毒蛇咬伤急诊救治指南(专家共识)

毒蛇咬伤急诊救治指南(专家共识)毒蛇咬伤是台州地区常见病之一，蛇毒中毒是一种急性、复杂危重临床综合征。在急诊救治中，时间非常紧迫。因此，我们需要早期对不同类别毒蛇咬伤进行病情预测和启动程序化救治方案。首先，我们需要进行初步评估。如果出现致命现象，应立即进行心肺复苏。然后，我们需要依次判断是否为蛇咬伤、有毒或无毒、何种蛇、蛇毒量。评估时需要考虑以下几个方面：①病史，包括蛇的花纹、色泽、大小、头体尾的形状等，咬伤时间，疼痛或仅有麻木、全身不适症状、现场急救措施；②体格检查，包括牙痕数量、大小、深浅、牙距，局部伤口出血、皮肤颜色，伤口周围水疱、血疱、淤斑、坏死等；③全身检查，包括神志、眼征、皮肤黏膜有否出血、心、肺、肝、肾、消化道及神经系统检查；④辅助检查，包括血、尿常规，心肌酶谱、肝、肾功能，凝血六项检测、心电图、血气分析等；⑤免疫学诊断，包括酶联免疫吸附检测、天然乳胶凝集抑制试验等。接下来，我们需要再次评估确定蛇种。具体措施包括：①进行心电监护及氧饱和度监测，建立静脉通道，抗蛇毒血清皮试；②进行切开排毒、冲洗及负压吸引（使用1：5000高锰酸钾液和双氧水）；③进行伤口局部及结扎上沿环形封闭（使用抗蛇毒血清2ml或糜蛋白酶4000u+地塞米松10mg+2%利多卡因5ml+0.9%生理盐水10～20ml），然后解除结扎；④进行25%硫酸镁湿敷；⑤进行甲基强的松龙250mg或地塞米松20mg静注；⑥尽早使用抗蛇毒血清（血清1～4支加入100ml生理盐水中于伤肢结扎上方静滴，先慢后快，半小时内滴完），剂量根据临床表现随症加减；⑦使用无特异性抗蛇毒血清，根据毒蛇的科属，采用同科的抗蛇毒血清多种联用，如眼镜王蛇（眼镜蛇科）用银环蛇及眼镜蛇抗毒血清联用；⑧在出现过敏反应时，轻者肌注扑尔敏10mg，重者静注地塞米松10mg，吸氧，必要时使用升压药；⑨对于重型或危重型者，应进行吸氧，呼吸衰竭时应进行气管插管，使用大剂量短疗程肾上腺皮质激素（地塞米松40~60mg或甲基强的松龙500mg每天分次静滴）和山莨菪碱40～60mg每天分次静滴，合理选用血管活性药、5%碳酸氢钠等，进行EICU监护；⑩在中医辩证庄施治方面，需要根据患者的具体情况进行治疗。早期预测病情需要依次判断蛇咬伤的种类、是否有毒、毒蛇种类、蛇毒量以及是否有生命危险。在病史方面，需要描述蛇的花纹、色泽、大小、头部、体型和尾巴的形状，以及咬伤时间、疼痛或麻木、全身不适症状和现场急救措施。体格检查方面，需要检测生命体征、牙痕、局部伤口、伤口周围和全身检查。辅助检查包括血、尿常规、心肌酶谱、肝、肾功能、凝血六项检测、心电图、血气分析等。最后，需要进行毒蛇伤免疫学诊断，如酶联免疫吸附检测、天然乳胶凝集抑制试验等。程序化救治包括切开排毒、冲洗及负压吸引、25%硫酸镁湿敷、伤口局部及结扎上沿环形封闭，并使用同种抗蛇毒血清1/2~1/4支或糜蛋白酶4000u+地塞米松10mg+2%利多卡因5ml+0.9%生理盐水1～20ml，然后解除结扎。确定蛇种后，需要进行抗蛇毒血清皮试。甲基强的松龙250mg或DXM20mg静注后，再将同等剂量加入生理盐水250ml中静滴。尽早使用抗蛇毒血清，血清1～2支加入100ml生理盐水中于伤肢结扎上方静滴，先慢后快，半小时内滴完。无特异性抗蛇毒血清用药，根据咬人毒蛇的科属，采用同科毒蛇抗毒血清多种联用。重型或危重型者可应用短疗程大剂量肾上腺皮质激素和山莨菪碱。重危型神经毒类毒蛇咬伤救治指南主要适用于银环蛇、金环蛇及海蛇。呼吸支持方面，需要畅通气道、鼻管输氧，并进行人工通气。人工通气的指征包括意识改变、皮肤苍白、多汗或微绀、呼吸浅速或浅慢、血氧饱和