《小儿药证直诀》小儿吐泻文献研究

《小儿药证直诀》小儿吐泻文献研究

钱毅（约1032-1113），北宋著名儿童学家。祖籍浙江钱塘,后祖父北迁,遂为东平郓州(今山东郓城县)人。其撰写的儿科专著《小儿药证直诀》,是我国现存第一本以原本形式保存下来的儿科学专书。它第一次系统地总结了对小儿疾病的辨证施治方法,使儿科自此发展成为一门独立的学科。故后人把钱乙尊称为“儿科之圣”“幼科之鼻祖”。泄泻是指排便次数增多,粪便稀薄,甚至泻出如水样而言的病证,也是儿科常见病症之一,钱乙对小儿泄泻的病因病机有独到的理解,辨证论治颇具特色,特此讨论如下。1病因病机钱乙认为“脾病,困睡泄泻,不思饮食”,强调脾失健运是泄泻发生的根本环节,而伤风、伤食、脾胃虚冷皆可导致上吐下泻之症。1.1感邪感病风者善行而数变,小儿腠理不密,脏腑柔弱,易感受风邪,风寒湿热客于肠胃而表里同病。根据患儿体质不同,可能出现伤风自利、伤风吐泻身温、伤风吐泻身热、伤风吐泻身凉,或为慢惊等多种情况。1.2胃有及胃消滞以现代社会的阶级,对于一般病机,则一般可致胃机分不全钱氏认为小儿“五脏六腑,成而未全,全而未壮”,脏腑柔弱,其胃肠消化功能尚未强健,且饮食不知自节,容易导致脾胃气机升降失常,而并发上吐下泻之症。所谓“吐泻乳不化,伤食也。”1.3脾胃虚弱和冷寒邪致使脾胃阳气受损,运化失司,清浊不分,水谷混杂而下,则发生泄泻,可出现面色白,瘦弱,腹痛不思饮食等症。1.4干犯胃,清浊不分而为东南角夏秋季节,小儿易遭暑湿之邪气侵体,干犯肠胃,邪热下迫;或暑湿困脾,运化失司,清浊不分而为泄泻;又或恣食生冷,脾胃阳气受损,寒湿内盛而致吐泻不止。2辨证论治钱乙在《小儿药证直诀》中对小儿吐泻的辨证注重脏腑虚实,确定轻重先后,并且善于审时调治。2.1“胃虚热,胃热”钱氏善于从患者的面色、目睛状态、身热状况及大便颜色辨脏腑之虚实寒热,如从面色而言,“赤者热也”“黄者脾怯”“白神怯”“黑者肾虚”等;从目睛而言,“吐泻昏睡露睛者,胃虚热;吐泻昏睡不露睛者,胃实热”;而论伤风吐泻,则有身温、身热、身凉之别,以判断其性质之寒热;从大便颜色而言,则“泻黄、红、赤、黑皆热,赤亦毒;泻青白,谷不化,胃冷”。从吐泻的论治角度而言,具体可分为以下几种情况。2.1.1治“大青膏”冬春伤风吐泻多因小儿腠理不密,脏腑柔弱,风寒湿热客于肠胃而成,多为表里同病之证。若为“脾肺受寒,不能入食”之表寒夹食证,治宜先用大青膏发散,后用益黄散温补;大青膏方用天麻、白附子、青黛、蝎尾、乌梢蛇肉、朱砂、天竺黄,研末蜜和成膏,共奏发散风邪,息风清热之功。若伤风兼有胃虚热渴吐泻,治宜先用白术散生津止渴,运脾止泻,后用大青膏发散在表之风邪;若伤风后虚寒吐泻,患者身凉,泻青白色,睡露睛,治当先用益黄散温中补脾,调气止泻,待脾阳恢复后再行解表。2.1.2白饼子,温胃小儿脏腑柔弱,加之饮食不知自节,易造成饮食积滞,脾胃升降功能失常,而成吐泻,治宜消食导滞。若“初生三日内吐泻壮热”者,“当下之,后和胃。下用白饼子,和胃用益黄散主之”。若“初生三日以上至十日吐泻身温凉”者,当审清有何兼见证:“肺,睡露睛,喘气;心,惊悸,饮水;脾,困倦,饶睡;肝,呵欠,顿闷;肾,不语,畏明。当泻见儿兼脏,补脾,益黄散主之”。白饼子方用滑石末、轻粉、半夏末、南星末、巴豆,峻下食积,温通肠胃。益黄散方用陈皮、丁香、诃子、青皮、甘草等分为末,理气和胃,温中补脾。