意大利外科医师romano第1掌骨位骨复位治疗进展

意大利外科医师romano第1掌骨位骨复位治疗进展

1910年，意大利外科医生rolando首次描述了第一个掌骨基础下的“y”型关节内骨折。一、面模型的形成第1腕掌关节由第1掌骨的近端关节面和大多角骨的远侧关节面形成凹凸关节,能够屈曲、伸直、内收、外展和旋转肌腱、关节囊和韧带施加的约束力以及关节表面上的接触载荷是维持关节足够的稳定性,实现拇指功能作用的关键。Cooney等二、发病率Rolando骨折的发生率约占第1掌骨骨折的13%三、第1掌骨背侧关节不稳定因素当外力作用于掌骨的纵轴方向时,损伤力沿第1掌骨骨干传导至基底部,由于第1掌骨背侧关节比掌侧关节对外力具有更大的抵抗力,使掌侧关节面形成更加锐利的角度,致使第1掌骨基底部撞击在大多角骨的鞍状关节面上,造成基底部由内上斜向外下方劈裂,在极端应力情况下,发生粉碎性骨折四、外科医生roreno骨折治疗面临的困难和问题发现Rolando骨折一个世纪以来,虽然各类文献所描述的治疗方法非常多,但Rolando骨折的治疗仍然使外科医生面临着诸多困难和问题。综观其治疗方法,主要包括非手术治疗和手术治疗。1.骨折复位固定最初,Rolando指出严重的粉碎骨折是手术治疗的禁忌证,试图切开复位关节面几乎不太可能,建议手法复位、石膏固定4～6周,因而首选手法复位石膏外固定。首先将第1掌骨旋前,在第1掌骨基底桡侧直接按压使其向桡侧外展,并施行轴向牵引,如果拇指掌指关节的背侧韧带复合体保持完整,最大程度的内旋即可达到复位骨折。复位时要求拇指尖端与其它手指尖端方向相反,在透视下进行,并用拇人字石膏外固定以减小骨折向背侧脱位的趋势。固定期间,应每周复查X线片,以确保骨折无移位。然而,石膏固定结果常常不太理想,主要原因是很难维持骨折-脱位复位后的位置,目前已经被淘汰。手术治疗包括闭合复位经皮克氏针固定、骨牵引、外固定器固定、切开复位内固定2.克氏针固定文献报道主要有三种方法:关节外固定、经关节固定及髓内固定。(1)Wiggins等以上方法均在透视下闭合复位行克氏针固定,术后拇人字石膏固定,4～6周拆除石膏,取出克氏针。这些方法相对较为简单,与固定相关的风险较少,报道的疗效非常满意,但以下问题应引起重视:骨折可能在非解剖位置上固定而发生关节内台阶和关节畸形,且在固定期可能发生再次移位。这可能会导致第1掌指关节半脱位或脱位复发,或继发性退变,最终导致拇指疼痛和活动范围减少。3.gelbaman公司1956年Thoren描述了一种用于治疗Bennett骨折的牵引系统,该系统被Gelbman等Gelberman通过这种方法治疗5例第1掌骨基底部粉碎性关节内骨折,取得了良好的疗效。但此方法临床应用并不广泛。4.角形外固定架动态外固定器外固定器固定有静态外固定器和动态外固定。静态外固定器包括:(1)第1掌骨和第2掌骨之间的构成四边形外固定架;(2)桡骨远端、第1掌骨和第2掌骨构成的三角形外固定架动态外固定器类似于在近端指间关节的Pilon骨折中使用的技术。El-Sharkawy等据报道,使用外固定器治疗Rolando骨折的效果良好,其优势主要体现在以下几个方面:操作简单,微创、软组织损伤小;骨长度被保留;即刻稳定允许早期活动。此外,该技术还在轴向和旋转平面提供了优异的稳定性5.微创微创克氏针固定(1)钢板固定:目前通常使用微型T钢板和螺丝钉固定。手术以第1腕掌关节为中心做一弧形的桡掌侧切口一般没有严重粉碎骨折时,切开复位内固定的疗效较好,它有助于外科医生控制关节复位,并提供良好的初始稳定和早期康复(2)克氏针固定:当骨折粉碎较为严重而不允许用T钢板进行良好的固定时,最好使用克氏针。方法是使用2枚克氏针平行于关节面插入,将修复的干骺端用交叉克氏针固定在骨干上此方法仅由克氏针提供稳定性,对于小骨折块是不够的,可以与外固定器结合使用达到稳定五、外固定治疗ro病相的手术流程Rolando骨折治疗中,可能发生桡神经背侧感觉支受损,指神经、动脉或屈肌腱损伤、钉道感染、固定丢失等并发症外,还可能出现关节僵硬和创伤后骨关节炎两种主要的晚期并发症。避免关节僵硬,应牢靠固定,并尽早开始康复治疗。而对于创伤后骨关节炎的预防,应注意术中尽可能修复基底关节面,关节面台阶不要超过1mm。VanNiekerk等综上所述,对Rolando骨折的治疗,笔者提出了如图1所示的治疗流程。石膏外固定治疗Rolando骨折,由于很难维持第1掌骨基底部骨折-脱位复位后位置,目前已经被淘汰。透视下闭合复位第1腕掌关节骨折-脱位,如对位满意者,可行经皮克氏针固定,或外静态/动态外固定器固定(伴或不伴克氏针固定)。如对位不满意者,需切开复位,此时区分骨折块的粉碎程度选择不同的固定