张蜀武教授治疗慢性骨盆疼痛综合征经验

张蜀武教授治疗慢性骨盆疼痛综合征经验

前列腺炎是指由身体样本或一些非感染因素引起的共排疾病。患者出现以骨盆疼痛或不适、尿失禁等症状为特征的疾病。通常根据美国国家卫生研究院（nih）的说法分为四种类型。i型也称为慢性骨痛综合征（cpps），发病率占所有前列腺炎的90%-95%。由于其病因和发病机制仍不清楚,故西医治疗尚缺乏针对性强的特效方法。中医学典籍中,虽无本病的专篇记载,但观其表现,以少腹、会阴、腰骶等部位的疼痛及排尿异常为特征,故可大致归属于“腰痛”、“腹痛”、“淋证”、“癃证”等范畴。CPPS临床上主要表现为骨盆区域疼痛,可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部或腰骶部等部位。一般认为,本病病机演变多为湿热下注多出现在早期,中期多为湿热瘀阻,而后期多伴脾肾亏虚,湿、热、瘀、滞、虚贯穿在不同阶段,治疗多从清热利湿、活血化瘀等方面论治。张蜀武教授在对本病的辨证论治中认为,由于湿浊之邪长期盘踞精室,阳气渐耗,寒从内生,加上长期使用苦寒药物及抗生素等因素,本病中、后期寒证并不少见,应用温通法治疗,能够有效减轻或消除疼痛,改善症状和提高患者生活质量,临床上取得了较为满意的效果,现介绍如下。1气、血、通、通“和”通法温通法属于通法的一种。通即通法,是临床常用的治疗大法,是针对不通而设。人体气血以通为和,气血不通而壅滞则诸痛纷呈。脏腑气机以通为用,不通则功能失常,诸疾频生。祖国医学“痛则不通,通则不痛”之理论乃依此而立。因此,不论调气、活血、滋阴、助阳、散寒、除湿等,凡能使脏腑功能恢复气机调畅,经络血脉通利而痛止者,均可视为通法。正如《医学真传》说:“夫通者不痛,理也。但通之之法,各有不同。调气以和血,调血以和气,通也;下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也。若必以下泄为通,则妄矣。”其中,温通法指运用辛温通散之品,药如附子、肉桂、干姜、细辛、半夏、小茴香等,以达到调和脏腑、通顺脉络、畅达阳气的目的。温药可温散留滞,鼓舞气血,疏通经脉,舒展拘挛,使疼痛去除。2临床辨证方法CPPS临床上以会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部或腰骶部等骨盆区域疼痛为主要症状,一般认为,临床辨证多属湿热下注、湿热瘀阻或气滞血瘀,故多从清热利湿、活血化瘀、行气止痛入手。张蜀武教授在对本病的辨证论治中认为,由于湿浊之邪长期盘踞精室,阳气渐耗,寒从内生,加之长期使用苦寒药物及抗生素等因素,因此在病程的中、后期多兼有寒证,临床上可从以下3型进行辨证施治。2.1天台乌药散方肝脉“入毛中,绕阴器,抵少腹”,若阴寒之邪客于肝脉,则肝失疏泄,气机阻滞。患者素体阳虚,或病程日久,过服苦寒药物,寒邪内生,凝滞肝脉,肝脉不通则可见其循行部位坠胀冷痛;又寒湿之邪久羁,不得温化,寒湿凝滞,注于肾与膀胱,则气化不行,故可出现小便频数、余沥不尽等临床表现。因此,寒凝肝脉、气机阻滞是造成慢性骨盆疼痛综合征局部疼痛不适和排尿症状的重要病机。治疗当以温经通络、暖肝散寒为主,方选天台乌药散加减,常用药如台乌药、小茴香、广木香、青皮、槟榔、川楝子、延胡索、高良姜、制附片、橘叶核等。天台乌药散方中乌药行气疏肝,散寒止痛,为君药。木香行气止痛,青皮疏肝理气,小茴香暖肝行气,良姜散寒止痛,4药皆辛温芳香之品,合用以加强乌药行气疏肝之功,共为臣药。诸药合用,使寒凝得散,气滞得疏,肝脉调和,则疼痛自愈。本方特点为行气药与散寒药配伍,共成行气疏肝,散寒止痛之剂,使气行寒散,肝脉调和。临床上也有学者应用天台乌药散加减治疗慢性前列腺炎以骨盆区域疼痛为主的患者,取得了较好的临床效果。典型病例:袁某,男,39岁,办公室人员,就诊时间:2010-06-03。主诉:少腹、腰骶、睾丸、会阴等部位坠胀不适,伴有阴囊微冷、小便滴沥不尽5年余。经数家医院诊断为“慢性前列腺炎”。先后服用过喹诺酮及大环内酯类抗生素、α受体阻滞剂等西药及清热利湿、活血化瘀中药,疗效不甚满意。现腰骶、会阴部坠胀疼痛,阴囊冷感,遇寒痛甚,得暖稍减,尿有余沥,口淡不渴,舌淡苔薄白,脉弦细。查体:肛诊前列腺中央沟变浅,双侧叶有结节感,压痛,肛门括约肌无松驰。前列腺液检查:卵磷脂小体(+),白细胞6～8个/HP。