断、诊断）。入院后情况：入院后诊疗方案、治疗情况、病情变化、医技检查结果等。病史汇报★一般情况：男性、49岁、上饶县人、农民。★主诉：呕血、黑便2天。★既往史：患有乙肝肝硬化病史10余年，未行抗病毒治疗，10年前因脾功能亢进行脾脏切除术。病史汇报入院查体：T：36.6℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：110/80mmHg。神志清晰，慢性肝病面容，睑结膜苍白，颈部可见蜘蛛痣，可见肝掌，心肺无异常。左侧腹部可见一长约10cm斜行手术疤痕。腹部平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性。

辅助检查：

2019-8-30浙江省慈溪市人民医院胃镜检查：食管胃静脉曲张重度。腹部彩超：提示肝硬化，脾脏缺如。病史汇报目前诊断：乙肝肝硬化失代偿期伴食管胃静脉曲张出血。鉴别诊断：消化性溃疡并出血、胃癌并出血。入院后治疗：1、内科二级护理，暂禁食，通知病重；2、完善三大常规、小生化、血凝五项、血型、感染性疾病筛查等检查；3、予奥曲肽降门脉压（0.6mg/q12h），奥美拉唑抑酸、还原性谷胱甘肽护肝、血凝酶止血、补液等对症治疗。病史汇报目前患者情况：入院后患者解黑软便1次，量中等，无呕血，略感头晕，稍有腹胀，无腹痛，无恶心呕吐，无畏寒发热等症状。入院后检查：血常规：WBC9.34×109/L、RBC3.76×1012/L、Hb62g/L、PLT226×109/L。血凝五项：APTT41.4s、PT15.2s、INR1.31、TT17.5s、FIB1.87g/L、D-二聚体1.02mg/L;小生化：TBil23.60umol/L、DBil7.80umol/L、ALT72.00U/L、AST75.00U/L、白蛋白37.6g/L;感染性疾病筛查：乙肝表面抗原阳性(+)、乙肝表面抗体阴性(-)、乙肝E抗原阴性(-)、乙肝E抗体阳性(+)、乙肝核心抗体阳性(+)、乙肝前S1抗原阳性(+);丙肝阴性；粪便常规：黑色，OB4+。主治医师补充与修正病史：对下级医师汇报的病史和入院后情况进行补充和完善。病例归纳和简要分析：病史特点归纳、分析、进一步检查和治疗计划、预后等。提出查房需解决的问题：查房中起到承上启下的作用，提出目前需要解决的主要问题。通过查房反映的承上启下的作用和能力。主治医师补充（1）病史特点：1、患者中年男性，因呕血、黑便2天入院；2、查体：肝病面容，可见肝掌及蜘蛛痣；3、既往因肝硬化、脾肿大行脾脏切除术病史；4、外院胃镜检查提示食管胃静脉曲张重度，曲张静脉可见红色征；入院后生化检查：HGB62g/l、WBC、PLT正常，乙肝三对提示小阳性，乙肝HBV-DNA未查，丙肝抗体阴性，肝功能基本正常、PT延长。主治医师补充（2）目前诊断：

乙肝肝硬化失代偿期伴食管胃底静脉曲张破裂出血。（3）诊疗计划：目前无活动性出血表现，继续给予奥曲肽降低门脉压力、PPI抑制胃酸、还原性谷胱甘肽护肝等治疗；主治医师补充2.关于做好患者再出血的二级预防：✔药物预防：β受体阻断剂：心得安？✔内镜下治疗：套扎？、组织胶注射？、硬化剂注射？或联合治疗？主查医师查房流程1、查体2、提出诊断3、提出治疗意见4、检查病历质量5、检查护理质量主查医师体格检查肝掌蜘蛛痣1、关于诊断支持目前诊断：乙肝肝硬化失代偿期伴食管胃底静脉曲张破裂出血。诊断依据：1、患者中年男性，因呕血黑便2天入院。既往有乙肝肝硬化病史10余年，已行脾切除。2、查体：肝病面容，可见肝掌及蜘蛛痣；3、外院胃镜检查提示食管中下段见曲张静脉，各壁均有，直径1.5cm，表面有红色征，小弯高位及后壁向下延伸至贲门及胃体高位。鉴别诊断：◆消化性溃疡并出血：支持点：因“呕血、解黑便2天”入院，粪便潜血4+；不支持点：无反复发作、节律性上腹痛病史，胃镜未见溃疡性病变。◆胃癌并出血：支持点：中年患者，因“呕血、解黑便2天”入院，粪便潜血4+；不支持点：无近期消瘦病史，胃镜检查未见溃疡性及肿瘤性病变。2、关于治疗★急性EVB治疗：一般处理、生命体征检测、预防并发症、血管活性药物降门脉压（生长抑素或类似物、特利加压素）、PPI抑酸。★进一步治疗（1）：1、预防再出血：

