主管护师外科讲义：损伤病人的护理

外科护理学外科护理学主管护师考试辅导第十一章损伤病人的护理

第一节概述分类.按致伤原因分类锐器-刺伤、切割伤、穿透伤钝性暴力-挫伤、挤压伤切线动力-擦伤、裂伤、撕裂伤枪弹-火器伤.按受伤部位分类分为颅脑、胸腔、腹腔、盆腔、肢体损伤等.按皮肤完整性分类闭合性，开放性损伤.按受伤程度分类创伤的修复1.伤口愈合类型一期愈合(原发愈合)伤口边缘整齐、严密、平滑，呈线状二期愈合(瘢痕愈合)纤维组织大量增生，留有明显的瘢痕挛缩或瘢痕增生，影响外观和功能影响愈合的因素年龄、慢性疾病、伤口特点、感染和异物营养状况、缝合技术、心理压力糖皮质激素：可使瘢痕停止增殖并软化临床表现1.局部症状(1)疼痛：一般在伤后2〜3日后逐渐缓解严重损伤并发休克时，伤员常不诉疼痛内脏损伤疼痛常定位不确切(2)局部肿胀：严重肿胀可致局部组织或远端肢体血供障碍(3)功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛炎症反应所致(4)常见创伤：挫伤、擦伤、刺伤、切割伤、撕裂伤、穿透伤清洁度为类①清洁；②污染；③感染2.全身症状(1)发热：创伤出血、组织坏死分解或创伤产生的致热因子均可引发吸收热。创伤性炎症反应所致的发热，体温一般不超过38.5℃。(2)生命体征变化：创伤后释放的炎性介质、疼痛、精神紧张、血容量减少等均可引起心率加速，血压稍高或偏低，呼吸深快等改变。(3)其他：因失血、失液，病人可有口渴、尿少、食欲减退、疲倦、失眠甚至月经异常。治疗原则.全身治疗：积极抗休克、保护器官功能加强营养支持预防继发性感染和破伤风等.局部治疗

外科护理学主管护师考试辅导外科护理学（1）闭合性损伤：如颅内血肿、内脏破裂等应紧急手术（2）开放性损伤：及早清创缝合并发症的防治.局部并发症（1）伤口出血：创伤后48小时内的继发性出血也可发生在修复期任何时段（2）伤口感染：多见于开放性损伤（3）伤口裂开.全身并发症（1）急性肾衰竭（2）急性呼吸窘迫综合征，ARDS护理关键：①加强监护；②强化呼吸道护理③做好气管插管、气管切开的护理④监测血气分析和肺功能；⑤心理护理护理措施.现场急救（1）保持呼吸道通畅和换气（2）控制外出血（3）迅速补充血容量（4）包扎、封闭体腔伤口（5）有效固定骨折、脱位（6）严格监护和创伤评估.伤员转送迅速、安全、平稳.一般护理（1）体位和制动：多取平卧位，体位变化宜慢（2）防治感染：对伤口施行无菌术处理抗生素在伤后4〜6小时内应开始使用开放性创伤应使用破伤风抗毒素（3）镇静、止痛：未确诊前慎用给一般药物和心理治疗

