2型糖尿病并发症的预防与合理用药

2型糖尿病并发症的预防

与合理用药北京大学第三医院内分泌科王艳荣主要内容2型糖尿病的流行趋势2型糖尿病慢性并发症的诊治糖尿病治疗的全面达标糖尿病急性并发症的诊治全球糖尿病流行状况

〔2003年至2025年，百万〕

亚洲的糖尿病:正在上升的流行病糖尿病人数(000)来源::///prevalence/index(访问日期10/7/2005)澳大利亚中国印尼日本韩国马来西亚菲律宾新加坡台湾泰国印度01000020000300004000050000600007000080000202520032003-2025全球IGT人群上升迅速

2003年3.14亿2025年4.72亿

IGT转变成糖尿病20031600-3100万/年20252400-4700万/年IDFDiabetesAtlas2003IGTIFG未诊断的糖尿病确诊的糖尿病02.55.07.510.0患者报告〔百分比〕糖尿病患者普通人群日常活动疼痛/不适焦虑/抑郁*与普通人群相比有意义***糖尿病患者的生活质量下降WilliamsR,etal.Thetruecostsoftype2diabetesintheUK.FindingsfromT2ARDISandCODE-2UK,2002.DepartmentofHealth.HealthSurveyforEngland1996.London:HMSO,1997.05101520253035对照糖尿病

2.5倍2.2倍2.1倍WhitehallStudy死亡率(死亡/1,000病人年)ParisProspective

StudyHelsinkiPolicemenStudy糖尿病患者中的死亡率加倍BalkauB,etal.Lancet1997;350:1680.间接费用直接费用每年费用〔十亿美元〕020406080100120198711992219973$98$92$20以上为对美国所进行的评估年20024$132140糖尿病带来的经济负担在不断上升1HuseDM,etal.JAMA1989;262:2708–2713.2JavittJC&ChiangY-P.InDiabetesinAmerica,1995;601–611.NIHPublicationNo.95–1468.3AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare1998;21:296–309.4AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2003;26:917–932.5045403530

252015100545无并发症46.7人均直接医疗本钱的均数(千元)仅有微血管并发症仅有大血管并发症微/大血管并发症22.313.317.74035302520151050患者(％)直接医疗本钱(RMB)患者比例(%)3.72611.84215.37338.580

2.18*3.13.*9.35**与无并发症相比，本钱上升的倍数TangLetal.ChinaDiabeticJournal2003;11:238–41.糖尿病并发症所引起的代价非常巨大

〔CODIC-1研究〕中国血糖持久控制现状不佳

仅11.5%的患者HbA1C血糖达标HbA1C＜6.5%6.5%≤HbA1C≤7.5%HbA1C＞7.5%潘长玉中国区合作调查组.国外医学内分泌分册2005;25(3):174-8.(2003年)

因此早期发现、治疗糖尿病可显著减少因并发症导致的残疾和死亡，延长寿命，提高生活质量。主要内容2型糖尿病的流行趋势2型糖尿病慢性并发症的诊治糖尿病治疗的全面达标糖尿病急性并发症的诊治

糖尿病慢性并发症由于长期高血糖引起机体器官和组织的病理和功能改变，几乎涉及全身所有的器官和组织所有慢性并发症的发生都随糖尿病病程延长而增加由于不能早期诊断，一些患者可能确诊糖尿病时就可能已经存在了并发症眼睛脑血管肾脏心脏神经系统足血管系统慢性并发症微血管并发症糖尿病眼部并发症糖尿病肾脏病变糖尿病神经病变大血管并发症糖尿病心血管疾病糖尿病周围血管疾病糖尿病脑血管疾病糖尿病足糖尿病皮肤病变