内镜下治疗药物治疗✔食管曲张静脉套扎✔普萘洛尔✔胃底曲张静脉组织胶注射✔ESVD

(

内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术)

套扎后曲张静脉基本消失曲张静脉破裂出血套扎后出血停止胃底见一团曲张静脉，表面有红色血栓检查过程中血栓脱落并出血，行组织胶注射组织胶注射后出血停止胃底曲张静脉组织胶注射

药物的二级预防✔普萘洛尔应答达标的标准：应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达55-60次/分（A，1）。禁忌症：1.支气管哮喘；2.心源性休克；3.II-III房室传导阻滞；4.重度或急性心力衰竭；5.窦性心动过缓等。普萘洛尔阻滞心脏β受体使心率，心输出量，内脏血流。同时阻滞内脏血管的β2受体反射性地使内脏血管α受体活性增强，内脏动脉收缩，门脉压。超声胃镜下判断曲张静脉血流方向血管重建判断起源支2、关于治疗★进一步治疗（2）：✔抗感染治疗：✔是否输血：✔抗病毒治疗：三代头孢，5~7天限制性输血原则（

输血指征<6g/dl）恩替卡韦/替诺福韦指南推荐：抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相关病死率，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的辅助治疗（A，1）。3、护理质量检查★一般护理：避免坠床、跌倒、窒息等。★饮食指导：流质饮食。4、病历质量检查★病历书写：及时。★病情评估：及时、准确。病重通知书项目需填写全面，如：关系、身份证号码感谢聆听！

临床教学查房

心血管内分泌科(临床）教学查房流程—示教室开场：交代病种、目的和注意事项教学查房病种：扩张型心肌病（Dilatedcardiomyopathy）患者：心内科20床廖*军36岁目的：掌握DCM的病因、临床表现、诊断及治疗。重点：DCM诊断及治疗查房科室：心血管内分泌科

(临床）教学查房流程—准备入病房入病房：主查教师在先，上级医师、报告病例者其次，主管护师、其他人员随后（临床）教学查房流程—床边住院医师汇报病历（1）病史、体格检查的重要阳性体征及具有鉴别诊断意义的阴性体征、辅助检查阳性发现及有意义的阴性所见（2）住院医师进行重点部位的体格检查⑴重点部位概念：查体内容根据该疾病而定⑵规范手法、汇报结果（3）目前考虑的诊断

