-颈部疾病的护理1勿删-副本

颈部疾病病人的护理张雪十六章案例分析女性，36岁。最近脾气特别暴躁，饮食量增加，人却越来越瘦，怕热、多汗，胸闷、心悸。入院后体检见甲状腺呈对称性肿大，质软，随吞咽上下移动，两眼突出，双手震颤。心率120次/分,血压130/70mmHg。诊断为甲亢。.案例问题;一.甲亢分类?甲亢临床表现？二.基础代谢率?该病人属于甲亢哪度?第一节解剖生理概要甲状腺的解剖（前面观）甲状腺的解剖（后面观）甲状腺的解剖（侧面观)甲状腺生理功能T3(10%)T4(90%)甲状腺滤泡甲状腺（合成，贮存，分泌）参与人体物质和能量的代谢TSHTRH碘甲状旁腺调节钙的代谢，维持钙和磷平衡甲状旁腺素（PTH）甲状腺素甲状腺球蛋白

课堂目标识记1.甲亢分类和临床表现、２.甲状腺瘤（癌）临表和处理1.甲亢处理原则2.颈部肿块的临表和处理原则理解运用1.甲亢病人制定护理计划.

2.甲亢、甲状腺瘤（癌）健康宣教。

第二节甲状腺疾病病人的护理一、甲状腺功能亢进分类继发性甲亢40岁以上,在结节的基础上继发,两侧不对称,易发心肌损害原发性甲亢最常见,20-40岁,突眼,两侧对称,弥漫性肿大,胫前粘液性水肿.高功能腺瘤少见,腺体内有单个自主性高功能腺瘤识记甲状腺激素临床表现眼征甲状腺肿大甲状腺激素分泌过多综合征高代谢综合征和各系统受累弥漫性对称性,触及震颤,听及血管杂音单纯性和浸润性突眼识记胫前黏液性水肿（pretibialmyxedema）又称甲状腺毒性黏蛋白沉积症。其特点为胫前出现界限明显的坚实水肿性斑块或结节，常伴有甲状腺毒症双侧眼球突出、眼裂增宽、瞳孔散大辅助检查BMR：基础代谢率%=（脉率=脉压）-111。正常值±10%，+20%~30%为轻度，+30%~60%为中度，+60%以上为重度。+甲状腺摄131I试验血清T3、T4测定：T3含量＞正常4倍，T4含量＞正常2.5倍倍正常值24h总入量的30%-40%，甲亢病人2h大于25%，24h大于50%，且吸131I高峰提前出现，25处理原则理解（1）抗甲状腺药物治疗——抑制甲状腺激素合成倍（2）放射性131I治疗——减少甲状腺素释放

倍（3）手术治疗---常用且有效倍放射性131I治疗甲状腺碘（131碘）有效射程仅有0.5～2毫米131氙γ射线(占1%)β射线(占99%)选择性地破坏甲状腺腺泡上皮而不影响邻近组织腺体被破坏后逐渐坏死，代之以无功能的结缔组织，从而降低甲状腺的分泌功能，使甲亢得以治愈，达到类似甲状腺次全切除手术的目的。所以有人称131碘治疗甲亢为“内科甲状腺手术”手术适应证-原发性甲亢中度以上继发或高功能腺瘤腺体较大，伴有压迫症状药物治疗复发或困难手术禁忌症青少年症状较轻者年老或严重脏器病变不耐受者手术过程.案例问题;一.甲亢分类?甲亢临床表现？分三类：原发性甲亢，继发性甲亢，高功能腺瘤临床表现：甲状腺激素分泌过多综合征、甲状腺肿大、眼征二.基础代谢率?该病人属于甲亢哪度?基础代谢率%=（脉率+脉压）-111基础代谢率%=(120+130-70)-111=69%+20%~30%为轻度，+30%~60%为中度，+60%以上为重度。【护理评估】术前评估

1．健康史：

发病情况、家族史等；

2．身体状况：肿块大小、形状、质地；震颤感

有无眼球突出、有无基础代谢率增高等。

3．心理和社会支持状况

：心理状态、认知程度

【护理评估】术后评估

1．手术情况：麻醉方式、手术种类，术中情况2．术后恢复情况：生命体征、切口、引流情况

有无并发症

3．心理和认知状况。4、预后判断【护理诊断】【护理目标】疼痛

疼痛得到控制营养失调营养状况改善清理呼吸道无效能有效清除分泌物焦虑

焦虑缓解或减轻潜在并发症

未发生并发症

运用【护理措施】术前护理

1．完善术前检查：常规检查和必要的化验检查①颈部透视或摄片，了解气管受压或移位②心脏检查：扩大、杂音③喉镜检查，确定声带功能；④测定基础代谢率⑤检查神经肌肉的应激性【术前护理】一般护理：（1）饮食护理

