泌尿系统疾病总论

第五篇

泌尿系统疾病肾内科目录第一章总论第二章原发性肾小球疾病第三章继发性肾小球疾病第四章间质性肾炎第五章尿路感染第六章肾小管疾病第七章肾血管疾病第八章急性肾衰竭第九章慢性肾衰竭山西医科大学第一医院肾内科第一章总论第一节肾脏的结构与功能特点第二节肾脏疾病的诊查第三节肾脏疾病的防治第四节进展和展望山西医科大学第一医院肾内科第一节

肾脏的结构与功能特点一、肾脏的基本结构二、肾脏的生理功能山西医科大学第一医院肾内科一、肾脏的基本结构泌尿系统：由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关血管和神经组成。肾脏主要功能：生成和排泄尿液排泄机体代谢产物调节水电解质酸碱平衡维持机体内环境产生多种重要内分泌激素山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科长10.5~11.5cm，宽5~7.2cm，厚2~3cm重量男性约为100~140g，女性略轻肾脏由肾单位、肾小球旁器、肾间质、血管、神经组成每个肾有肾单位约0.4106~1.2106个山西医科大学第一医院肾内科肾单位结构及功能曲部肾单位肾小体肾小管肾小球肾球囊近端小管细段远端小管直部曲部直部髓襻滤过功能重吸收：2/3水电解质小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡集合管远端肾单位山西医科大学第一医院肾内科肾单位模式图山西医科大学第一医院肾内科肾小球模式图肾小球扫描电镜图山西医科大学第一医院肾内科肾小球旁器模式图由球旁颗粒细胞、致密斑和球外系膜细胞构成与肾素的分泌与调节有关山西医科大学第一医院肾内科肾脏的血液循环肾小球毛细血管网肾动脉经肾门进入肾叶间动脉弓形动脉皮髓交界进入皮质小叶间动脉入球小动脉出球小动脉山西医科大学第一医院肾内科二、肾脏的生理功能肾小球滤过功能肾小管重吸收和分泌功能肾脏内分泌功能山西医科大学第一医院肾内科肾小球滤过功能滤过含氮废物部分有机酸肾小球滤过率：肾小球内毛细血管和肾小囊内静水压胶体渗透压滤过膜面积毛细血管滤过分数肾小球滤过膜模式图山西医科大学第一医院肾内科正常肾小球滤过膜电镜图山西医科大学第一医院肾内科肾小管重吸收和分泌功能重吸收：葡萄糖、氨基酸、HCO3-、PO43-、水、NaCl、尿酸、钾、蛋白等排泌：有机酸、氢、钾、NH4+、药物、毒物等浓缩稀释功能山西医科大学第一医院肾内科肾脏内分泌功能血管活性物质：调解肾血流和水盐代谢肾素、血管紧张素前列腺素族激肽系统非血管活性物质促红细胞生成素(EPO)1α-羟化酶山西医科大学第一医院肾内科第一节肾脏的结构与功能特点第二节肾脏疾病的诊查第三节肾脏疾病的防治第四节进展和展望山西医科大学第一医院肾内科第二节肾脏疾病的诊查一、病史、体格检查及必要的实验室检查二、肾脏疾病的评估三、影像学检查四、肾活检五、常见综合征山西医科大学第一医院肾内科一、病史、体格检查及必要的

实验室检查病史：注意症状的严重程度不一定与肾功能损害程度相符体格检查：注意全面体检，强调血压的测量，包括立、卧位血压实验室检查：如血、尿常规、生化、肾功能及血气山西医科大学第一医院肾内科第二节肾脏疾病的诊查一、病史、体格检查及必要的实验室检查二、肾脏疾病的评估三、影像学检查四、肾活检五、常见综合征山西医科大学第一医院肾内科二、肾脏疾病的评估估计疾病病程：急性或慢性，对鉴别诊断、治疗和预后有重要意义。仔细的尿液检查肾小球滤过率山西医科大学第一医院肾内科尿液检查蛋白尿血尿管型尿白细胞尿、脓尿和菌尿山西医科大学第一医院肾内科蛋白尿:

24h尿蛋白量>150mg，或尿蛋白/肌酐比率>200mg/g

定义：正常人尿液中每日蛋白质排泄量不超过100mg，若高于150mg称为蛋白尿。

大量蛋白尿：24h尿蛋白量>3.5g/1.73m2

微量白蛋白尿：24h尿白蛋白量30~300mg/d山西医科大学第一医院肾内科蛋白尿分类功能性蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿山西医科大学第一医院肾内科功能型蛋白尿

良性过程，高热、剧烈运动、急性疾病、充血性心力衰竭，直立体位时发生。

直立性蛋白尿：常见于青春发育期青少年，直立和脊柱前凸时出现，卧位时消失，一般<1g/d。山西医科大学第一医院肾内科肾小球性蛋白尿

肾小球基底膜异常和（或）电肾小球毛细血管压力改变所致。滤过膜孔异常增大或肾小球毛细血管壁严重破坏，血管中各种分子量大小蛋白质无选择性滤出——非选择性蛋白尿滤过膜损害较轻，仅电荷屏障受损，仅白蛋白滤出增多——选择性蛋白尿山西医科大学第一医院肾内科肾小管性蛋白尿

正常情况下，肾小球滤过膜允许分子量<4万道尔顿的蛋白质顺利通过，经肾小球滤过的蛋白质95%被近曲小管重吸收。肾小管疾病或各种重金属中毒时，蛋白质重吸收障碍，小分子蛋白质自尿中排出，包括β2微球蛋白、溶菌酶等。由于经肾小球滤过的蛋白质仅约2~4g/d，故此类尿蛋白总量一般<2g/d。山西医科大学第一医院肾内科溢出性蛋白尿

血中低分子量的异常蛋白，如本周蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等，当浓度过高超过肾吸收阈值时，从尿中排出。见于多发性骨髓瘤，血管内溶血性疾病等蛋白电泳可显示分离的蛋白峰山西医科大学第一医院肾内科尿液检查蛋白尿血尿管型尿白细胞尿、脓尿和菌尿山西医科大学第一医院肾内科血尿镜下尿红细胞>3个/HP，尿沉渣12小时红细胞（Addis计数）>50万镜下血尿和肉眼血尿原因：泌尿系统疾病全身性疾病：包括血液病、感染性疾病、心血管疾病等尿路邻近器官疾病药物与化学因素其他：运动后、特发性山西医科大学第一医院肾内科区分血尿来源的检查新鲜尿沉渣相差显微镜检查

肾小球源性血尿：变形红细胞为主非肾小球源性血尿：红细胞为均一性尿红细胞容积分布曲线

肾小球源性血尿：呈不对称曲线非肾小球源性血尿：呈对称曲线山西医科大学第一医院肾内科尿液检查蛋白尿血尿管型尿白细胞尿、脓尿和菌尿山西医科大学第一医院肾内科管型尿

蛋白质在肾小管内凝固，可因小球或小管病引起，也可因炎症、药物刺激使粘蛋白分泌增多而形成，不一定代表肾有病变白细胞管型：活动性肾盂肾炎或间质性肾炎红细胞管型：肾小球肾炎急性活动期上皮细胞管型：肾小管急性炎症或坏死肾衰管型（蜡样管型）：在集合管中形成，宽而短，见于肾衰竭时山西医科大学第一医院肾内科尿液检查蛋白尿血尿管型尿白细胞尿、脓尿和菌尿山西医科大学第一医院肾内科白细胞尿和脓尿新鲜离心尿液WBC>5个/HP，或1h尿液WBC>40万，或12h尿液WBC>100万称白细胞尿，蜕变的WBC称脓细胞，故亦称脓尿。见于尿路感染、肾结核、急性肾小球肾炎和活动期狼疮也可见于邻近器官感染性疾病，如生殖系统细菌尿菌落计数>105/ml，称菌尿，可诊断泌尿系统感染山西医科大学第一医院肾内科肾小球滤过率测定内生肌酐清除率（Ccr）：肾在单位时间内，把若干毫升血浆中的内生性肌酐全部清除的能力。严格控制饮食和肌肉活动量时相对稳定，可较早反映滤过功能的异常。计算：

Ccr(ml/min)=Ucr(umol/L)×U(ml/min)Pcr(umol/L)