体格检查检查前洗手、戴口罩（传染病人，戴手套、穿隔离衣）；向被检查者解释检查的目的，征求患者的同意；用专门标记笔标记，征得病人的同意，完成后擦除；检查过程中，遇到检查中出现不适、紧张时，做出适当的解释和安慰、休息；充分暴露，又要避免暴露时间过长，有必要的保暖措施；低温条件下，触诊注意温暖自己的双手；听诊注意温暖听诊器体件；隐私部位检查，关窗、拉帘，可以拒绝检查，男医生检查女性在场尊重原则：人格、选择权、隐私权心脏视诊心前区（隆起，凹陷）心前区搏动心脏触诊心尖搏动位于左锁骨中线外1cm，心前区无振颤，无心包摩擦感心脏叩诊左心缘：第二肋间3cm，第三肋间5cm，第四肋间7cm，第五肋间9cm右心缘：第二肋间3cm，第三肋间3cm，第四肋间4cm心脏听诊该患者心尖部听诊区可闻及2/6级收缩期杂音及舒张期奔马律，余瓣膜未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。肺部听诊听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸（由腋窝向下），最后检查背部，并要两侧对称部位进行对照比较。肺部听诊未闻及明显干湿性罗音（临床）教学查房流程—床边主查教师向患者追问病史⑴核对重要病史细节⑵补充遗漏的相关病史⑶提问、讨论的问题（可回示教室展开）主查教师补充查体⑴补充遗漏部分⑵纠正错误手法、示范主查教师向患者说明诊治计划，询问患者疑问（人际沟通能力体现），感谢配合。（临床）教学查房流程—讨论（示教室）主查教师与住院医师的互动讨论的每一步骤：主查教师问题导向→住院医师进行分析→由主查教师进行补充、纠正和指导病历摘要患者男，36岁，主诉:活动后呼吸困难2月，加重1天入院。现病史:患者自诉于2月前开始出现活动后呼吸困难，活动耐力逐渐下降，易疲乏，休息后可缓解，1天前开始出现夜间阵发性呼吸困难、干咳，双下肢浮肿，无畏寒发热，无心悸，无恶心呕吐，门诊拟“心力衰竭”收入我科住院治疗。患者近期,神志清楚，精神、睡眠欠佳，大便正常，小便量较前少，近期体重有增加。既往史：2013年因“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”。无高血压、糖尿病史，无吸烟饮酒史。无家族遗传病史。病例分析T36.5℃、P112次/分、BP116/68mmHg，R26次/分,神志清楚，唇无发绀，颈静脉轻度怒张，两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，肺底部可闻及湿罗音，心尖搏动位于左侧锁骨中线第五肋间外1cm，心界明显左下扩大，心率112次/分，第一心音减低，心尖区可闻及2/6级级收缩期杂音及舒张期奔马律，双下肢中度凹陷性水肿。病例分析辅助检查慢性心力衰竭急性发作初步诊断：心衰患者心功能分级多采用纽约分级，纽约心功能如何分级？这个患者心功能为几级？Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限制。小于平时一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。纽约心功能分级患者入院时主要症状为呼吸困难，这时我们要做到快速准确的初步判断心源性呼吸困难，还是肺源性呼吸困难，如何判断？入院时如何处理？《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南》2017急性心衰救治时护理的措施？护理措施1、体位立即协助病人取端坐位或半卧位，双腿下垂，减少静脉回流，减轻心脏负荷。2、吸氧立即给予50%的酒精湿化6-8升/分高流量氧气吸入，以减少肺泡内的泡沫张力，床边心电监护。3、迅速建立两条静脉通道，严格控制滴速（≤30滴/分）休克抢救情况除外。护理措施

4、休息与活动急性期（一般2-4周）绝对卧床休息，床上大小便，保持大便通畅，嘱专人陪护。5、饮食急性期给予禁食，病情缓解后给予低盐低脂饮食，少量多餐，不宜过饱，忌食盐腌制食品及含盐炒货，每日食盐含量不超过3g（一啤酒瓶盖的盐约＝6g，就是半盖），不建议食用肥肉、动物内脏，鱼子、蟹黄等动物性脂肪和高胆固醇食物，同时应注意避免暴饮暴食。应限制入水量并每日定时称体重，及早监测病情变化。病情缓解后如何处理？情况稳定后，完善心脏超声、胸片、血常规、肝肾功能、血糖、血脂、甲状腺功能、风湿免疫系统、必要时完善冠脉造影检查，查明心衰的原因。该患者入院后我们的处理6分钟步行试验：

6分钟步行距离：145m提示重度心功能不全。辅助检查一般治疗：半卧位、吸氧、心电监护药物治疗：入院急诊处理开始时间治疗药物结束时间2019-8-27托拉塞米20mg+NS10mlivqd2019-8-27螺内酯20mgpoqd2019-8-27生脉注射液100mlivgttqd2019-8-28培哚普利4mgpoqd三2天后症状有所缓解肝、肾功能、血糖血脂、正常。甲状腺功能正常。风湿，免疫系列正常。

辅助检查辅助检查辅助检查一般治疗：控制体力活动，监测体重、限盐药物治疗：治疗过程开始时间治疗药物结束时间2019-8-27托拉塞米20mg+NS10mlivqd2019-8-302019-8-27螺内酯20mgpoqd2019-8-27生脉注射液100mlivgttqd2019-8-28培哚普利4mgpoqd2019-8-30地高辛0.125mgpoqd2019-8-30呋塞米片20mgpoqd2019-8-31美托洛尔片6.25mgpobid

冠脉造影正常扩张型心肌病心功能IV级。最后诊断：患者入院考虑慢性心力衰竭急性发作，后面的诊断是扩张型心肌病心功能IV级，你的依据是？心力衰竭的症状：逐渐加重的劳力性呼吸困难心力衰竭的体征：颈静脉轻度怒张，两肺可闻及哮鸣音及湿罗音，心界向左下扩大，可闻及2/6级收缩期杂音及舒张期奔马律超声心动图提示：全心扩大，室壁运动弥漫性减弱，左心功能减低心电图示：窦性心动过速、右束支传导阻滞、ST-T改变除外高血压、冠心病、糖尿病、甲状腺功能异常等疾病扩张型心肌病（回顾）一、概述二、病因及病理生理三、临床表现及辅助检查四、诊断及治疗五、健康教育一、概述扩张型心肌病定义：是以左心室或双心室心腔扩大伴心肌收缩功能受损引起充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF)为主要特征的心肌病，是原发型心肌病最常见的类型流行病学

