《伤寒论》汗法临床应用浅析

《伤寒论》汗法临床应用浅析

《伤寒》作为方剂的始祖，是辩证治疗的先驱，对经典理论、方法和特色的辩证探讨为后代的诊断和治疗打开了新的大门。在《伤寒论》中,太阳病篇占有重要地位,大量的伤寒经典方药均出于此,“汗”法在太阳病中应用尤为普遍。“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解”,“脉浮,应以汗解之”,仲景认为,“汗”法在治病中,尤其是治疗太阳病中至关重要,如不能正确应用“汗”法,临证中极易误汗误治,从而导致“坏病丛生”,延误病人病情,甚至造成严重后果。本文立足中医经典对“汗”和“汗”法的诠释,创造性地将“因人制宜”的辨证论治方法同中医“汗”法的临床运用紧密结合,揭示“汗”的产生、变化与五脏六腑疾病的密切联系,探讨正确运用“汗”法的要点,以及探讨在误汗后,如何做到“知犯何逆,随证治之”。1中医病因病“汗”是人体正常的代谢产物,能帮助人体维持正常的生理功能,中医认为其产生、变化均与五脏六腑疾病密切相关,是临床诊病的重要晴雨表。1.1剥夺血汗之同源把握汗的来源,有利于增强应用汗法的针对性。古人对汗源有着精辟的论述:《灵枢·营卫生会》提出“夺血者无汗,夺汗者无血”,血汗同源也;张景岳亦指出:“津者阳之液,汗者津之泄”,即津汗同源也;《素问·评热论》则对汗之源进行总结:“人之所以汗出者,皆生于谷”,而脾胃者,仓廪之官,运化水谷,乃气血生化之源,化谷生精,精化成津血,汗之源也。1.2肝、肝、肾影响“汗”的机制《灵枢·本论》从卫气角度阐述汗出的本质:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖也”,卫气控制玄府的开阖,阳加于阴,汗自出也。“肺主气属卫”,“卫出于下焦”,再者由于肝主疏泄,调控气机,所以肺、肝、肾与卫气密切相关,从而影响到“汗”的产生。汗出是腠理发泄的结果,汗出必须有度。《素问·经脉别论》强调:“饮食饱甚,汗出于胃,惊而夺精汗出伤心,持重道远,汗出伤肾,疾走恐惧,汗出伤肝,摇体劳苦,汗出于脾”,“生命起于过用”,五脏一旦负担过重,汗出于其脏,乃伤真阴真阳,难复也。综述之,脾胃为生汗之脏,肺肾为司汗之脏,肝为调汗之脏,汗又为心之液。汗者,阳加于阴也,只有汗出有度,汗之有法,人体才能阴阳调和,五脏六腑才能成为一个有机协调的整体。2因人制宜正确运用“阳加于阴,谓之汗”,乃是对汗形成的最好概述。阳者,卫气也,阳气也。阴者,人身阴精也,如津、液、血等。中医认为正常人为“平人”,平人体质的最大特点是阴阳平衡,然而现实中更多的人是阴阳偏差的体质,这种体质的人在发汗时尤当注意辨证发汗,因人制宜。下面,笔者从体质等角度来探讨汗法的特点和应用注意事项。2.1多阴两感,兼见“汗”法仲景认为,“发汗当慎,莫过之;若过之,轻者遂漏不止,四肢微急,难屈伸,重者四肢厥冷,冷汗大出,阳气欲脱”。如对胃阳虚体质的人来说,“病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔”,其实这也是给阳虚者一大忠告。《伤寒论》中指出,如果阳虚之人表邪严重,又不得不汗之,则要汗之有法,兼顾阳气,此时宜用辛温之品,如少阴病篇中以“麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤”主之。“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”(《素问·生气通天论》),现代人生活节奏快,饮食不节,劳逸不平衡,阳气耗损易见,而“阴在内,阳之守也,阳在外,阴之使也”,阳一虚,卫外不固,腠理疏松,汗易出,邪气自犯,因此,在对阳虚体质者使用“汗”法中尤当注意“度”的把握,把固护阳气放在首位。在用药上,则要注重以辛温之品驱寒祛湿。阳虚者,寒也,阳虚之人更易招致六淫中的寒邪、湿邪,此为同气相求所致。风为百病之首,此时祛风解表为当务之急。因此,阳虚体质者,外感初期发表之药切不可过于寒凉,应多用辛温之品发汗驱邪,如仲景之桂枝、麻黄辈,汗之有法,临床疗效甚佳。2.2不可主刑之意“阳常有余,阴常不足”,是钱乙对小儿体质的总结,笔者认为,由于受现代生活习惯影响,阴虚者更为常见。“阴虚生内热”,而伤寒“汗”法多为辛温发汗,“两阳相合,阴伤也”,因此,仲景对阴伤之人强调“不可发汗也”。原文中对仲景的这一思想体现非常明确:第83条“咽喉干燥者,不可发汗。”第84条“淋家不可发汗,发汗必便血。”以及第85、86、87、88条和第49、50条,其意皆云:不可发汗,以荣气不足,阴血少故也。我们熟知的时方“加减葳蕤汤”,乃治阴虚外感的代表方,初学伤寒,似无此法此方,但“柴胡桂枝汤”就是此法的源头。