影响慢性并发症的主要危险因素高血糖糖尿病病程血压肥胖遗传易感因素慢性并发症●微血管病变：管腔直径小于100微米以下的毛细血管以及微血管网的病变。典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚受累组织：视网膜、肾、神经、心肌●大血管病变：动脉粥样硬化。引起心、脑血管疾病，肾动脉硬化，肢体动脉硬化－下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行甚至肢体坏疽－导致截肢。微血管并发症糖尿病肾病病程10年以上，是1型患者主要死亡原因3种病理类型：结节性肾小球硬化：高度特异性弥漫性肾小球硬化：无特异性，最常见，对肾功能影响最大渗出性病变：无特异性糖尿病肾病分期：5期诊断：UAER－尿微量白蛋白排泄率糖尿病肾病的分期I期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高II期：基底膜增厚，AER正常，但运动后升高III期：早期肾病，AER20-200μg/min〔正常<10μg/min〕IV期：临床肾病AER>200μg/min，即>300mg/24hr，相当于尿蛋白总量>0.5g/24hrV期：尿毒症期，多数肾单位闭锁，AER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。早期严格控制好糖尿病，是预防和控制DN的关键饮食：限蛋白摄入0.8g/kg.24h，增加碳水化合物，限钠<6g/日口服降糖药物的选择：首选糖适平、拜糖平，诺和龙胰岛素：尽早应用；降压治疗：<130/85mmhg〔最好120/80mmhg〕首选ACEI、ARB和CCB。透析治疗：血透、腹膜透析肾或胰-肾移植：5年存活年，尸体肾79%，活体肾91%。防治微血管并发症糖尿病视网膜病变：5年以上出现I期：微血管瘤，出血II期：微血管瘤，硬性渗出III期：棉絮壮软性渗出IV期：新生血管形成，玻璃体出血V期：机化物增生VI期：视网膜脱离，失明

I、II、III期为背景性视网膜病变IVVVI期增值性病变治疗控制糖尿病治疗高血压及糖尿病肾病防止血栓形成，阿斯匹林、潘生丁视网膜营养：VITMAMINC、B等改善微循环：凯时、怡开、潘通和多贝斯眼科治疗：光凝治疗、冷冻治疗，玻璃体切割手术，视网膜脱离手术糖尿病神经病变

周围神经系统：对称性多发性神经病综合征非对称性单神经病、多发性单神经病综合征中枢神经系统：脊髓病综合征脑病和脑血管病植物神经系统：胃肠系统功能障碍泌尿生殖系统功能障碍心血管功能障碍

临床表现周围神经病变：肢端感觉异常－手、袜套状分布，麻木、针刺、烧灼、痛觉过敏以及疼痛。对称性运动神经受累：肌无力、肌萎缩、瘫痪。手呈鸡爪样脑神经病变：多为单神经病变，动眼神经和展神经麻痹自主神经病变：糖尿病胃轻瘫、糖尿病膀胱、心脏自主神经功能异常、瞳孔改变和排汗异常临床表现双下肢：麻木、发凉或灼热刺痛、感觉减退、无力及踩棉花感；胃肠道系统：腹胀、腹泻、便秘或腹泻与便秘交替；泌尿生殖系统：排尿障碍，尿失禁，男性ED，早泄，女性月经失调，性冷淡；心血管系统：心率变化，低位性低血压，下半身不出汗等。

治疗病因治疗：治疗糖尿病对症治疗：B族维生素，

止痛，改善微循环胃肠道：吗丁啉、阿托品、鞣酸蛋白、通便灵泌尿生殖系统：膀胱的训练，3-4h定时排尿连续引流；针刺、按摩、药物、膀胱穿刺膀胱造瘘预防和控制感染

微血管并发症糖尿病心肌病：心肌广泛灶性坏死，有心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起糖尿病足：足部疼痛、溃疡、感染和坏疽。由神经营养和外伤共同引起糖尿病足

损害神经、血管、皮肤、肌腱甚至骨骼以致使其坏死，引发感染甚至需截肢，使患者生活不能自理，给广阔患者带来极大的痛苦糖尿病患者因此造成的截肢比非糖尿病患者高5－10倍临床表现神经病变、缺血、感染

出汗减少足部皮肤干裂——缺血坏死感染，溃疡间歇性跛行夜间痛性痉挛Wagner分级法〔病变严重程度〕分级临床表现0级有发生足溃疡危险因素存在，但无溃疡1级皮肤表面溃疡，无感染2级较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染3级深部感染，伴有骨组织病变或骨的感染4级局限性坏疽5级全足坏疽TEXAS分级〔分期〕分级分期1足部溃疡病A无感染无缺血2表浅溃疡B合并感染3溃疡深达肌腱C合并缺血4溃疡累及关节D合并感染和缺血其它分级神经性溃疡神经－缺血性溃疡单纯缺血性溃疡治疗(1)足部护理：每日检查足部，检查鞋，所穿鞋号要适合每晚温水洗脚一次，每次10-15min，趾间缝隙处擦干注意保暖，但不宜用热水袋暖脚足部起疤和疼痛，及时就诊任何时候均不应赤足行走治疗(2)控制血糖消除危险因素积极治疗血管和神经病变积极治疗足部溃疡，清创引流，抗感染气囊扩张或血管再造、介入截肢

