白芍汤临床应用1例

白芍汤临床应用1例

学术研讨会结束了。现在的安排是双方之间的互动。首先，学生发表演讲，专家总结如下。小刘医生:我讲的题目是《白虎汤的临床应用》。先介绍1例流感患者。男,38岁,2007年8月10日初诊。曾发热5d,体温均在38℃以上,有汗,但发热不恶寒,浑身疼痛,口烦渴,食欲不振,大便黏稠量少。苔黄腻,脉浮滑而数,T38.6℃。我的老师——王老遂给白虎汤加味治疗。方药:生石膏60g、知母12g、粳米10g、甘草10g、苍术15g、滑石30g、芦根25g、藿香10g、佩兰10g、广木香6g,服药第一煎后于午夜03:00体温下降至37.4℃,翌晨08:00降至37℃。连服3剂,体温再未上升而痊愈。白虎汤出自于《伤寒论》,本方所治阳明经证,乃外感之邪入里化热伤及阴津所致。治宜清热生津以解阳明热邪。方中石膏辛、甘大寒,清解阳明经热,为主药;知母苦寒质润,清肺胃之热而生津止渴,为辅药;粳米益胃养阴,炙甘草益胃和中,防止石膏过寒伤胃,共为佐使。合用使邪热清解,津液恢复,诸证自除。本方证以大热、大渴、大汗、脉洪大有力为辨证要点。据现代药理研究证实,白虎汤具有:(1)解热;(2)提高免疫力;(3)抗感染等多种作用。被广泛用于外感急性热病(如上面介绍的病例)和内伤杂病:(1)阳明病表里俱热证;(2)三阳合病,阳明邪热独盛之重证;(3)热厥证;(4)胃热牙龈肿痛;(5)消渴属于胃热者;(6)眼科之目赤肿痛(包括结膜炎、中心视网膜炎、脉络膜炎等);(7)风湿性关节炎;(8)漆疮;(9)皮肤瘙痒证;(10)目前还多用于流脑、乙脑、大叶性肺炎、脑型钩端螺旋体病等。应用本方临证还应注意:若表证未解有恶寒发热者,或发热而又不烦渴,或汗虽多而面色白,或脉虽洪大而重按无力等证,都不宜使用。我的发言结束,不妥之处,请诸位老师和学者多多指教。小张医生:我分享的是《清营汤的临床应用》。先介绍一个病例,2007年12月17日,我正跟随王老实习,来了我一位老乡,男,30岁,前几天刚从南方探亲回来,沿途乘坐公共汽车,倒车两次,身感疲倦,到家后便感腰酸背困,畏寒发热,周身不适,在当地卫生所打针4d不效,又在当地医院治疗2d好转回家,次日病情依旧,故来该院,找熟人寻专家求治。查体体温39.4℃,脉搏86次/min,血压110/70mmHg(1mmHg=0.133kPa),面红,口苦,唇干,无汗,诉其头痛如箍,心烦神躁,夜不得眠,不能食,皮肤有轻度斑疮,脉弦细数,舌红绛而干。当时诊为复感(重感冒)。此乃邪热入营血,治宜清营解毒,透热养阴,方以清营汤加味:水牛角30g、生地15g、玄参9g、竹叶心3g、麦冬9g、丹参6g、黄连4.5g、金银花9g、连翘6g,服药1剂,证减大半,T38℃,又进2剂,诸证全除。清营汤源自于《温病条辨》,主要功效能清营解毒,透热养阴,治疗温热之邪入营分伤阴之证。扰乱心神,且气分尚有余热所致。原方犀角清解营分热毒,为主药;玄参、生地、麦冬清热养阴,为辅药;银花、连翘、黄连、竹叶心清热解毒,透热转气,丹参凉血散瘀,以防血与热结,均为佐药。诸药合用,共奏清营解毒,透热养阴之效。在以上病例中,王老用后非常取效。本方为清营解毒的重要代表方剂。现代临床报道具有退热、杀菌、抗病毒、增加机体免疫功能等作用,临床可用于流感、重感冒、乙脑、流脑、败血症及其他热性病,具有热邪入营见证者皆可用之。使用本方应注意舌诊,以舌绛而干为辨证要点。如舌质绛而苔白滑,是挟有湿邪之象,忌用本方,否则助湿留邪,延长病情,故原书云:“舌白滑者,不可与也”。