皮肤与晨晚间护理

《护理学基础》1123人民卫生出版社出版：

李小寒主编《护理学基础》

崔焱主编《护理学基础》科学出版社余剑珍主编《基础护理技术》江西科技出版社出版：谢田主编《基础护理技术》第19章病人清洁卫生的

需要及护理Pxx推荐参考书2清洁护理口腔护理皮肤护理头发护理晨晚间护理口腔卫生指导特殊口腔护理法沐浴背部护理床上梳发床上洗发灭头虱、虮法晨间护理晚间护理3学习目标第3节皮肤的清洁护理⒈熟悉皮肤清洁护理的目的方法及注意事项2．掌握压疮概念、发生原因、易发部位及压疮分期与临床表现3．掌握压疮的预防和护理

4第三节皮肤的清洁护理5BathcareBathcareBathcareBathcare

一、沐浴或盆浴法6

计划(操作前准备)用物准备

脸盆、毛巾2条、浴巾、浴皂(可根据不同皮肤选择酸、碱合适的浴皂或浴液)、洗发液、清洁衣裤，拖鞋。患者准备

协助患者了解沐浴的目的，做好准备。沐浴应在进食1h后进行，以免影响消化。环境准备

调节室温在22℃以上，水温维持在41℃～46℃（可根据患者的个人喜好调节水温）。7实施(操作步骤及要点)解释有关事项，不要用湿手接触电源开关↓

协助备物送入浴室，嘱小心不应闩门↓

在旁守护或在可呼换处注意安全↓

盆浴时扶持进出浴盆时间不超20分钟↓

清理浴室，取下标记8复习题A、患传染病的病人B、妊娠4m的孕妇C、急性心肌梗塞患者D、肺炎的儿童以下何种病人不适宜盆浴(C)9二、床上擦浴法10毛巾用法

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计划(操作前准备)用物准备

面盆2个、水桶2个(一桶盛50-52℃热水，并按年龄，季节和生活习惯增减水温；另一桶接盛污水用)、浴巾、毛巾2条、浴皂、小剪刀、梳子、50％乙醇、护肤用品(爽身粉、润肤剂)、清洁衣裤和被服。另备便盆、便盆巾和屏风。患者准备患者病情稳定，全身状况较好。环境准备调节室温在24～25℃以上，关好门窗，拉上窗帘或使用屏风遮挡。12

护士准备备齐用物病人、环境准备擦浴

整理床单位清理用物洗手戴口罩核对、解释遮挡病人备热水，温度适宜洗眼额部面部鼻翼人中耳后颌下颈部（同法擦对侧，注意皱折部位）两上肢（自上而下，分段擦洗

穿脱衣原则）胸腹部（注意保暖）后颈、背部（按摩）两下肢会阴13脱衣服时先脱近侧，后脱对侧，如有外伤，先脱健肢，后脱患肢。为病人换上清洁衣服时先穿患肢，后穿健肢擦洗过程中注意擦洗皮肤皱褶处擦洗过程中注意给病人保暖。护士操作时，应运用人体力学原理，节力、省力，避免肌肉损伤14案例4

应如何帮助此病人进行皮肤清洁护理？如何预防该病人发生压疮？洪彬，男，65岁，7月20日病人髋关节骨折住院治疗。天气炎热，但病人因而无法自己沐浴。问：15三、压疮的预防和护理概念原因评估（好发部位危险因素、高危人群）预防措施压疮分期各期护理原则16

指局部组织长期受压，引起血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致的局部软组织溃烂和坏死‘（一）压疮的定义17

垂直压力

1、压力摩擦力剪切力

2、营养状况

3、潮湿

4、年龄（二）压疮的原因18压力因素垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力两层组织相邻表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起

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压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。（三）好发部位

201、仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部212、侧卧位耳部肩峰肋部髋部

内外踝部膝关节的内外侧223、俯卧位肩峰足趾膝部面颊和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）234、坐位24

评分≤16分易发生压疮，分数越低发生率越高－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－项目∕分值4

3

2

1

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－精神状况清醒淡漠模糊昏迷营养状况好一般差极差运动状况运动自如轻度受限重度受限运动障碍活动况活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁循环灌注迅速灌注减慢轻水肿中重度水肿体温＜36.6℃

＞37.2℃＞37.7℃＞38℃使用药物未使用镇静剂类固醇合用－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

压疮的危险因素251.老人，自发性的身体活动较少2.肥胖者，体重造成骨突处较大的压力3.身体衰弱者，其骨突处的皮下组织很薄4.服用镇静剂的人，自发性的身体活动减少5.烦躁不安被约束而无法自行翻身的病人6.麻痹病人7.神经疾患或因脑血管意外、外伤而昏迷的病人易发生压疮的高危人群268.水肿病人，特别是尾锥或臀部水肿9.营养不良，缺乏蛋白质和维生素患者10.发热病人，其体温上升增加了组织代谢的需求，汗液刺激皮肤。11.疼痛的病人，为避免疼痛而不敢活动，处于强迫体位12.大小便失禁的病人，潮湿的刺激13.石膏固定的病人或使用支架者易发生压疮的高危人群27避免局部组织长期受压保护皮肤，避免刺激增进营养摄入增强局部血液循环

（四）预防措施28勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换营养好原则：消除发生的原因，做到“七勤一好”预防方法勤交班291、