心血管并发症临床特点：发病早、发生率高、病情重；病症常不典型；糖尿病患者冠心病的发生及其治疗结果除了与高血脂、高血压等因素有关，更直接与糖尿病的控制好坏相关2型糖尿病中的动脉粥样硬化带来巨大的负担

无病症糖尿病患者已有明显的心血管疾病糖尿病的诊断较晚：新诊断的糖尿病患者50%已经患有心血管疾病在静息性的心肌缺血和没有诊断的心肌堵塞中，2型糖尿病的发生增加2倍无病症的2型糖尿病患者经颈动脉超声和电子束CT检查发现已经有明显的血管粥样硬化糖尿病患者的死亡率与非糖尿病心血管病患者的死亡率非常接近2型糖尿病发生心血管事件后

生存率降低四个住院病人中患心血管疾病的要占3个住院以前的死亡率增加了两倍以上发生心肌梗死后28天，一年和五年后的生存率是没有糖尿病的心肌梗死病人的50%发生心肌梗死后，糖尿病患者的住院时间比没有糖尿病的要长，并且再次入院时机更多伴/不伴心肌堵塞的

2型糖尿病患者的死亡情况生存率

(%)时间（年）012345678020406080100既没有糖尿病又没有心梗史的病人(n=1304)

有糖尿病但没有心梗病史的病人(n=890)

没有糖尿病但有心梗的病人(n=169)

既有糖尿病又有心梗史的病人(n=69)糖尿病相关的各种费用所占的比例

住院和其他的治疗(59.1%)急性并发症(3.3%)其他心血管疾病(1.3%)中风(3.7%)晚期肾病(10.6%)截肢(3.7%)冠心病(17.1%)眼(1.2%)总计超额*:$282.7百万糖尿病与高血压糖尿病和高血压二者关系密切；中、老年人尤其多见；是导致心、脑、肾血管粥样的独立的危险因素；糖尿病并发高血压，那么加速病变的进程；患病率高、发病早、与年龄、病程和体重呈正相关；危害性脑血管意外：占糖尿病死亡原因的首位〔中国和日本〕脑血栓形成较多见糖尿病合并高血压患者，危险性增加脑血管并发症

病症：头痛、头晕、肢体麻木，严重者可发生偏瘫，甚至威胁生命临床特点：发病率高，比非糖尿病患者高3-4倍，90%表现为脑血栓脑血栓多发生在中小血管，易复发可引起大脑皮层慢性退行性改变，表现为进行性痴呆*P<0.002†P<0.04DiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986.危险性下降(%)-100-75-50-250*†DCCT研究:1型糖尿病

强化血糖控制比常规血糖控制的获益视网膜病变-63%-54%*-60%神经病变肾脏病变UKPDS研究：HbA1c水平

与心肌梗死和微血管并发症的发病率的关系UKPDS,BMJ,20002010117986HbA1C(%)心肌梗死微血管并发症30405010605发生率〔每1000人年〕熊本〔Kumamoto〕研究110例日本非肥胖2型糖尿病患者胰岛素强化治疗的6年前瞻性研究强化组常规组PHbA1c(%)7.19.4视网脉病变发生7.7%32%0.039视网脉病变恶化19.2%44%0.049DM肾病发生7.7%28%0.03原DM肾病加重11.5%32%0.044OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract,1995,28:103-117主要内容2型糖尿病的流行趋势2型糖尿病慢性并发症的诊治糖尿病治疗的全面达标糖尿病急性并发症的诊治ADAIDFAACE/ACE中国糖尿病防治指南HbA1c(%)<7.0<6.5<6.5<6.5FPG(mg/dL)<130<110<110<1102小时血糖(mg/dL)<180<140<140<140不同糖尿病防治指南一致强调血糖的全面达标ADAstatement,Diabetescare,2004,27(1):s15-s35