另外一点,原方中犀角较为奇缺,近代多用水牛角代之,亦可取效。我的分享到此,请各位老师多加指教。小邹医生:我也分享一个病例,题目是《用普济消毒饮治愈痄腮1例》。2007年2月9日,我跟王老实习时,当时为初春,患流行性腮腺炎较多。患者,女,17岁。耳下肿胀疼痛,伴有身热头痛,微恶寒,目不能开,咽喉不利,口渴,脉浮数。脉证合参,王老辨证为风湿疫毒之气壅于上焦,攻冲头面所致,治宜外解风邪,内清伏热。方以普济消毒饮加减:黄芩15g,黄连15g,陈皮6g,甘草6g,玄参6g,连翘、板蓝根、马勃、牛蒡子、薄荷各3g,僵蚕,升麻2g,柴胡、桔梗各6g,白芷10g,防风5g,同时外敷黛蛤散。服药1剂证减,连用3剂热退肿消而愈。普济消毒饮方出自于《医方集解》,医家李东垣对此方应用深有研究。本方所治古人云大头瘟,是由于风热疫毒之气,壅于上焦,攻冲头面所致。本病流行之时,蔓延颇广,故又名大头天行。治宜疏散清解风热疫毒。方中牛蒡子、薄荷、僵蚕、柴胡疏散上焦头面部风热;黄芩、黄连、连翘、升麻、板蓝根清热解毒;玄参滋阴降火,散结消肿;陈皮理气,疏通壅滞;桔梗、马勃、甘草清热解毒,利咽喉,其中甘草又能调和诸药。合用成方,则清热解毒疏风消肿,用治大头瘟,最为合适。本方近代临床报道可以治疗流行性腮腺炎、急性中耳炎、急性扁桃体炎、牙龈肿痛、头面疮肿、猩红热等,属于上述证型者均可使用,用之皆效。我的分享暂且到此,不妥之处,请各位同仁和老师多加指导。小邵医生:我分享的是《龙胆泻肝汤的临床应用》。龙胆泻肝汤源于清·汪昂《医方集解》,方药有:龙胆草6g(酒炒)、黄芩(炒)9g、栀子(酒炒)9g、泽泻2g、木通9g、车前子9g、当归(酒洗)3g、生地黄(酒炒)9g、柴胡6g、生甘草6g,作水剂煎服,也可制丸,每服6～9g,日2次,温开水送下。功效:泻肝胆实热。清下焦湿热。主治:(1)肝经实火,胁痛口苦,目赤耳聋、耳肿。(2)肝经湿热下注,小便黄赤淋浊、阴肿、阴痒、囊痛、便毒、妇女带下、舌质红、苔黄腻、脉弦滑有力者。本方证是由肝胆实火上冲,或肝经湿热下注所致。肝主疏泄,开窍于目,其经脉布胁肋,络阴器。肝经实火旺盛,湿热下注则既可上冲于目,下及阴部,又可导致肝气不舒,肝阴受损,故见证如上述。治宜泻肝火,利湿热,兼以疏肝养阴。方中龙胆草泻肝实火,除下焦湿热,为主药;黄芩、栀子泻火除湿,为辅药;泽泻、木通、车前子清利肝经湿热,使从小便而出,柴胡疏达肝气,当归、生地养肝阴柔肝体,使苦燥清利而不致伤阴,均为佐药;甘草和中调药,为使药。全方配合周密,祛邪而不伤正,扶正而不碍邪,确为治肝经实火上冲,湿热下注之良方。本方在临床运用时,以小便黄赤、舌质红苔黄腻,脉弦滑有力为辨证要点,余皆为或然证,然不必悉俱。临床报道可用于急性结膜炎、急性中耳炎、鼻前庭疖肿、外耳道疖肿、急性胆囊炎、高血压、带状疱疹、急性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、急性盆腔炎、外阴炎、睾丸炎、腹股沟淋巴腺肿、妇女外阴肿痛、阴道滴虫病等,而属于上述证型者,均可施之。运用时还应注意:本方多苦寒,易伤胃气,中病即止,不可过服。去年我跟随王老学习时,曾治疗高血压数例均获良效。有1例男性患者,40岁,近来有头晕、头痛,口苦咽干,心烦失眠,小便短赤,在当地卫生所以感冒治疗数日不效,故到该院找专家求治,当时查得舌红苔黄腻,脉弦滑有力。血压190/110mmHg(1mmHg=0.133kPa),此乃肝经实火上冲,湿热下注膀胱。王老嘱用龙胆泻肝汤施治,服1剂头痛、头晕停,血压下降,2剂小便不黄,又2剂诸证悉除,血压降至130/86mmHg,停药恢复正常工作。