隐球菌性脑膜炎的血清学诊断与治疗附15例报告

隐球菌性脑膜炎的血清学诊断与治疗附15例报告

cm是一种严重的人类感染疾病，严重危及人类健康。近年来，由于免疫抑制剂和糖皮质激素的广泛应用，hiv感染和（或）aid的发病率呈上升趋势。由于早期诊断比较困难,晚期又缺乏强有力的药物治疗,病死率很高,故其转归及预后与是否得到及时的治疗密切相关。我们收集了2001年9月至2005年6月我院经脑脊液等检查证实的15例CM病例,将其临床特点、脑脊液检查、影像学检查及治疗进行总结,以期为提高对该病的诊治水平、改善患者的预后提供帮助,现报道如下。1临床数据1.1入院时病情2001年9月至2005年6月,共确诊CM15例,其中男10例,女5例;年龄6~54岁,平均34.8岁;入院时发病最短4d,最长12个多月,平均6个多月。在我院从入院到确诊所需时间1~15天,平均1周。有明确鸽子接触史者3例。1.2并发症及原因SLE4例(正在用糖皮质激素和或免疫抑制剂者),HIV/AIDS者2例,不明原因发热1例,肾病综合征2例,合并有其他部位感染者2例,无明显原因者4例。外院误诊为结核性脑膜炎者2例,误诊为病毒性脑膜炎5例,误诊为SLE脑病者1例。1.3肢体语言相关并发症最常见者为发热15例,头痛14例,恶心、呕吐10例,颈部有抵抗感者9例,脑膜刺激征阳性2例,病理征阳性3例,精神异常或意识障碍5例,抽搐1例,视力异常6例,颅神经受累2例,视乳头水肿6例。1.4b.入院前首次待检的瞳气检查15例患者均反复多次进行脑脊液检查,将入院后首次待检的脑脊液分别采用墨汁法、细胞学、乳胶凝集法(LA法)、培养法同时进行检查,其结果见(表1)。1.5肝门腹膜下半卵圆余面信号有15例患者行头颅CT或MRI检查,有脑室扩张者6例,1例腹部CT示肝门腹膜后、右肾前、右侧腰大肌低密度信号,1例MRI示双侧半卵圆中心额叶皮层下多发小点状片状长T2信号,1例CT右侧脑室旁低密度灶。1.6抗真菌药的使用患者在确诊后11例均给予经典两性霉素B(AmpB)治疗,并联合氟康唑和(或)5氟胞嘧啶(5FC),对于成人AmpB从1mg开始渐增至常规剂量25~35mg/d,避光缓慢静滴6h以上,5FC的剂量为10~15g,每天3次,5例行鞘内注射抗真菌药。3例自动出院,8例经治疗均好转或治愈,1例复查,1例死亡,2例入院即放弃。疗程最长1年多,最短8周。2检查方法及价值CM发病率近年来明显增多,呈直线上升趋势。我院在1981~2001年近20年间,总共有26例CM患者。而在2001年~2005年就有15例患者,近年来CM的发病率明显增多,其原因可能与广谱抗生素、免疫抑制剂和糖皮质激素广泛应用,以及近年来HIV/AIDS在我国增多有关。CM大多病情重、病死率高,且其临床症状不典型,多呈亚急性起病。表现为剧烈头痛、呕吐、低热或中等度发热、脑膜刺激征等。一般抗菌治疗疗效不明显,头部影像学检查亦无特征性,故早期诊断和治疗至关重要。而腰穿是诊断的关键,从脑脊液中检出隐球菌对CM的确诊起着关键性的作用,脑脊液检查手段、检查水平的高低直接影响疾病的诊断率。本文就几种检测方法及识别经验加以总结。脑脊液常规、生化检查是最常规检查,但其结果无特异性,与其它颅内感染性疾病尤其是结核性脑膜炎难以鉴别,因而误诊率较高。脑脊液墨汁染色检查主要采用离心沉淀墨汁涂片染色行病原学检查,国内曾报道CM的脑脊液直接涂片墨汁染色阳性率可达到54~74%,但仍有20%~50%病例脑脊液墨汁染色呈阴性。而本组病例中直接涂片墨汁复染准确率46%,故在临床实践中,直接涂片墨汁染色法虽然是一种经典的快速方法,但方法简单,涂片不均匀、杂质污染等均造成阳性率低,有报道通过13~19次墨汁涂片才找到隐球菌,故涂片必需找有经验的技术员检查,以免漏诊或误诊。脑脊液细胞学检查是一种简单易行的病理检查方法,使用脑脊液沉淀室法收集,MGG染色的隐球菌在光镜下有其独特的形态学特点,能对CM作出快速的、敏感性和特异性均较高的诊断。CM脑脊液细胞学特点:细胞总数不同程度增高,多呈混合型细胞反应或淋巴细胞为主型混合细胞反应。与结脑稍有不同的是,大部分CM以单个核细胞为主,而结脑早期以嗜中性粒细胞反应为主,渐转变为单个核细胞反应。随着CM病情的好转,细胞总数减少,小淋巴细胞的比例亦有增加,故其对疗效的监测也有一定的意义。本文15例隐脑病人有9份送检脑脊液细胞学,其中6例于首次脑脊液细胞学检查中即检出隐球菌(阳性率66%),该9例均呈淋巴细胞为主的混合细胞反应,小淋巴细胞及激活型淋巴细胞所占比例大于70%,最高达90%,动态送检发现,随着抗真菌治疗有效,隐球菌的数目明显减少及至消失。本组隐球菌首检阳性率66%,而该病例中直接涂片墨汁复染阳性率46%,故脑脊液细胞学方法的隐球菌首检阳性率高于常规涂片墨汁染色。乳胶凝集实验是检测外周血或脑脊液中的隐球菌抗原,据文献报道对隐球菌有较好的灵敏度和特异性,如以抗原滴度1:20作为诊断标准,则灵敏度达90%、特异性达100%。不受送检标本数量的限制,亦不受药物治疗及菌量多少的影响,并可作活性感染的证据。治疗期间抗原滴度下降,是药物有效指标及预后良好的提示。本组病例15例均行乳胶凝集实验(LA)检查,阳性率达100%,其中1例抗原滴度1:2,为正规治疗后复查以指导用药。故对CM的早期诊断具有重要的临床意义,是一种简便快速、灵敏、特异的诊断方法。隐球菌培养是确诊CM的另一方法,准确率可达81%,但敏感性不高。本组病例中真菌培养仅1例阳性,故不利于CM的早期诊断。另有报道PCR技术可对CM作出快速准确的诊断,国外报道用PCR基因扩增方法检测新型隐球菌,其敏