弹性固定治疗下胫腓联合损伤的现状

弹性固定治疗下胫«眼合损伤的现状王帅（综述）;王成伟（审校）【摘要】下胫腓联合是维持踝关节稳定性的重要结构，其在保持踝关节稳定中的作用越来越受到骨科医师的重视。下胫腓联合损伤在足踝部的创伤中占有很大的比例，目前治疗下胫腓联合损伤普遍采用的方法是金属螺钉内固定，但其坚强的固定方式使患者术后早起不能负重以及下胫腓关节恢复早期失去了原有的生理性微动的缺点，使越来越多的专家和学者建议应用符合生物力学特点的弹性固定方式治疗下胫腓联合的损伤。％Syndesmosisofthedistaltibiofibularisanimportantstructuretomaintainthestabilityofankle,whichisdrawingmoreandmoreattentionoftheorthopedicsurgeons.Distaltibiofibularsyndesmosisinjuryoccupiesalargeproportioninthefootwound.Atpresent,thecommontreatmentmethodsofthesyndes-mosisdamageismetalscrewinternalfixationhowever,thestronginternalfixationcausethepatientsunabletobearweightandlossofmicromoveofsyndesmosisintheearlyrecoverystage.Anincreasingnumberofexpertsandscholarssuggestedthattheelasticfixationinaccordancewithbiomechanicalcharacteristicsshouldbeadoptedforthetreatmentofdistaltibiofibularsyndesmosisinjury.【期刊名称】《医学综述》【年（卷），期】2016（022）008【总页数】4页(P1509-1512)【关键词】下胫腓联合;损伤;弹性固定【作者】王帅（综述）;王成伟（审校）【作者单位】新疆医科大学第六附属医院骨病矫形科，乌鲁木齐830002;新疆医科大学第六附属医院骨病矫形科，乌鲁木齐830002【正文语种】中文【中图分类】R686.5下胫腓联合是维持踝关节稳定性的重要结构，由胫腓骨远端和下胫腓韧带复合体组成。正常情况下腓骨相对于胫骨在横断面、失状面、冠状面上均存在微动：从踝关节中立位开始被动背伸，腓骨相对胫骨向夕卜侧及肢体远端运动，可有1.0~1.4mm的侧向位移、0.1~0.5mm的远端移位，同时腓骨还有约3°的夕卜旋运动［1］。在踝关节骨折的患者中10%伴有需要手术治疗的下胫腓联合损伤，在年青的运动员人群下胫腓联合损伤可达到所有踝关节损伤的17%~74%［2］。如果治疗不及时或不理想最终会导致踝关节骨性关节炎的发生。弹性固定是近年出现的符合下胫腓联合微动特点的治疗方法，有关的临床应用和研究越来越多，现就弹性固定治疗下胫腓联合损伤的现状进行综述。纽扣钢板线缆缝合系统，文献中称Endobutton、Suture-button或Tightrope固定系统，是近年新出现的固定方式，最早运用于肩锁关节脱位、膝关节交叉韧带的重建。1991年，Seitz等［3］应用20具尸体的下肢，对纽扣钢板固定下胫腓联合关节进行了生物力学的研究，认为纽扣钢板系统的生物力学特性不如金属螺钉，但更严格的说其运用的纽扣并不是钛或不锈钢等金属材料，而是聚乙烯高分子材料。Teramoto等［4］也认为纽扣线缆系统不能满足下胫腓联合稳定性的需要。Soin等［5］将双TightRope固定物与3.5mm金属螺钉穿过胫腓骨3层皮质相对比，通过对20个新鲜下肢的踝关节进行研究，认为两者对于下胫腓联合的固定效果无明显区别。Forsythe等［6］采用20条下肢进行更加严谨的生物力学研究，认为纽扣钢板线缆系统的固定效果明显优于金属螺钉。Klitzman等［7］也认为纽扣钢板线缆系统在胫腓联合间隙的稳定方面明显优于金属螺钉。随着技术的进步，纽扣缝线系统在临床上的应用逐渐增多。其创伤小、可早期负重、早日返回工作岗位的优点越来越受到广大骨科医师的认可。