通常采用间歇性解除压力的方法，是预防压疮的关键避免局部组织长期受压对易感人群要将皮肤的情况列入交班内容30（是最简单有效的方法）

一般每2小时翻身一次，必要时30分钟1次，建立翻身卡，翻身后记录，翻身时应将病人抬起，避免拖、拉、推的动作，防擦伤皮肤定时翻身31

翻身记录卡

姓名：王晓床号：5日期/时间卧位皮肤情况及备注执行者13/48AM左侧卧位皮肤完整性良好赵兰13/410AM平卧位局部皮肤无法红，良好赵兰13/412AM右侧卧位良好赵兰13/41PM平卧位良好赵兰13/43PM左侧卧位良好赵兰32翻身床33局部：在身体空隙处局部垫海绵垫、软枕，保护骨突处。全身：垫水褥、气垫褥等支持体重。用环形电动翻转床、蛋型床垫、漂浮垫等分散患者体重。不主张使用易引起压疮的圈状垫，如气圈、棉圈等。使用保护具

34保护具35对使用石膏、夹板、牵引的病人，认真观察适当松解。使用矫形器械

362、皮肤：温水清洗，防止损伤，保持干燥床单：清洁干燥，平整，无碎屑，污染及时

更换，不可卧于橡胶单上便盆：应协助抬高臀部，不可硬塞、硬拉。半卧位姿势抬高床头小于30°坐轮椅者易发生压疮部位加垫保持干燥，避免局部皮肤刺激373、增进病人的营养

耐心细致保证正氮平衡：高蛋白、高热量、高维生素。不能进食者：给予鼻饲，支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，适当补充矿物质：如硫酸锌，可促进溃疡愈合。

38对易发生压疮的部位，要常检查，用温水擦洗，行局部按摩。（对已经出现红、肿、热、压疮早期症状的局部不主张按摩）全背按摩：50%的酒精受压处局部按摩：压力由轻→重→轻每次3～5分钟4、增强局部血液循环

3940一期

瘀血红润期红、肿、热、痛二期炎性浸润期紫红、硬结、疼痛、水泡三期浅度溃疡期表皮破损、溃疡形成四期坏死溃疡期脓性分泌物压疮病理分期41Ⅰ期：瘀血红润期

[临床表现]

临床表现：

红、肿、热、触痛、麻木为可逆性改变

原则：做好“七勤一好”解除局部受压改善血液循环红、紫外线照射42Ⅱ期：炎性浸润期

[临床表现]

临床表现：皮肤转紫红色，红肿扩大、变硬；水疱形成、破溃、露出潮湿、红润、清洁的创面原则：

防水泡破裂及感染小水泡防止破裂，促进自我吸收大水泡用无菌注射器抽出，消毒

后无菌敷料包扎。43Ⅲ期：浅度溃疡期[临床表现]临床表现：水泡扩大、破溃，创面有黄色渗出液、有脓液覆盖、感染，溃疡形成原则：保持局部清洁、干燥促进创面愈合。

新鲜鸡蛋内膜纤维蛋白膜骨胶原膜等贴于疮面。44Ⅳ期：坏死溃疡期

[临床表现]

感染达肌肉、骨膜、组织溃烂，创面大，脓液多，坏死组织呈黑色，有臭味，甚至败血症原则：控制感染，去除坏死组织采用活血化瘀、去腐生肌的中草药盐水冲洗，甲硝唑湿敷

3%双氧水，深部引流促进创面愈合

45晨间护理目的晚间护理目的1、使患者清洁舒适预防并发症。2、观察患者病情，为诊断治疗、护理提供依据。3、保持病床和病室整洁1、使患者清洁舒适易于入睡。2、观察和了解病情预防并发症。3、保持病室、病床整洁、空气流通。第四节晨晚间护理46案例5

护士应为王女士做那些护理工作

晨晚间护理的目的是什么？

王骏

72岁，因脑溢血住院治疗。目前偏瘫，生活不能自理。护士要为王女士进行晨晚间护理。问：47晨晚间护理措施

晨间护理晚间护理1、问候患者。2、鼓励或协助患者排便、刷牙、濑口、洗脸、洗手、梳头。3、检查皮肤受压情况，背部护理。4、整理床铺，需要时更换。5、观察病情，心理护理和健康教育。6、酌情开窗通风，保持空气新鲜1、协助患者梳头、排便、刷牙濑口、洗脸、洗手、洗会阴、热水泡脚。2、检查皮肤受压情况，背部护理。3、整理床铺，需要时添加。4、创造良好的睡5、巡视病房，了解患者睡眠情况观察病情，并酌情处理。48便盆使用法便盆应清洁、无破损，用便盆巾覆盖。使用便盆前，将橡胶单及中单置于患者臀下，协助患者脱裤，嘱患者屈膝。排便完毕，嘱患者双腿用力，将臀部抬起，护士一手抬高患者腰及骶尾部，一手取出便盆，遮上便盆布。49便盆便盆使用法50皮肤护理是通过协助或帮助病人进行皮肤清洁，增进皮肤血液循环，预防皮肤感染和褥疮。

晨晚间护理是给病人全面的清洁护理和心理调适，对病室环境进行调控，使病人精神饱满地迎接新的一天或帮助病人晚间安静入睡。第3-4节小节第19章病人清洁卫生的需要与护理

51A.压力

B.摩擦力

C.剪切力

D.潮湿

E.温度．1、引起压疮最主要的原因是(A)52A.每2小时为他翻身一次，定时按摩B.每天请家属看他