主管护师考试辅导外科护理学(4)禁饮食或置鼻胃管减压外科护理学(5)维持体液平衡和营养.软组织闭合性创伤护理(1)观察病情：观察局部症状、体征，生命体征(2)局部制动:抬高患肢15〜30°(3)配合局部治疗：小范围软组织创伤后早期局部冷敷24小时后可热敷和理疗血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸(4)促进功能恢复.软组织开放性创伤的护理(1)术前准备：备皮、皮试、配血、输液(2)配合医师进行清创手术(3)术后护理1)密切观察病情：警惕活动性出血2)加强支持疗法3)预防感染4)心理护理：安慰病人，稳定情绪，减轻心理痛苦，便于积极配合治疗5)功能锻炼：稳定后，鼓励协助病人早期活动.健康教育(1)教育病人及社区人群注意交通安全及劳动保护(2)向病人讲解创伤的病理、伤口修复的影响因素各项治疗措施的必要性(3)指导病人加强营养，以积极的心态配合治疗(4)督促病人坚持功能锻炼第二节烧伤病理生理外科护理学外科护理学主管护师考试辅导~~1.休克期严重烧伤后，最早的反应是体液渗出48小时后趋于稳定并开始回吸收.感染期严重烧伤所致的全身应激性反应对致病菌的易感性增加.修复期瘢痕、畸形、功能障碍临床表现.烧伤面积：（1）手掌法：伤者本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%，此法较简易，亦可辅助九分法评估。（2）中国新九分法：将人体按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%。适用于较大面积烧伤的评估，可简记为：3.3.3（头、面、颈），5.6.7（双手、双前臂、双上臂），5.7.21.13（双臀、双足、双大腿、双小腿），13.13（躯干），会阴1。.烧伤深度判断I度烧伤又称红斑烧伤，仅伤及表皮层，生发层存在。表现为皮肤灼红，痛觉过敏，干燥无水疱，3〜7天愈合，脱屑后初期有色素加深，以后逐渐消退、不留痕迹。浅n度烧伤伤及表皮的生发层与真皮浅层，有大小不一的水疱，泡壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润，疼痛剧烈，水肿明显。两周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。深n度烧伤伤及真皮层，可有水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、稍湿，痛觉迟钝，有拔毛痛。3〜4周愈合，留有瘢痕。m度烧伤伤及皮肤全层，可达皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，痛觉消失，无弹性，干燥如皮革样或呈腊白、焦黄，甚至炭化成焦痂，痂下水肿。.烧伤严重程度轻度烧伤：n度面积＜9%中度烧伤：n度面积为10%〜29%m度面积不足10%重度烧伤：总烧伤面积达30%〜49%m度面积达10%〜19%,或虽然n度、m度烧伤面积不足上述百分数，但病人已并发休克吸入性损伤或合并较重的复合伤特重烧伤：总烧伤面积＞50%或m度＞20%,或已有严重并发症.吸入性损伤诊断依据是：①燃烧现场相对封闭②呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音③口鼻周围甚或面、颈部有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物

外科护理学主管护师考试辅导外科护理学治疗原则1.现场救护(1)迅速脱离热源(2)抢救生命(3)保持呼吸道通畅(4)保护创面和保暖(5)其他1)处理严重复合伤：如止血、骨折等2)纠正低血容量3)镇静止痛及稳定伤员情绪(6)尽快转送2.烧伤处理(1)保护烧伤创面、防止和清除外源性污染：剃净创周毛发、清洁健康皮肤。(2)防治低血容量性休克：主要为液体疗法每1%烧伤面积(II度、III度)每千克体重应补充液体1.5ml(小儿为1.8ml,婴儿为2ml),其中晶体液量和胶体液量之比为2：1,另加每日生理需水量2000ml。(3)防治感染(4)促使创面愈合、降低致残率护理措施.吸入性损伤的护理(1)保持呼吸道通畅：鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽咳痰。及时清除口鼻分泌物，翻身拍背(2)吸氧：浓度不超过40%,CO中毒者给纯氧吸入(3)严格掌握并观察记录输液量及速度(4)严格呼吸道管理及无菌技术(5)按呼吸功能评估的各项要点进行监测.休克期护理严密观察病情准确输液和保证输液途径的通畅液体疗法有效的评估标准是：伤员神志清醒、尿量成人为30〜50ml/h(儿童为20ml/h,婴儿为1ml/(kg・h),CVP6〜12cmH4,血清电解质，如K+、Na+值正常。伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状。尽量避免口服补液，若病情平稳，口渴较重，在严密观察下，适量服用每升含氯化钠0.3g、碳酸氢钠0.15g的烧伤饮料。.创面护理(1)包扎疗法护理：1)采用吸水性强敷料，包扎压力均匀2)抬高肢体，功能位和髋关节外展位

外科护理学主管护师考试辅导 外科护理学3）观察肢体末梢的血循环情况4）保持敷料干燥（2）暴露疗法的护理重点是保持创面干燥、促使焦痂或痂皮早日形成且完整。1）控温28〜32℃,湿度70%左右2）随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液3）适当约束肢体，防止无意抓伤4）焦痂可用2%碘酊涂擦2〜4日，每日4〜6次5）定时翻身，避免创面因受压而加深6）环形焦痂者，应注意呼吸和肢体远端血运7）创面不应覆盖任何敷料或被单（3）半暴露创面护理：单层抗生素或薄油纱布紧密覆盖于创面。主要护理：保持创面干燥，预防感染。.感染的护理（1）严格消毒隔离制度，宜层流单人病房（2）严密观察病情（3）做好口腔及会阴部