校正Ccr=Ccr×1.73/体表面积正常值：80-120ml/min山西医科大学第一医院肾内科MDRD公式：GFR=186×(Scr)-1.54×年龄-0.203×(0.742女性)×(1.210非裔美国人)=exp[5.228-1.154×ln(Scr)-0.203×(年龄)-(0.299女性)]+(0.192非裔美国人)Cockcroft-Gault公式：GFR=170×Scr(mg/dl)-0.999×(年龄/0.357)-0.176×BUN(mg/dl)-0.170×ALB(g/L)-0.318×0.762(女性)山西医科大学第一医院肾内科血尿素氮、血肌酐：临床意义:肾小球滤过功能损害程度评估GFR下降到正常的50%以下时，才开始上升,不作为早期指标山西医科大学第一医院肾内科第二节肾脏疾病的诊查一、病史、体格检查及必要的实验室检查二、肾脏疾病的评估三、影像学检查四、肾活检五、常见综合征山西医科大学第一医院肾内科三、影像学检查超声显像静脉尿路造影CTMRI肾血管造影放射性核素山西医科大学第一医院肾内科超声显像显示肾脏位置、大小、形态和内部结构，包括皮、髓质、乳头和扩张的集合管或输尿管。（双肾大小差异>1.5cm要考虑单侧病变）观察肾脏及周围各种病变评估排尿后膀胱残余尿帮助肾活检定位山西医科大学第一医院肾内科超声显像的优点无痛苦、无创伤不受肾功能影响迅速、可重复性强特别适用于诊断：肾先天性异常、肾内囊性病变及肾积水、肾结石等山西医科大学第一医院肾内科静脉尿路造影凡疑有肾、输尿管、膀胱病变，或不能解释的泌尿系统症状是，均可做静脉尿路造影，以便发现或除外泌尿系统疾病。山西医科大学第一医院肾内科CT超声显像及静脉尿路造影检查不能明确性质的肾脏病变实质性或囊性损害及后腹膜病变泌尿系肿块和创伤的定性定位诊断山西医科大学第一医院肾内科MRI优点：无须使用造影剂，并发症少对实质性损害，优于CT适应症：评估肾脏肿块，尤其对造影剂应用有禁忌时肾上腺显像肾细胞癌分期山西医科大学第一医院肾内科肾血管造影肾血管性高血压肾血管性病变肾脏占位肾创伤不明原因的血尿山西医科大学第一医院肾内科放射性核素检查99mTc-DTPA经肾小球滤过而不被重吸收，用于测定GFR99mTc-DMSA与肾小管结合，用于评估功能肾组织量131I-邻碘马尿酸用于评估肾血浆流量(RFP)山西医科大学第一医院肾内科第二节肾脏疾病的诊查一、病史、体格检查及必要的实验室检查二、肾脏疾病的评估三、影像学检查四、肾活检五、常见综合征山西医科大学第一医院肾内科四、肾活检目的：明确诊断、指导治疗、判断预后适应症：无肾穿禁忌症各类原发、继发及遗传性肾脏疾病急性肾衰竭移植肾疾病山西医科大学第一医院肾内科第二节肾脏疾病的诊查一、病史、体格检查及必要的实验室检查二、肾脏疾病的评估三、影像学检查四、肾活检五、常见综合征山西医科大学第一医院肾内科五、常见综合征肾病综合征肾炎综合征无症状性尿异常急性及急进性肾衰竭综合征慢性肾衰竭综合征山西医科大学第一医院肾内科肾病综合征大量蛋白尿（>3.5g/d）低清蛋白血症（<30g/L）水肿高脂血症山西医科大学第一医院肾内科肾炎综合症以蛋白尿、血尿及高血压为特点急性肾炎综合征（急性起病，病程不足一年）急进性肾炎综合征（肾功能急性、进行性恶化，数月内发展为少尿/无尿的肾衰竭）慢性肾炎综合征（病程迁延1年以上）山西医科大学第一医院肾内科无症状性尿异常持续性蛋白尿或血尿，无水肿、高血压及氮质血症单纯性血尿无症状性蛋白尿单纯性血尿和无症状性蛋白尿不能解释