高热量、高蛋白、富含维生素饮食，足够的液体摄人、少量多餐；禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶咖啡等刺激性饮料。（2）体位训练：头低肩高体位，每日用软枕垫

高肩部数次，使机体适应术时颈过伸的体

位。运用甲状腺手术颈过伸脑循环紊乱综合征

甲状腺手术后头痛、头晕、恶心、呕吐等症状为一组特有的症状群，与术时颈部“强制性”过伸位导致脑循环紊乱有关,与甲状腺手术无直接关系颈过伸锻炼（头低肩高）深呼吸、咳嗽训练（用手固定颈部）二、用药护理

①碘剂，2-3周后甲亢症状基本控制即可手术。A、甲亢症状控制标准：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定＜90次/min，脉压恢复正常，基础代谢率＜+20％。B、复方碘化钾溶液，3次/d，口服，3滴→逐日每次增加1滴至每次16滴止，然后维持此剂量。运用碘剂碘剂作用机理甲状腺球蛋白水解促甲状腺激素的作用甲状腺释放使功能亢进的腺体血供减少，甲状腺组织退化，腺体变小变硬，血管网减少，有利于手术治疗抑制对抗抑制但不能抑制甲状腺激素的合成，一旦停药导致症状加重二、用药护理

②硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药，再单独服用碘剂1-2周，再行手术。③少数病人服碘剂2周后症状改善不明显，可加服硫脲类药物，待甲亢症状基本控制、停用硫脲类药物后再继续单独用碘剂1-2周后手术。在此期间应严密观察药物准备的反应与效果。运用硫脲类药物作用机制硫脲类甲状腺过氧化物酶所中介的酪氨酸的碘化及偶联而药物本身则作为过氧化物酶的底物而被碘化使氧化碘不能结合到甲状腺球蛋白上，从而抑制甲状腺激素的生物合成抑制硫脲类药物对已合成的甲状腺激素无效，须待已合成的激素被消耗后才能完全生效。1～3个月基础代谢率才恢复正常。本类药物长期应用后，可使血清甲状腺激素水平显著下降，反馈性增加TSH分泌而引起腺体代偿性增生，腺体增大、充血，重者可产生压迫症状。二、用药护理

④普萘洛尔单用或与碘剂合用：对①和②不耐受或无反应的普萘洛尔半衰期8h，末次在术前1-2h服用术后4-7日继续服用术前不用阿托品，以免引起心动过速。运用【术前护理】三、眼睛护理：

突眼者注意保护眼睛，睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩或以油纱布遮盖，以避免角膜过度暴露后干燥受损，发生溃疡。四、术前准备：

指导病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰，有助于术后保持呼吸道通畅。术前12h禁食，6h禁水。术日晨准备麻醉床，床旁备引流装置、无菌手套、拆线包及气管切开包等急救物品。运用【术前护理】五．心理支持

A、消除顾虑和恐惧心理，避免情绪激动。B、精神过度紧张或失眠者，应用镇静剂或安眠药物。C、心率过快者给予普萘洛尔10mg，每日3次口服。

运用五．心理支持

D、安排通风良好、安静的休息环境，E、指导病人减少活动，适当卧床，以免体力消耗。F、限制访客，避免过多外来刺激，使病人情绪稳定。运用

轻松一刻

出诊帕特先生请了一位医生到家里来给妻子看病，他把医生让进屋里，自己坐在门外等候。不久，医生探头出来问：“帕特先生，有起子吗？”过了一会儿，医生有要钳子，后来，有要锤子。帕特先生终于忍耐不住了：“大夫，我妻子到底得了什么病？”医生说”不知道呢，我的药箱子还没打开拿！”【术后护理】一、一般护理：（1）饮食与营养：清醒即可给予少量温或凉水，若无呛咳、误咽等不适，可逐步给微温流质饮食，半流质和软食，少量多餐，加强营养。（2）体位和活动全麻清醒后，血压平稳取半坐位。在床上变换体位，起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动引起的疼痛。运用【术后护理】二．加强术后病情观察

（1）监测生命体征，若脉率过快、T↑，应警惕甲状腺危象的发生（2）观察伤口渗血情况；更换、估计出血量（3）观察记录引流液量、颜色和性状（引流24-48h）（4）鼓励病人发音，注意有无声调降低或声音嘶哑。运用【术后护理】（5）观察病人进食流质饮食后的反应（呛咳或误咽）（6）观察病人有无面部、唇部或手足部的针刺样麻木感