发病率：13-84/10万（19/10万我国）5年存活率约50%。扩张型心肌病：男性>女性

二、病因

病因尚未完全明确，可能主要原因包括：①遗传因素②感染因素③自身免疫病理机制

心力衰竭CO

交感神经

RAAS

心脏血管水钠潴留

受体血管收缩心肌肥厚外周阻力心肌坏死纤维化血管肥厚心律失常心肌功能受损1.进行性呼吸困难

出现右心功能不全时，出现体循环淤血的症状。

三、临床表现①劳力性呼吸困难—最早②夜间阵发性呼吸困难③端坐呼吸

④急性肺水肿二.各种心律失常：是DCM一个常见表现，原因主要是心肌变性、纤维化、排列紊乱有关，1/3的病人可出现，甚至可以是本病首发症状,本病常见心律失常依次为：

1、室性与房性早搏

2、心房颤动

3、左束支或右束支传导

4、室性心动过速

5、房室传导阻滞

6、少数病人可发生病态窦房结综合征临床表现三.栓塞：多发生在病程后期，原因主要是心腔扩大、房颤及低心排血量，不少肺或体循环的栓塞无症状，或只有“不典型”的症状而临床未予注意。四.猝死：部分病人猝死为首发症状。临床表现

可能诱发或加重心力衰竭的因素：（1）感染以呼吸道感染为最常见。（2）身心过劳（3）严重心律失常快速型心律失常（4）血容量增加（5）其他药物使用不当、环境与气候的突变、合并甲状腺功能亢进症、贫血、肺栓塞、妊娠及分娩等。

（1）心电图：DCM无特异的心电图表现。常见的心电图改变有：ST段和T波异常，心室内传导延迟，以及束支传导阻滞。宽QRS波群提示预后较差。24小时动态心电图可见多种心律失常。（2）X线检查：心影增大，以左室增大为主，可有肺淤血的表现。辅助检查（3）超声心动图：辅助检查各心腔均扩大(enlarged)室壁运动普遍减弱(lowerwallmotion)伴有心包积液(pericardialeffusion)（4）心脏磁共振检查：显示心肌壁厚度一般正常，心腔内可见慢血流信号，电影序列见心肌收缩减弱。（5）心导管检查：右心导管可反映患者容量状态；心室造影可见心室运动情况；冠脉造影有助于与缺血性心肌病鉴别。（6）心内膜活检、心肌灌注显像、免疫学检查、基因检测辅助检查（7）BNP(B型脑钠肽）。

BNP正常可排除心力衰竭，BNP明高增高，高度提示心力衰竭，但临床上应注意BNP/NT-BNP的影响因素较多，如左心室肥厚、心动过速、心肌缺血、肺动脉栓塞、COPD等缺氧状态、肾功能不全、肝硬化、感染、败血症、高龄等均可引起升高，因此我们对BNP结果的判读应考虑患者的综合情况。辅助检查临床心脏增大心律失常心力衰竭弥漫性搏动减弱诊断各种病因明确的器质性心脏病各种特异性心肌病排除四、诊断鉴别诊断：

（一）高血压性心脏病

（二）缺血性心肌病（三）心包积液（四）继发性心肌病治疗治疗目标：有效控制心力衰竭及心律失常，缓解免疫介导的心肌损害，提高病人生存质量及生存率.一般治疗：限制体力活动，低盐低脂饮食药物治疗:1、正性肌力药物

洋地黄，非洋地黄类（如多巴胺）2、利尿剂

间断、小剂量应用

3、ACEI（或ARB）可减轻心脏前后负荷，抑制心室重构

4、血管扩张剂

减轻心脏前后负荷

5、β受体阻滞剂

从小剂量开始，逐渐加量,延缓病情进展。6、抗血栓药

阿司匹林或华法林7、中药

黄芪，生脉等药可以抗病毒，调节免疫，改善心功能8、改善心肌能量代谢药物

如环磷腺苷，辅酶Q10,左卡尼汀等。β受体阻滞剂使用的注意事项

β受体阻滞剂：

①心率快，基础血压高的扩张性心肌病患者易于患者疗