的脓尿山西医科大学第一医院肾内科急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征急性肾衰竭（ARF，GFR↓在几天内）脓毒症肾毒性药物休克其他原因导致的急性肾小管坏死急进性肾衰竭（RPRF，GFR↓在几周内）免疫损伤或血管炎引起的新月体肾炎山西医科大学第一医院肾内科慢性肾衰竭综合征各种原因导致的进行性、不可逆性肾单位丧失和肾功能损害诊断时已知GFR↓至少3~6个月主要表现贫血、双肾缩小、高磷、低钙、血尿素氮、肌酐升高等山西医科大学第一医院肾内科第一节肾脏的结构与功能特点第二节肾脏疾病的诊查第三节肾脏疾病的防治第四节进展和展望山西医科大学第一医院肾内科第三节肾脏疾病的防治一、一般治疗二、药物治疗三、肾脏替代治疗山西医科大学第一医院肾内科一、一般治疗（一）饮食与营养肾病综合征，适度限制蛋白质摄入量肾功能受损，严格限制蛋白质摄入量，要求既达到氮平衡，防止营养不良，又要减轻症状，延缓肾功能恶化低蛋白饮食0.6g/kg.d，其中高生物利用度蛋白质≥0.35g/kg.d极低蛋白饮食0.3g/kg.d，补充氨基酸酮酸复合物限制盐和磷的摄入山西医科大学第一医院肾内科（二）预防和控制感染（三）避免加重肾损害的因素感染妊娠劳累肾毒性药物山西医科大学第一医院肾内科二、药物治疗（一）糖皮质激素、细胞毒药物及其他免疫抑制剂糖皮质激素抑制G0期淋巴细胞生长，抑制免疫反应作用于单核-巨噬系统，防止IL-1,2,3,6，TNF-α及IFN-α释放结合胞浆受体和热休克蛋白，阻断炎症因子转录降低毛细血管通透性，减少尿蛋白山西医科大学第一医院肾内科细胞毒药物抑制嘌呤合成，阻断DNA和RNA合成影响淋巴细胞分裂及增生新的免疫抑制剂环孢素吗替麦考酚酯（骁悉）来氟米特山西医科大学第一医院肾内科（二）控制血压尿蛋白<1g/d，Bp应<130/85mmHg；尿蛋白≥1g/d，Bp应<125/75mmHg选择能延缓肾功能恶化，具有肾脏保护作用的降压药，如ACEI和ARB，已证明有助于延缓慢性肾脏疾病的进展，改善预后，特别对糖尿病肾病及CKD伴蛋白尿者山西医科大学第一医院肾内科（三）减少蛋白尿应用糖皮质激素及免疫抑制剂对疾病本身的治疗减少尿蛋白排泄的药物：ACEI、ARB山西医科大学第一医院肾内科（四）维持水、电解质和酸碱平衡（五）其他

使用EPO、活性VitD、降脂和抗凝等（六）中西医结合治疗辩证施治及使用大黄、雷公藤多甙、黄芪等制剂山西医科大学第一医院肾内科三、肾脏替代治疗腹膜透析血液透析肾移植山西医科大学第一医院肾内科第一节肾脏的结构与功能特点第二节肾脏疾病的诊查第三节肾脏疾病的防治第四节进展和展望山西医科大学第一医院肾内科第四节进展和展望肾脏疾病免疫发病机制认识逐步深入溶质转运分子基础研究中，AVP的作用机制进一步明朗肾小管转运蛋白的分子遗传学研究和肾小球基底膜结构及分子细胞生物学研究，进一步明确部分遗传性肾脏病的发病机制山西医科大学第一医院肾内科延缓慢性肾脏病进展的研究血流动力学机制肾小球毛细血管内高压是介导进行性肾硬化的关键因素非血流动力学因素RAS抑制的肾保护作用细胞外基质过度增生促进肾硬化，干预治疗可使硬化消退山西医科大学第一医院肾内科慢性肾衰竭肾脏替代治疗血透、腹透和肾移植的进展基础研究的进展血液净化新技术的应用移植免疫抑制药物开发及临床应用山西医科大学第一医院肾内科第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影