2.1.3辨治“温中和气,治吐泻,不思乳食。”第5页钱乙在论述五脏所主、伤风自利、胃冷虚等时,均涉及因脾胃虚寒导致吐泻,如论胃冷虚说:“面白色,瘦弱,腹痛不思食。当补脾,益黄散主之。若下利者,调中丸主之。”调中丸即张仲景理中丸。在卷下《诸方》中论温中丸则说:“治小儿胃寒泻白,腹痛肠鸣,吐酸水,不思食,及霍乱吐泻。”该方用人参补脾益气,白术既能温中补脾,又能健脾燥湿,甘草亦可补脾胃,故也是临证温补脾胃的常用方剂。他如异功散“温中和气,治吐泻,不思乳食”,亦可归于此类。若脾肾虚寒,寒湿内生而致吐泻,可用豆蔻散以温阳散寒,理气化湿。2.1.4豆不同用量方小儿脏腑柔弱,易虚易实,易寒易热,故其吐泻亦每多寒热错杂之证,《小儿药证直诀》所载多个方剂,均用于此类病证。如白附子香连丸用黄连清热,白附子祛寒,木香理气,治疗肠胃气虚,冷热相杂,泻痢赤白之证;豆蔻香连丸用黄连、木香、肉豆蔻寒热并投,通涩兼施,治疗“泄泻,不拘寒热赤白”,尤宜于里热气滞而兼久利滑脱之证;小香连丸用木香、诃子、黄连,治“冷热腹痛,水谷利”,其立方之义与豆蔻香连丸相似;若“冷热惊吐反胃,一切吐利,诸治不效者”,可用硫黄、水银组成的二气散,此乃寒热并用之重剂。此外,没石子丸“治泄泻白浊,及疳痢、滑肠”,亦可归于此类,只是其收涩之力更强。假若肠胃湿热导致泄泻,则当清热燥湿,代表方为由黄连、黄柏二味组成的二圣丸。2.1.5玉露散与益黄散配伍小儿吐泻多发于夏秋季节,或因暑热之邪内干肠胃,邪热下迫而致腹泻,治宜用玉露散透肌祛暑,清热生津;若暑湿困脾,运化失职,而成寒热错杂之吐泻,当根据寒热之轻重不同,选用不同剂量的玉露散与益黄散配伍使用;若因恣食生冷,损伤脾胃阳气,使寒湿内盛而吐泻,则宜用益黄散温中补脾,调气止泻。2.2泻热治泻法病有轻重缓急,治有补泻先后,识病之轻重先后为治,为钱氏辨治小儿泄泻的重要诊治思想。上述伤风吐泻的表里先后论治,对此思想已有所反映。再如论伤风自利的治疗谓:“脾脏虚怯也,当补脾,益黄散。发散,大青膏主之。未差,调中丸主之。有下证,大黄丸下之,下后服温惊丸。”根据病证的轻重缓急分别应用补脾、发散、调中之法,可谓层次分明。又如钱氏治疗“黄承务子,二岁,病泻”一案,其证便青白,乳物不消,身凉,加哽气、昏睡,证属脾虚伤食,“上实下虚,脾气弱,引肺亦虚”,因“便青为下脏冷,先下必大虚”,故“先以益脾散三服,补肺散三服,三日”,“后以白饼子微下之”,再“与益脾散二服,利止”。即先补后泻,泻后再加补脾调理。2.3不同时段所从不同处理法钱乙十分重视发病的时令季节与病情的关系,在论治小儿吐泻的内容上有非常明确的体现。如在卷上《脉证治法·夏秋吐泻》中,钱氏认为五月二十五日以后,十分中九分热也;六月十五日以后,六分热四分冷也;七月七日以后,三分热七分冷也;八月十五日以后,身冷无阳也。并根据身中寒热多少及脏腑错乱的程度制定温清治法与比例,即身壮热,玉露散主之;身温似热,食前少服益黄散,食后多服玉露散;身温凉,食前多服益黄散,食后少服玉露散;身冷无阳,当补脾,益黄散主之。再如所治“广亲宅四大王宫五太尉”“广亲宫七太尉”二个吐泻不止案例,前者为六月吐泻,“六月热甚,伏入腹中”,治用凉药,以白虎汤、白饼子泻下热邪;后为七月吐泻,治宜“先补脾,后退热。与使君子丸补脾,退热,石膏汤”。并得出“凡吐泻,五月内九分下而一分补,八月内十分补而无一分下”的