高危人群管理

海口市疾病预防控制中心2016.6.7

慢性病高危人群

管理

创卫要求：重点做好高危人群健康管理1、全人群健康管理率达到70%，并逐年上升。2、各级医疗机构和基层医疗卫生机构35岁以上人群首诊测血压率达到90%及以上；3、机关、大中型企业、事业单位积极推行健康体检制度，至少每2年1次为单位职工提供体检，将慢性病核心作为必查项目，并对体检发现的慢病高危人群建立档案，实施健康管理。每2年1次为单位职工提供体检的单位覆盖率达到50%。4、在社区、医疗机构、公共场所等设立健康自助检测点，数量不少于10个。5、80%的社区卫生服务中心/乡镇卫生院开展血糖测定；40%的社区卫生服务中心和20%乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。慢病综合防控示范区创建要求：《海口市创建国家卫生城市慢性病综合防控示范区工作内容及任务分解表》六、高危人群发现和干预（130分）1．强化对慢性病高危人群标准的宣传。2．为慢性病高危人群建立健康档案。3．开展高危人群生活方式干预工作。区卫生局：组织医疗卫生机构开展高危人群干预（高危人群标准宣传、为高危人群建立健康档案、开展健生活方式干预）。学习目标：一、了解海口市居民慢病重点危险因素现状二、掌握慢病高危人群概念三、掌握社区慢病高危人群管理工作流程四、掌握如何开展社区高危人群管理

第一部分

相关危险因素流行现状许多研究已证明

吸烟、过量饮酒、口味偏咸、肥胖、超重、缺少体育锻炼等不健康生活方式与高血压、高脂血症、冠心病、脑卒中、糖尿病等慢病的发病率有关。中国是烟草生产和消费第一大国；现有吸烟人数3.5亿，全世界烟民的1/3在中国；被动吸烟人数5.4亿。一、烟草流行居高不下

2008年第四次国家卫生服务调查结果：

调查地区15岁及以上人口男性吸烟率为48.0%，农村男性吸烟率高于城市男性；女性吸烟率为2.6%

，城市与农村差异不大，由此推算我国现时吸烟人口有2.7亿。与2003年相比，吸烟率略有下降，但吸烟者的吸烟量增加明显，每天吸烟20支及以上的烟民比例由2003年51.3%增至2008年的61.6%。

2015年海口市调查结果：居民总吸烟率为18.3%，其中男吸烟率为34.0%，女性吸烟率为1.9%。40~59岁组男性吸烟率最高，为40.5%。二、膳食结构失衡多年偏好高盐饮食：人均每日食盐摄入量12克，是推荐量的2倍；脂肪摄入过多：动物性食物摄入翻了1倍；谷类食物减少：谷类摄入量下降了20%；蔬菜水果不足：水果摄入变化不大，蔬菜摄入还略有下降，人均摄入水平还达不到推荐量。2015年海口市的调查：居民饮酒率为19.7%；居民人均每天畜禽肉类食物、谷类食物、新鲜蔬菜、新鲜水果、食盐、食用油摄入量分别为153.1g，224.4g，250g、120g、6.4g、30.2g。。工作中的体力劳动强度明显下降；只有23.5%的城乡居民经常参加体育锻炼；社会经济的发展使生活更便捷，以车代步，运动越来越少；静坐生活方式越来越多。2015年我国城乡18岁及以上人群的平均水平－标化超重率为30.1%，肥胖率为11.9%。2015年海口市的调查：居民超重率为17.5%，肥胖率为4.1%，18岁及以上居民主动锻炼率为35.6%，平均每天静坐6h。三、身体活动严重不足海口市2015年社区诊断提示，海口市社区居民吸烟、饮酒、肥胖、超重、缺少体育锻炼等主要慢性病行为危险因素仍十分突出，尤其是40岁左右的居民，应作为慢性病社区综合干预控制的重点人群。第二部分

高危人群管理北京市高危人群管理：（一）管理目标：近期-达到或保持健康指标；远期-延缓或控制其发展为慢病患者。（二）管理频次：每年至少随访2次。按照《高危人群服务管理记录表》实施。（三）管理内容：1.确定可改变的危险因素。2.制定个体化的干预计划。

制定干预计划要求具有科学性、可操作性，实施记录完整，每次随访应详细记录3.实施计划（1）通过健康教育、咨询等方法给予膳食、运动、生活卫生习惯等指导；（2）督促定期自查、检测：体重、腰围、血压、血糖等；（3）提高自我保健能力：针对检测结果，教会干预对象如何维持或达到健康指标。4.年度根据健康指标监测（如：体重、腰围、BMI、血脂）及实施危险因素干预措施后的效果重新评价，按照转归情况再次评估分类。

高危人群服务管理记录表服务对象姓名：

—性别：

—年龄：

—年月日

吸烟(支/日)

饮酒(g/日)

运动时间次/周分/次次/周分/次次/周分/次次/周分/次睡眠（小时/日）

睡眠障碍

情绪

食盐量(克/日)

每日主食(两/日)

饮食嗜好

食油量(g/日)

血压(mmHg)

血糖(mmol/l)

胆固醇

高密度脂蛋白

低密度脂蛋白

甘油三脂

身高(m)

体重(kg)

BMI

腰围（cm）

腰/臀

定期体检（1次/年）

转归□健康及亚健康人群□高危人群□慢性病人群(高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□)

建议

随访医生签名一、高危人群管理目的增强健康信念和高危行为意识，提高行为知识知晓率；掌握行为改变技能，促进高危人群改变危险行为，采取或保持健康行为；降低或预防高危人群患病的危险。在悬崖边上搭建坚固的护栏，远比在悬崖下准备救护车重要：

预防为主，

防患未然。二、社区高危人群管理工作流程推广和应用督导和评估确定目标人群需求评估制定干预计划实施干预干预前准备（一）确定目标人群满足以下5种情况之一者，即可视为慢病高危人群：超重或中心型肥胖：BMI≥24kg/m2或腰围男性≥90cm，女性≥85cm；正常高值血压：SBP：130~139mmHg或DBP：80~89mmHg；血脂异常：总胆固醇边缘升高≥5.18或甘油三酯升高≥2.26mmol/L；（血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L）空腹血糖受损：6.1mmol/L≤FBG