瑞加诺生在心肌灌注显像中的应用

瑞加诺生在心肌灌注显像中的应用

类固醇是一种传统的心脏激发试验药物，可导致导管收缩和室内传统阻塞。瑞加诺生(regadenoson)是一个新型的腺苷A2A受体激动药,已于2008年4月被美国食品药品管理局(foodanddrugadministration,FDA)批准用于心肌灌注显像(myocardiaperfusionimaging,MPI)。与腺苷相比,瑞加诺生不引起支气管收缩和房室传导阻滞,具有作用显著、不良反应小等优点。腺苷和瑞加诺生的结构式见图1。本文对瑞加诺生在心肌灌注显像中的应用作一综述。mpi的方法MPI是测定MBF的方法。通过在激发前和激发后MPI的比较,可判断冠状动脉的储备能力,并以此推断冠状动脉的病变情况。因此,MPI在测定冠状动脉病变、危险性测定、判断心肌存活和评价治疗效果中都发挥重要作用。目前,MPI的主要方法有:(1)心脏放射核素显像;(2)心脏磁共振显像(magneticresonanceimaging,MRI);(3)正电子发射体层摄影术(positronemissiontomography,PET);(4)将超声多普勒探头安放在心导管顶端,直接测定某支冠状动脉的血流量。腺苷对慢性t-g的影响利用腺苷与A1受体结合后引起的房室传导阻滞作用,可将腺苷用于室上性心动过速的治疗。腺苷与A2A受体和A2B受体结合后均可引起MBF增加,因此腺苷可用于心脏激发试验和心肌灌注显像。但在腺苷用于心脏激发试验和心肌灌注显像时,负性肌力、负性频率、负性房室传导及支气管收缩作用均为不必要的作用,某些患者会出现不良反应。瑞加诺生是第1个选择性的腺苷A2A受体激动药,它用于心脏激发试验和心肌灌注显像的优点是:(1)扩张冠状动脉和增加MBF作用,且效应明显;(2)起效快;(3)作用维持时间较腺苷长,一次静脉推注(静注)即可完成MPI,不需持续静脉滴注;(4)剂量固定,不需按体重调整;(5)安全,不引起房室传导阻滞和支气管收缩;(6)如有不良反应,很易用腺苷受体拮抗药消除。瑞加诺生的不良反应轻微、短暂,不引起房室传导阻滞、致命性心律失常和QT间期延长。腺苷应用后常引起面部潮红、胸痛、呼吸困难,此3个不良反应在瑞加诺生的发生率远低于腺苷,患者对瑞加诺生的满意度高于腺苷。慢性阻塞性肺部疾病和哮喘患者应用腺苷后可诱发支气管收缩,可产生危险;而瑞加诺生不诱发支气管收缩,可安全地用于慢性阻塞性肺部疾病和哮喘患者。一个随机、双盲、安慰剂对照、交叉研究比较瑞加诺生和安慰剂对轻、中度哮喘患者肺功能的影响,瑞加诺生剂量为400μg一次静注,结果用药后2组第1秒最大呼气量(forcedexpiratoryvolumea1s,FEV1)无差别。另一双盲、安慰剂对照、交叉研究比较瑞加诺生和安慰剂对中、重度慢性阻塞性肺部疾病患者肺功能的影响,瑞加诺生剂量为400μg一次静注,结果用药后2组FEV1无差别。正常冠状动脉具有在一定范围内的自动调节作用。当心率加快、心肌收缩力加强、心肌耗氧增加时,心肌血流量(myocardialbloodflow,MBF)增加,以维持心肌耗氧供氧的平衡。当冠状动脉存在动脉粥样硬化病变使血管内皮功能减退时,冠状动脉血流量不能相应增加,可导致心肌缺血。心脏激发试验是采用一种激发的方法使心肌耗氧增加,并采用一种显示方法来反映机体相应的变化。常用的激发方法是:运动,药物和心房快速起搏。常用的药物有:腺苷,双嘧达莫(dipyridamole)和多巴酚丁胺(dobutamine)。多巴酚丁胺具有直接增加心肌耗氧的作用;腺苷和双嘧达莫均有扩张冠状动脉作用,通过窃流作用(stealing)使病变冠状动脉血流量减少。