“和其荣卫,以通津液”,伤寒中一系列方药的巧妙组合,都是为保阴津,为发汗有度而设的,如:桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等,都体现了“微微汗出,邪去阴不伤”的“汗”法精要。2.3里急者当先救里,里缓者先解表“邪之所犯,其气必虚。”现代许多不良生活方式也造成很多人阴阳皆亏虚的体质,而阳盛体质则大多是由本虚造成的。湿、饮、痰、瘀,这些阴邪郁久化热,表现出阳盛之象,此时我们得辨清虚实寒热,勿令误也!这种体质的人往往有表证,是当解表还是解里?往往令人迷惘。仲景对此更有精辟论述,指出“里急者当先救里,里缓者先解表”。在具体的治疗中,此体质之人里虽有邪,但大多不急,因此,治疗阳虚体质者应解表为先,其注意事项和治疗阴虚阳虚者同。但,另一种情况也必须重视,即由外感引动内邪,导致里急的,则须救里为先,如脾胃阴虚内热被外邪所犯,引起气机不通,而致“目中不了了,发热多,汗出”者,此当釜底抽薪,救阴泄热,以承气汤主之;同时也有少阴阴虚之人,出现了类似的急下症:“口燥咽干,自利清水,腹胀不大便……”,此时也应以救阴祛邪热为主。阳虚而阴盛,湿、饮、瘀易生,此邪郁久化热,表现出阳盛之状,外邪所犯,导致里气不和,容易出现痰热,水热互结,食积郁热,瘀血蓄积化热,邪热扰心等,在《伤寒论》中,仲景巧妙使用“汗”之大法。2.4蒸化成汤,加术汤此处所讲的阴乃阴邪,在阴盛体质中,也存在阳虚的情况,但比阳虚体质的程度要轻很多,没有郁久这个过程。阴盛乃“实邪生”,发汗解表往往同祛邪一起,发汗与针对阳虚之人类似,同时应注意治标,如对湿盛者宜用麻黄加术汤(《金匮要略》);对饮邪盛者则以五苓散、真武汤主之;对痰瘀来说,其程度比湿邪来得重,一定程度上可以说痰瘀乃湿邪之极,湿邪乃痰瘀之渐。另外,对于阴寒内盛,虚阳外越者,则以茯苓四逆汤主之,以回阳益阴。综上四种体质所述,人体体质的差异为阴阳不平衡所致,正是“阴盛则寒,阳盛则热”。阴阳互根,又能互相转化,因此,在“汗”法中,我们一定要注意“调其营卫,和其阴阳”,在把握阴阳中,发掘“汗”法潜能,把“汗”法之神效广泛应用于临床。3治疗重要之所,即明之府也“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本。阴阳乃中庸之道的最好体现,而“阳加于阴,谓之汗”,若违其道而误汗,必伤其阴阳,变证百出。误汗过汗切记应注意修复正气,维持人体阴阳的平衡。3.1茯苓甘草汤“汗为心之液”,过汗后心阳尤易受损,往往出现“叉手自冒心,心下悸”之症;同时,又有“昼日烦躁不得眠,夜而安静,脉沉微”之症,此时宜干姜附子汤主之(第61条)。过汗也使正气虚,阳气衰,邪气易犯,水饮内动,而出现“脐下悸,欲作奔豚”的茯苓桂枝甘草大枣汤症(第65条)和“心下逆满,气上冲胸”的茯苓桂枝白术甘草汤症(第67条)。脾胃为汗之源,过汗亦易伤及脾胃阳气。过汗,“阳者动也”,使脾胃运化失常,产生“腹胀满”,宜厚朴生姜半夏甘草人参汤主之,若出现“汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干臆食臭”的症状,则以生姜泻心汤主之。3.2胃气和则愈发汗过多,津液乃伤,尤为胃津,出现大便硬,不得出,口干欲饮水,此时不必给药,只需令病人饮水,少少服之,“令胃气和则愈”。3.3阴阳两伤,阴血之阴过汗亦导致阴阳两伤。《素问·生气通天论》:“凡阴阳之要,阳密乃固”,过汗往往先伤其阳,而后伤阴,阴伤与阳伤常相伴出现,“汗多亡阳遂虚,恶风烦躁,不得眠也。”过汗耗伤阴液,而致伤阴和亡阳,即阴阳两伤。“阳气者,精则养神,柔则养筋”(《素问·生气通天论》);“阴气者,静者神藏,躁者消亡”(《素问·痹论》),阴阳一虚,神志可出现异常,“烦躁者”,则茯苓四逆汤主之,筋不得柔而“身体疼痛,脉沉迟者”,则桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。对阴阳两伤,不得濡养机体而“汗出不解,反恶寒”者,芍药甘草附子汤主之。4中医对于正虚证“七证”的运用具有借鉴意义汗法对阳虚、阴虚、阳盛、阴盛体质均有辨证之法度,切不可妄汗,对“禁汗七证”尤要注意。《伤寒论》指出,“咽喉干燥者”、“淋家”、“疮家”、“衄家”、“亡血家”“汗家”以及“病人有寒”者,皆“不可发汗”。“七证”的共同特点为正虚,即伤寒夹虚证。同时,病在里者,亦不可发汗。故阴阳不调而有表证者,仍不可单纯简单地应用汗法,而应“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。总