Laflamme等［8］在2个国家5个创伤中心进行了随机双盲试验，有65例患者完成了试验，结果显示，在3、6、12个月随访时弹性固定组的临床疗效均明显优于金属螺钉组，金属螺钉组内固定失败率为36.1%，弹性固定组为0%；金属螺钉组有4例发生复位丢失，弹性固定组无复位丢失病例。TightRope固定物能够为下胫腓联合提供足够的稳定，无复位失败或复位丢失发生，与传统金属螺钉固定相比再次手术率明显降低。芦浩等［9］采用下胫腓钩和suture-button技术，于2005年1月至2013年9月治疗34例合并踝关节骨折的下胫腓联合损伤的患者，平均随访63.5个月，运用美国足踝外科协会(Americanorthopedicfootandanklesociety，AOFAS)踝后足评分表进行评分，下胫腓钩组平均88.3分，suture-button组平均90.5分，差异无统计学意义(P>0.05)，但suture-button组在手术入路的选择和再次手术取出内固定方面明显优于下胫腓钩组。Rigby等［10］回顾性分析了37例应用TightRope固定治疗的下胫腓联合损伤的患者，患者平均年龄40.67岁，随访(23.6±4.3)个月，胫腓骨间隙、胫腓骨重叠、内踝间隙均明显好转，术后负重时间(33.2±12.7)d，术后平均AOFAS评分97分，认为TightRope装置能够为踝穴的长期稳定提供保障。Qamar等［11］用TightRope装置对踝关节骨折伴有下胫腓联合损伤的16例患者进行治疗，随访2年，按照AOFAS评分系统评分，平均86分，完全负重时间平均4.5周，返回工作岗位时间平均8.4周。普遍认为，相比金属螺钉固定，8~12周取出金属螺钉后再行负重锻炼，TightRope装置明显提高了患者的生活质量［12］。随着纽扣缝线系统在临床上的应用不断增多，有关其不良反应的报道也越来越多。Qamar等［11］在研究中还报道1例患者因皮下结节刺激不适而导致内固定物取出，另有2例患者出现皮肤表浅感染。Storey等［13］回顾性分析了102例应用TightRope装置治疗的下胫腓联合损伤的患者，随访时间的中位数是85d，结果由于内植物周围骨髓炎、骨质溶解、固定物失去稳定性及原因不明的疼痛等，8例患者需要再次手术取出内固定物。Hong等［14］发表了一篇个案报道，1例腓骨骨折伴下胫腓联合分离的25岁男性患者发生了慢性骨髓炎，专家认为是腓骨钢板与纽扣钢板发生反应以及纽扣缝线系统的线结节促成了感染的发生。Rigby等［10］回顾性分析应用TightRope固定的37例下胫腓联合损伤的患者，其中7例出现线结局部刺激不适，3例出现皮肤感染，4例需要取出内固定物。Schepers等［15］报道，弹性固定治疗后平均10%的患者因置入物突起或软组织刺激而取出内固定。为了解决此类问题，Watson等［16］研究认为，通过邻近的螺钉将线结的末端掩埋，这样就不会出现线结突出和线结刺激局部皮肤的现象。Storey等［13］建议，为了减少局部皮肤的刺激不适或缝线所致的脓肿，线结末端至少留1cm的长度。很多专家认为，在腓骨后方剥离骨膜做出一凹槽，将缝线末端放置到该凹槽内，用局部软组织将其深埋，这样也能解决线结突起和软组织刺激的问题［17-19］。Xie等［20］报道，应用suture-button固定下胫腓联合，在完全负重一段时间后，由于〃电线效应”，两纽扣钢板之间的缝线会逐渐松弛，最终导致固定失败；针对这个问题研究者又做了大胆的尝试，他们将原胫骨内侧的纽扣钢板放置在胫骨夕卜侧皮质的内侧面，这样明显缩短了固定线的长度，通过1.5年的随访，证实该方法安全可靠，且容易实施，是治疗慢性胫腓联合损伤的一个可选择方法。当然，也有不少专家对纽扣缝线系统的临床疗效提出质疑，认为纽扣缝线系统不能使下胫腓联合达到和维持解剖复位，且许多临床研究没有充分考虑腓骨骨折对下胫腓联合的影响［21］。下胫腓钩由腓骨钩、胫骨螺孔、松质骨螺钉三部分构成，由德国Link公司根据踝关节生物力学特点设计，其优点是能使下胫腓联合达到解剖复位，术后不引起下胫腓联合融合，固定可靠，且下胫腓仍有一定活动度，可减少踝关节背伸受限，可早期负重，最大限度恢复踝关节功能［22］。