辨证为寒凝肝脉,肝失疏泄。治以温经通络、暖肝散寒为主,方用天台乌药散加减。处方:台乌药12g,广木香9g,小茴香9g,青皮9g,高良姜9g,槟榔9g,川楝子9g,延胡索12g,威灵仙15g,桂枝10g,泽兰12g,皂角刺6g。水煎服,每日1剂,2次/日,200mL/次。服药10剂后,腰骶及会阴部疼痛减轻,阴囊冷感消失。效不更方,再服20剂,诸症消失。2.2少腹逐瘀汤加减治慢性特殊合血药任、冲二脉皆起于胞宫,下出会阴,前沿腹行,而足厥阴之脉循少腹,绕阴器,若寒凝血瘀,经脉为之闭塞,则上述经脉循行部位可出现刺痛不移;若其瘀血阻滞三焦气化,气化不利,则可出现小便不利,尿分叉,尿等待,尿后淋沥不尽等。少腹逐瘀汤原载于清·王清任《医林改错》,由小茴香(炒)、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂(炒)等组成。方中当归、川芎、赤芍、蒲黄、五灵脂、没药活血化瘀,通络止痛;延胡索止痛、活血利气;肉桂、小茴香可以增强活血化瘀效果,化解滞留少腹瘀血,达到通脉止痛之目的。少腹逐瘀汤具有活血逐瘀、驱寒止痛之功效,属温通方剂,主治少腹瘀血积块疼痛,或无积块而痛,或少腹胀痛,可用于慢性盆腔炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔疼痛综合征。现代药理研究认为,本方有扩张血管,促进血液循环,调节免疫功能,抗感染、抗炎、抗微生物作用,并有较强的镇痛、镇静、解痉作用。动物实验提示,本方对小鼠非特异性炎症有一定抑制作用;镇痛实验提示,可减少醋酸所致小鼠扭体反应次数。临床上,也有学者应用少腹逐瘀汤加减治疗慢性骨盆疼痛综合征,具有良好的镇痛作用,能够显著缓解患者骨盆区域疼痛。典型病例:田某,男,32岁,工人,就诊时间:2011-03-15。主诉:腰骶、会阴部疼痛,小便刺痛3年余,加重1周。既往诊断为“慢性非细菌性前列腺炎”,病情反复发作。治疗史:曾服用高特灵、布洛芬、前列通瘀胶囊等药物,及采取坐浴等方法,病情时好时坏,反复发作。现小腹、腰部、会阴部疼痛,偶有睾丸牵扯疼痛,伴阴囊冷感,遇寒痛甚、得暖稍减,小便偶有刺痛,口淡不渴,舌暗苔薄白,脉沉细。查体:肛诊前列腺中央沟变浅,触痛,肛门括约肌无松驰。前列腺液检查:卵磷脂小体(+),白细胞4～6个/HP。辨证为寒邪客于厥阴肝经,气滞血瘀。治以活血祛瘀,温经止痛,方用少腹逐瘀汤加减。处方:小茴香9g、干姜9g、延胡索15g、当归20g、川芎10g、官桂3g、赤芍10g、蒲黄10g、炒五灵脂10g、香附12g、乌药10g。水煎服,每日1剂,2次/日,200mL/次。服药5剂后,腰骶及会阴部疼痛减轻,10剂后阴囊冷感消失,至服25剂后,临床症状基本消失。随访2个月,无复发。2.3小金丸—痰瘀寒凝型,选用小金丸慢性骨盆疼痛综合征疼痛辨证除气滞寒凝和血瘀寒凝外,亦可见痰瘀寒凝。长期使用苦寒药易损伤脾胃,致脾失健动,蕴湿生痰;或素体痰湿体质,患者痰湿阻于下焦,气机阻滞,血运不畅,致痰瘀互结。其次,痰瘀内停,阳气不得舒展,耗损机体正气,阴寒内生,终致痰瘀寒凝。痰瘀阻于下焦,气机不通,不通则痛;痰邪伤阳,阳虚寒盛,寒性收引,亦致疼痛。小金丸是我国经典中成药制剂,原载于我国清代《外科证治全生集》,主要成分有:枫香脂、草乌、五灵脂、地龙、木鳖子、乳香、没药、当归、麝香、香墨等。方中用草乌温经通络,祛风除湿,用为君药;乳香、没药、枫香脂、当归、五灵脂、香墨活血化瘀,用为臣药;地龙通经活络,木鳌子活血,化痰祛湿,消结肿痞块,共为佐药;麝香活血散结,又引诸药通行全身经络,是为使药。诸药合用,共奏温经化痰通络,行气祛瘀之功,可使气旺络通,痰散结消。小金丸药物组成中温性药物较多,该方组成凡十味中药中,磨香、制草乌、乳香、五灵脂、当归均偏温性,只有地龙一味偏寒,其余四味性平,方药整体药性偏温,起温通散寒的功用,符合痰瘀阻寒凝的证型特点。药理实验证实,小金丸可抑制前列腺炎性疼痛大鼠前列腺组织COX-2的表达,可能通过此抑制作用而达到缓解疼痛的目的;临床上也有学者应用小金丸治疗慢性骨盆疼痛综合征,具有较好地缓解前列腺疼痛症状的作用。典型病例:王某,男,42岁,职员,就诊时间:2010-08-24。主诉:会阴、小腹、睾丸疼痛不适,排尿不畅,伴有阴囊潮湿6年余。自诉经数家医院诊断为“慢性前列腺炎”,多方治疗,病情反复发作,时好时坏。现会阴、小腹、睾丸疼痛不