王老曾用龙胆泻肝汤加减治疗耳暴聋、中耳炎、胆囊炎、妇人带下等疾患均有独到之处。我的分享暂且到此,敬请老师和同道多加指导。小赵医生:我分享的题目是《六一散的临床应用》。去年暑天雨多湿重,再加上天气特别炎热,有个地区办小型玻璃厂、小镁厂特别多,中暑者屡见不鲜。大多都是身热、口渴、心烦、小便不利。少数有呕吐泄泻,突然昏扑。王老对轻证曾用六一散治疗,施皆著效。六一散出自于《伤寒标本》,由6∶1滑石和甘草组成,故名是也。用法:可为末,每服9g,温开水调下。亦作汤剂,水煎服。本方主治感受暑邪、身热、心烦口渴、小便不利,或吐利泄泻,或下痢赤白,或小便赤涩,癃闭淋痛。亦治沙淋、石淋。本方适用于暑热挟湿,湿重暑轻之证。当此暑湿内蕴之时,自当清暑利湿,使内蕴暑湿从小便而出。方中滑石清热解暑,渗湿利尿,能上清水源,下利水道,使内蕴湿热从小便而出,为主药;少佐甘草和中调药,缓和滑石寒滑之性,以免清利太过反伤阴液,二药配合,清热解暑,渗湿利尿,可使暑湿之邪从内而清,从下渗泄。应用本方时还应注意,若暑病不兼湿者,不宜用,阴虚内无湿热者更不宜用。我的分享到此,不妥之处,请诸位老师多加指正。主持人:由于时间关系,各位同学分享暂到此,下面让王老专家作一总结。王老专家:我从以下四个方面简单地说一下:第一,对“清法”的认识。“清法”是祖医学中用来清除热邪,治疗热证的一种方法,是中医常用方法之一。中医的“热证”比较复杂,从疾病的性质来看,有虚热和实热之不同;从疾病部位来看,有表热和里热之异;从发病及发展情况来看,又有卫气营血的区别。具体运用注意辨证施治。第二,用“清法”治“热病”的基本工具是方剂,按其作用分为六类。分别为清气分热剂,代表方剂有白虎汤,主治阴明气分实热;清营凉血剂,代表方剂有清营汤、犀角地黄汤等,主治邪热初入营分之证;清热解毒剂,代表方剂有黄连解毒汤、清瘟败毒饮、普济消毒饮、仙方活命饮等,具有泻火解毒的作用,适用于温疫、温毒及火毒所致的烦躁狂乱,吐衄发斑或头面红肿,或疮疡疔毒等证;清脏热剂,这类方剂主要针对某一脏腑火热偏盛之证而设,其方剂有龙胆泻肝汤、导赤散、左金丸、泻白散、苇汤、清胃散、黄芩汤、玉女煎、白头翁汤等;清热解暑剂,有六一散、清暑益气汤等;清虚热剂有青蒿鳖甲用于温病后期,阴液耗伤之证等等。刚才几位学员所述,就是按这个规律分享的。都谈得不错,辨证论治合理,理法方药得当,都是成功的实例,可以借鉴。第三,从疾病方面讲,说一说哪些疾病可以使用“清法”。从现代医学来讲大致有三个方面:首先是传染病,它是由某种特殊病原体引起的,发热是其共有的症状,也是用清法的原因。它包括病毒性疾病,如流行性乙型脑炎、病毒性肝炎、流行性出血热、急性上呼吸道感染、流行性腮腺炎、麻疹、带状疱疹、脊髓灰白质炎等临床都有较好的疗效。还有细菌性疾病,如流行性脑脊髓膜炎、白喉、细菌性痢疾、败血症及其他细菌性传染病如伤寒、急性扁桃体炎、猩红热、百日咳、结核病等,均有用清法获效的报道。其次是在恶性肿瘤方面,“清法”实为一种重要的治法。再次是清法在一般炎症性疾病方面的应用,临床上,炎症局部出现红、肿、热、痛及功能障碍,均伴有发热等全身反应。这些都属于实热证,“清法”就是其常用的治法。第四,“清法”应用时的注意事项:(1)临床使用清法,首先应辨清楚“热证”的性质是实热还是虚热;其次“热证”的病位是脏热还是腑热;再进一步辨明“热证”的病变阶段是在卫气还是在营血,然后根据情况准确运用“清法”。(2)注意患者的体质。如阴虚之人,素体多热偶患热证,治之当