或强直感，一旦出现手足抽搐，应限制病人食用肉类、乳品和蛋类等食品。

运用【术后护理】三．疼痛护理：遵医嘱及时用止痛药，保证病人充足休息和睡眠。四.保持呼吸道通畅：

深呼吸、有效咳嗽，超声雾化吸入，及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。

运用【术后护理】五．特殊药物的应用

术后继续服用复方碘化钾溶液，3次/d，以每次16滴开始，逐日每次减少1滴，直至病情平稳。或3次/d，每次10滴，共1周左右。运用【并发症的观察护理】术后呼吸困难和窒息常见原因喉返神经损伤一侧和两侧的表现喉上神经损伤内支和外支的表现甲状旁腺损伤处理甲状腺危象临床表现和处理运用术后呼吸困难和窒息

（最危急）多发生于术后48h内。表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息。可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。常见原因：①切口内出血压迫气管

②喉头水肿

③气管塌陷（软化，失去支撑）

④痰液阻塞

⑤双侧喉返神经损伤运用（一）术后呼吸困难和窒息处理：

①立即进行床边抢救，及时剪开缝线，敞开伤口，

迅速除去血肿，结扎出血的血管。

②若呼吸困难仍无改善，行气管切开、吸氧；

③送手术室作进一步检查、止血等。④对喉头水肿者立即用大剂量激素如地塞米松．30mg静脉滴人，

运用

（二）喉返神经损伤

原因：①手术操作时损伤所致，如切断、缝扎、钳夹或牵拉过度(立即出现症状)②血肿压迫或瘢痕组织的牵拉引起（数天出现）处理：①切断、缝扎引起的属永久性损伤；

②钳夹、牵拉或血肿压迫所致者多为暂时性，

经理疗等处理后，3—6个月内可逐渐恢复。一侧喉返神经损伤—音色改变。双侧喉返神经损伤—失声或窒息

运用(三)喉上神经损伤

原因：多因术中结扎、切断甲状腺上动、静脉所致。表现：①若损伤外支，引起声带松弛声调降低。

②若损伤内支，病人丧失喉部的反射性咳嗽

在进食，特别是饮水时，容易发生误咽、呛咳，一般治疗后可自行恢复。

运用

（四）甲状旁腺损伤原因：甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累，引起甲状旁腺功能低下。表现：[Ca2+]↓→神经肌肉应激性↑↑→手足抽搐，多在术后1-2日出现，症状轻且短暂，面部、唇或手足部的针刺样麻木或强直感；严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10-20分钟或更长，甚至可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。

（四）甲状旁腺损伤处理：

①适当限制肉类、乳品和蛋类等食品（低磷饮食②抽搐发作，静注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml；③轻者口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2—4g，每日3次；症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，每日5万U-10万U。④最有效的治疗是口服双氢速变固醇油剂。能明显提高血钙含量。预防的关键在于切除甲状腺时，注意保留位于腺体背面的甲状旁腺。运用

(五)甲状腺危象

（严重并发症）

原因：术前准备不充分，甲亢症状未得到控制及手术应激有关（甲状腺素过量释放）表现：术后12~36小时内高热(>39℃)、脉快而弱>120次，大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、腹泻。处理不及时或不当，常很快死亡。预防关键：作好充分的术前准备，使病人基础代谢率降至正常范围后再手术。

运用甲状腺危象处理：①碘剂：口服复方碘化钾溶液3-5m1，紧急时将10％碘化钠5-lOml加入10％葡萄糖500ml中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平。②氢化可的松：每日200~400mg，分次静脉滴注，以拮抗应激反应。③肾上腺素能阻滞剂：利血平1—2mg肌肉注射；或普萘洛尔5mg，加入葡萄糖溶液100ml中静脉滴注。运用甲状腺危象处理：④镇静剂：苯巴比妥钠lOOmg或冬眠合剂Ⅱ号半量肌肉注射，6~8小时1次。⑤降温：用退热、冬眠药物或物理降温等综合措施，尽量保持病人体温在37℃左右。⑥补糖：静脉输入大量葡萄糖溶液。⑦吸氧：减轻组织缺氧。⑧对症：心力衰竭者，可应用洋地黄制剂。运用康复与自我护理指导用药指导复诊指导伤口的护理健康教育运用【健康教育】(一)康复与自我护理指导1．控制情绪，保持精神愉快、心境平和。2．讲解甲状腺术后并发症的表现和预防办法。3．指导早期下床活动，注意保护头颈部。