在激发方法中,目前药物的应用远多于运动和心房快速起搏;而在药物的选择中,腺苷是第1位。常用的显示方法有:(1)心电图——可显示心肌缺血;(2)超声心动图——可显示局部心肌收缩功能;(3)MBF测定。一种激发方法和一种显示方法合并在一起即构成一种激发试验,如运动加心电图即为国内常用的心电图运动试验。腺苷是体内重要的血管活性物质。腺苷共有4个受体:A1、A2A、A2B、A3。腺苷与A1受体结合后使腺苷酸环化酶活性降低,使细胞内环腺苷酸(cyclicadenosinemonophosphate,cAMP)浓度降低,引起心率减慢、房室传导阻滞、心肌收缩力减弱以及交感神经兴奋性降低;腺苷与A2A受体结合后使腺苷酸环化酶活性增高,细胞内cAMP浓度升高,引起冠状动脉和外周血管扩张,MBF增加,交感神经兴奋性增加;腺苷与A2B受体结合后也使腺苷酸环化酶活性增高,可使MBF增加和交感神经兴奋性增加,也可使肥大细胞脱颗粒和支气管收缩;腺苷与A3受体结合后也可使腺苷酸环化酶活性增加,引起肥大细胞脱颗粒和支气管收缩。腺苷各种受体的发现和其效应的阐明为药理学家开发各种腺苷选择性受体激动药与拮抗药提供了基础。腺苷与左室收缩压瑞加诺生应用后冠状动脉血管阻力下降73%,MBF明显增加,增加的程度与剂量有关。瑞加诺生2.5μg·kg-1一次静注后MBF增加2倍以上的时间约为97s,而腺苷267μg·kg-1一次静注后MBF增加2倍以上的时间约为24s(P<0.01)。ZHAO等报道瑞加诺生和腺苷均可使MBF明显增加,但腺苷增加MBF的半数有效量(50%effectivedose,ED50)为47μg·kg-1,瑞加诺生为0.45μg·kg-1,此效应约为腺苷的100倍。研究表明腺苷134μg·kg-1和267μg·kg-1一次静注后可使左室收缩压增加12%和18%,而瑞加诺生应用后左室收缩压无明显变化。腺苷可使代表心肌收缩力的曲线最大上升速率(dp/dt)增加29%,而瑞加诺生可使dp/dt增加39%。瑞加诺生应用后可使心率加快,且增加心率的幅度和时间均较腺苷明显。瑞加诺生可使平均动脉压降低13mmHg,而腺苷使平均动脉压降低18mmHg。瑞加诺生和腺苷均可使总外周血管阻力降低,腺苷降低总外周血管阻力的作用较瑞加诺生更为显著,2药应用后心输出量均无明显变化。腺苷250μg·kg-1应用后可使肾血管阻力增加(683±197)%,肾血流量减少(85±4)%,而瑞加诺生2.5μg·kg-1应用后肾血管阻力无明显变化,肾血流量仅减少(11±4)%。瑞加诺生增加心率的作用与其增加交感神经兴奋性有关。糖尿病患者应用瑞加诺生后,心率增加不明显,与糖尿病神经病变有关。氨茶碱(aminophylline)可消除瑞加诺生的心血管效应,咖啡因(caffeine)不影响瑞加诺生增加MBF的作用,但可使瑞加诺生增加MBF的时间从(8.6±2.1)min缩短到(1.5±0.4)min。药物从脏器作为输注,血浆清除率瑞加诺生为静脉给药制剂,无肝脏首关效应。静脉应用后瑞加诺生的达峰时间为33s。瑞加诺生分布容积为11.5L,半衰期(t1/2)为33~108min,血浆清除率为37.8L·h-1。57%的药物从肾脏排泄。肾功能不全患者瑞加诺生不需调整剂量。胰腺苷和瑞加诺生的检测研究表明,瑞加诺生可使冠状动脉正常的健康人的MBF明显增加。瑞加诺生300、400、500μg一次静注可使冠状动脉内超声探头测得的血流速度增加3倍以上。瑞加诺生400、500μg一次静注使冠脉血流速度增加2.5倍以上的维持时间为2.3min和2.4mi