Type2diabetesmellitusPracticaltargetsandtreatments,Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroup,2002TheAmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsMedicalGuidelinesfortheanagementofDiabetesMellitus:TheAACESystemofIntensiveDiabetesSelf-Management2002update中国糖尿病防治指南,中华医学会糖尿病学会,,2003

糖尿病控制目标

IDF-西太地区(2002)Ideal

Accepted

Poor

Bloodglucose-Fasting

4.4~6.1

7.0>7.0(mmol/L)-2hour4.4~8.010.0>10.0HbA1C(%)<6.57.5>7.5Bloodpressure(mmHg)<130/80<140/90140/90BMI(kg/m2)-Male<25<2727-Female<24<2626TC(mmol/L)<4.5<6.06.0TG(mmol/L)<1.5<2.22.2HDL-C(mmol/L)>1.10.9<0.9LDL-C(mmol/L)<2.64.0>4.0与糖尿病相关的死亡21%心肌堵塞14%截肢或致命性外周血管疾病43%12%卒中HbA1C1%微血管并发症如肾病和失明37%HbA1C的降低可减少并发症的风险StrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ.2000;321:405-12.主要内容2型糖尿病的流行趋势2型糖尿病慢性并发症的诊治糖尿病治疗的全面达标糖尿病急性并发症的诊治急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷乳酸酸中毒低血糖昏迷感染：皮肤感染：疖、痈、真菌感染真菌性阴道炎肺结核泌尿系感染肾乳头坏死糖尿病酮症酸中毒

diabeticketoacidosis,DKA为糖尿病急性并发症之一，内科常见急症诱发因素1型患者有自发倾向2型患者多有诱因感染胰岛素减量或停用饮食不当手术、创伤妊娠和分娩酮症酸中毒的病生理酸中毒：脂肪发动和分解↑脂肪酸↑酮体酮体包括：乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮酮血症酮尿酮症酸中毒严重失水：原因为血糖升高，渗透性利尿肾、肺排出酮体带走水分酸性代谢产物排出致水分丧失厌食、恶心、呕吐等病症造成体液减少酮症酸中毒病生理电解质平衡紊乱K、Na、Cl、磷酸根等离子尿中丧失血钾：由于酸中毒情况下K由细胞内释出至细胞外，以及血液浓缩，导致血钾不低，甚至升高低血钾：酸中毒纠正后以及胰岛素的应用，使细胞外钾进入胞内，引起严重低血钾酮症酸中毒病生理周围循环衰竭和肾功能障碍失水导致的血容量减少和酸中毒导致的微循环障碍，引起低血容量休克和肾前性肾功能衰竭。中枢神经功能障碍：失水、循环障碍、脑细胞缺氧等因素引起。严重者出现脑水肿。

酮症酸中毒临床表现多尿，极度烦渴、乏力恶心、呕吐、食欲减退深大呼吸、呼气中烂苹果味〔丙酮〕脱水的表现：尿少、皮肤弹性差、血压下降、嗜睡、昏迷头痛、腹痛，可酷似急腹症。感染等诱发因素的表现。酮症酸中毒实验室检查和诊断实验室检查一、尿糖、尿酮体强阳性二、血糖：血pH值<7.35CO2结合力下降血WBC：升高诊断：有糖尿病病史：无糖尿病史：酮症酸中毒的治疗补液：首要、关键措施补液量：根据脱水程度，通常为体重10%液体选择：生理盐水：5%葡萄糖：至血糖下降13.9mmol/L后胶体溶液：休克者可考虑使用速度最初2小时内：1000-2000ml8小时内：补液总量的2/3〔3000－4000ml〕24小时内：完成补液总量〔4000－8000ml〕酮症酸中毒的治疗胰岛素治疗小剂量胰岛素治疗：0.1U/kg.h〔5~6U/h〕血清胰岛素浓度维持在100-200μU/dl有效抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应促进K离子转运的作用较弱给药方式：持续静脉滴注－－最常用间歇静脉注射，间歇肌肉注射首次负荷量：10~20U，静脉注射血糖下降速度：70~110mg/h为正常，不宜过快INS剂量调整：假设最初2小时内血糖下降<40mg/h