关于松质骨螺钉固定位置，王静成等［23］认为，钩的最佳位置应在胫距关节面上2-3cm处，符合下胫腓联合前后韧带的解剖位置，过低钉子容易进入关节面，过高会导致腓骨下端向夕卜倾斜，踝穴增宽。Farhan和Smith［24］应用下胫腓钩治疗6例踝关节骨折伴下胫腓联合损伤的患者，平均随访25个月，影像优良率100%，临床优良率67%，且无胫腓钩相关疼痛等不良反应发生，无一例出现踝关节关节炎及下胫腓关节融合。芦浩等［9］最近研究报道，应用下胫腓钩和suture-button技术治疗34例下胫腓联合损伤的患者，平均随访63.5个月，下胫腓钩组平均AOFAS评分88.3分，suture-button组平均90.5分，差异无统计学意义(P>0.05),认为应用下胫腓钩治疗下胫腓联合损伤可取得满意疗效。范勇等［25］报道18例应用下胫腓钩治疗的下胫腓联合损伤的患者，16例获得随访，平均随访17个月，优14例，良2例，无内固定物松动、断裂发生。康两期等［26］报道，应用胫腓钩治疗踝关节骨折伴胫腓联合损伤13例，优良率100%。刘庆军等［27］认为，虽然胫腓钩治疗下胫腓联合损伤可保留下胫腓关节的上、下及旋转运动，但限制了下胫腓关节侧方及前后移位。而下胫腓联合弹性钩钢板可弥补该缺陷。下胫腓联合弹性钩钢板由头、体、尾三部分组成，头部与胫腓钩相同，体部为锯齿状的弹性连接体，尾部为三齿爪形腓骨端解剖型把持端，该设计可以保留腓骨远端相对胫骨远端的前后及侧方活动，尾端爪形设计可以保留腓骨远端相对胫骨远端的上、下及旋转活动，故可早期进行负重功能锻炼，利于下胫腓联合损伤的修复［28］。刘庆军等［27］应用下胫腓联合弹性钩钢板与4.0mm金属皮质螺钉对比治疗75例下胫腓联合损伤的患者，末次随访时弹性钩钢板组AOFAS评分优良率高于金属皮质螺钉组。王静成等［23］大胆创新，在胫腓钩的基础上设计出了胫腓钩钢板，将胫腓钩和腓骨钢板融为一个整体，它可同时固定腓骨骨折和弹性固定下胫腓联合；通过生物力学的对比研究，认为新型下胫腓钩板固定器内固定术式无论在胫腓骨强度和刚度、负重面积、接触压力、足弓的变形、移位强度和刚度、承载能力以及踝关节的稳定性方面均优于钢板和螺钉内固定术式。应用下胫腓钩板固定器治疗下胫腓联合损伤伴腓骨骨折的患者，具有显著优越性，是治疗此类患者的一种理想的内固定方式。缝合锚钉也是弹性固定的一种，应用缝合锚钉固定下胫腓联合分离相关的文献不多。汤峰等［29］用8具新鲜踝关节标本，将缝合锚钉固定与拉力螺钉固定做对照，进行了生物力学的研究，认为应用缝合锚钉技术治疗下胫腓联合损伤的强度、刚度和稳定性等生物力学性能优于拉力螺钉内固定，且采用缝合锚技术能实现弹性固定生理重建的目的，稳定可靠，固定强度高，创伤小，无需二次取出手术，减少了患者身体上的痛苦和经济负担，是治疗下胫腓联合损伤一种优良的微创方法。由于下胫腓联合韧带损伤后断裂韧带创面非常不整齐，直接缝合修补非常困难，通常采用固定下胫腓关节的方法保持下胫腓联合稳定，使下胫腓韧带得到间接修复，促进下胫腓韧带的瘢痕愈合。马海涛等［30］采用带线锚钉治疗11例单纯下胫腓联合分离的患者，术后随访10~16个月，优良率100%，因此认为带线锚钉内固定是治疗单纯下胫腓联合损伤比较好的手术方式。自体韧带移植重建主要用于治疗亚急性和慢性陈旧性下胫腓联合分离。其移植物来源于腓骨长肌腱、腓骨短肌腱、胫前肌腱、胫后肌腱、股薄肌腱、腘绳肌腱、半腱肌腱等，采用最多的是腓骨长肌腱和短肌腱。术式截取肌腱外侧部分，对腓骨长、短肌的功能影响不大，且术后可经功能锻炼弥补；自体肌腱转位修复，避免了免疫排异性且操作比较容易。在清除下胫腓联合内的瘢痕及肉芽组织后，复位腓骨并行韧带重建。胫腓联合韧带移植重建方法有很多种。Grass等［31］应用腓骨长肌腱治疗16例下胫腓联合慢性不稳的患者，其分别在胫腓骨上钻口，用胫腓长肌腱重建了下胫腓前韧带、下胫腓后韧带和骨间韧带，一端用松质骨螺钉固定到胫骨上，一端缝合固定，平均随访16.4个月，踝关节周围肿胀明显减轻，且无踝关节不稳等不适主诉。Morris等［32］应用患者腘绳肌自体移植，采用新技术重建骨间韧带和下胫腓前韧带治疗了8例患者，其中7例是首次治疗后失败的患者；清创复位后，骨盆钳固定，在踝关节平面上2cm处，用取好的腘绳肌腱从腓骨中间穿向胫骨内侧，在胫骨内侧用螺钉固定肌腱一端，另一端