4．合理安排术后的休息与饮食，鼓励病人尽可能生活自理，促进康复。【健康教育】

(二)用药指导

术后继续服药，正确服用碘剂的方法，将碘剂滴在食物上一并服下，保证计量减少胃肠道反应。（三）复诊指导

嘱咐出院病人定期门诊复查，了解甲状腺的功能，出现心悸、手足震颤、抽搐等情况时及时就诊。运用【护理评价】

(一)术后疼痛是否得到控制

(二)营养状况有无改善。

(三)病人术后能否有效咳嗽、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

(四)病人情绪是否平稳，焦虑是否缓解

(五)术后生命体征是否稳定，有无呼吸困难、甲状腺危象等术后并发症出现，运用二、甲状腺腺瘤【概念】

最常见的甲状腺良性肿瘤，具有完整的包膜。多见于40岁以下妇女。【分类】：

滤泡状腺瘤乳头状囊性腺瘤二、甲状腺腺瘤【临床表现】颈部肿块：单发、质软、光滑、界清、无痛、活动出血症状：肿块迅速增大、局部胀痛压迫症状：少见【辅助检查】放射性131I或99mTc扫描：温/冷/凉结节，边缘清晰B超：常用，低回声团，囊性变识记二、甲状腺腺瘤【处理原则】早期手术切除患侧甲状腺大部分切除；单纯腺瘤切除【健康教育】定期自检注意观察肿块生长情况建议尽早手术识记三、甲状腺癌【概念】

是最常见的甲状腺恶性肿瘤，女性＞男性.【病理】乳头状腺瘤：年轻女性，低度恶性，预后较好滤泡状腺癌：中年人，中度恶化，预后差未分化癌：老年人，高度恶化，预后很差髓样癌：较少见三、甲状腺癌【临床表现】颈部肿块：单发、质硬、不平、界不清、固定压迫症状：声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难转移症状：淋巴结肿大（隐匿癌）全身表现：发热、恶液质识记三、甲状腺癌【辅助检查】放射性131I或99mTc扫描：冷结节、边缘模糊颈部正侧位片B超：常用，实质性，不规则反射穿刺做细胞学检查；组织切片做病理学检查（确诊）血清降钙素测定三、甲状腺癌【处理原则】手术切除:患侧腺体连同峡部全切除，对侧腺体大部分切除，必要时行颈部淋巴结清扫术外放射治疗（未分化癌）识记护理措施术前护理心理护理、知识宣教、体位练习术后护理体位、观察、饮食、疼痛护理健康教育功能锻炼、面对现实、定期复诊第三节颈部常见肿块病人的护理恶性肿瘤良性肿瘤甲状腺疾病及炎症、先天性疾病１／３１／３１／３颈部肿块可以是颈部或非颈部疾病的共同表现．颈部常见肿块１颈淋巴结结核结核分枝杆菌大多由扁桃体、龋齿侵入２炎症急慢性淋巴结炎、软组织化脓性感染３肿瘤①原发性肿瘤：良性和恶性②转移性肿瘤；原发灶多在口腔、鼻咽部等4先天性畸形如甲状舌管囊肿病因临床表现及处理分类部位质地疼痛特点处理颈淋巴结结核胸锁乳突肌前、后缘较硬，可推动无痛一侧或双侧，后期可形成寒性脓肿、窦道①抗结核药物治疗②局限、较大、可推动的手术切除③寒性脓肿未破溃的穿刺抽脓。④无继发感染的窦道或溃疡刮除病开放引流⑤有继发感染的先切开引流，待感染控制后再行刮除术理解临床表现及处理分类部位质地疼痛特点处理慢性淋巴结炎颈侧区、颌下、颏下区略硬，能活动可有或无压痛非原发病灶①本身不需治疗②重点在于控制原发炎性病灶理解分类部位质地疼痛特点处理转移性肿瘤颈部坚硬尚可推动无痛单发后期迅速增大可伴有放射性疼痛①恶性的以放化疗为主②其他肿瘤以早期手术为原则临床表现及处理理解分类部位质地疼痛特点处理甲状腺舌管脓肿颈前区中线、舌骨下方1-2cm囊性感随吞咽上下移动无痛囊肿可多年无变化①彻底切除囊肿及其残留的管状结构②合并急性感染应先控制在手术临床表现及处理理解知识拓展

Graves眼病Graves病(GD)一般指弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)，并常可出现Graves眼病(Graves'ophthalmopathy,GO)，少数病人可出现胫骨前粘液水肿(pretibialmyxoedema)和甲状腺肢端病变(thyroidacropachy)。GO病人可伴有或不伴有甲状腺功能亢进症（甲亢）；还可出现在甲亢的前或后，或在甲亢经过药物、手术、放射性碘等治疗后才发生。因此在诊断GO时，甲亢并非必要条件。内容回归内容回顾识记1.甲亢分类和