临床医师实践技能汕头大学医学院临床技能培训中心

多媒体教学幻灯临床医师实践技能汕大医学院临床技能培训中心汕大医学院临床技能培训中心谢谋宏教授根本操作技能根本操作技能手术区消毒操作要点选择消毒区域〔范围〕正确2持消毒器械方法正确1消毒方法正确2

清洁伤口换药操作要点取开换药包正确1换药碗放置正确1伤口处理正确1整个换药过程操作流畅正确2戴无菌手套(一〕操作要点开包正确1取手套正确1第一只手套戴法正确1第二只手套戴法正确1戴好手套后双手放置正确1戴无菌手套〔二〕

穿脱隔离衣操作要点取衣正确〔指挂在架上隔离衣1开衣双手穿入正确1结领口、腰带顺序及方法正确1脱衣方法正确1叠折衣服及挂衣正确1

穿脱手术衣操作要点取衣正确1抖开双手穿入正确1结腰带正确1脱衣与脱手套顺序与方法正确2指还有下一台手术

吸氧术操作要点是否先检查吸氧器具2面罩安装与患者面部是否吻合2氧气瓶阀及流量表开启顺序正确2氧气流量调节适当1氧气瓶阀及流量表关闭顺序正确2整个操作流畅1

吸痰术操作要点吸痰器装置正确2患者体位正确2吸痰过程操作正确4能答复吸痰术注意点2

插胃管操作要点能表达放置胃管指征2放置胃管时患者体位正确2放置胃管时操作流畅、正确4治疗结束取出胃管操作正确2

导尿术操作要点患者体位正确5消毒、铺巾正确5插入导尿管操作正确5假设选用带有水囊的导尿管时，留置导尿管操作正确5答复导尿适应症5〔答对一个得一分〕

胸膜腔穿刺术

操作要点患者体位正确2穿刺点选择正确2消毒、铺巾、无菌操作正确5局麻穿刺操作正确10术后处理及正确嘱咐病人1胸膜腔穿刺术适应症常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药

注意点1穿刺时，不宜过深，以免肺损伤，引起液气胸2抽液时，不可过多过快，诊断性抽液50—100毫升即可，治疗性抽液首次600毫升，以后每次不超过1000毫升3病人在穿刺中有虚脱表现时，应立即停止操作4严格无菌操作，防止胸膜腔感染

操作方法1面向椅背骑跨在座椅上，前臂交叉置于椅背，下颏置于前臂上。或45度仰卧位，上肢抱于枕部。2确定穿刺点〔见后〕。3常规消毒，戴无菌手套，铺盖消毒洞巾。4用2%利多卡因沿下一肋骨上缘的穿刺点行浸润麻醉直至胸膜壁层。5以左手食指、中指固定穿刺点皮肤，右手持连接三通活栓的穿刺针〔关闭状态〕徐徐刺入，当针锋阻力突然消失时，说明已进入胸膜腔，接上注射器或连接容器的橡皮管，抽取胸水或计量。6抽液毕，拔出穿刺针，穿刺点覆盖无菌纱布，稍用力加压片刻，再用胶布固定。腋后线

穿刺点：

腋后线或肩胛下角延线第7--8肋间隙腋中线第6--7肋间隙腋前线第5肋间隙○T7C7T8

腹膜腔穿刺术操作要点术前瞩病人排尿2消毒、无菌操作正确5能表达放腹水注意点1穿刺点选择正确2局麻及穿刺操作正确10腹膜腔穿刺术适应症1常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹腔给药。2穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀。

本卷须知：1穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。2放液不可过多、过快，一次放液常不超过4000毫升。3注意病人的脉搏、血压、面色和自觉病症，要防止腹压骤降而导致休克。4如腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。5术后仰卧使穿刺孔位于上方，以防腹水渗漏。操作方法：1取半卧位或仰卧位，并瞩患者排尿。2选择穿刺点〔见后图〕。3常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉直至腹膜壁层。4左手固定穿刺部位皮肤，右手持带有适当针头的20毫升或50毫升注射器〔诊断性穿刺〕，或者用针座连接有橡皮管的8号或9号针头〔治疗性穿刺〕，在麻醉处刺入皮肤，皮下组织潜行0.5-1.0㎝,再垂直刺入腹膜腔,用胶布固定针头,让腹水沿橡皮管进入容器中记量,橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度。5放液后拔除穿刺针,覆盖消毒纱布,以手指压迫数分钟,再用纱布固定。大量放液后需用多头腹带包扎，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。○○○穿刺点①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点②脐水平线与腋前线交点③包裹性分隔积液，须在B超指引下定位穿刺⊙⊙

腹膜腔穿刺术

腰椎穿刺术操作要点患者体位、姿势正确2局麻及穿刺操作正确10能答复腰椎穿刺术注意点1穿刺点选择及无菌操作正确5术毕处理及嘱患者正确2

骨髓穿刺术操作要点能指出常用穿刺部位〔每部0.5分)2患者体位正确2无菌操作、消毒、铺洞巾、局麻操作正确4穿刺操作正确10能答复本卷须知2骨髓穿刺术常用穿刺部位1髂后上棘位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位。2髂前上棘在髂前上棘后上方1-2厘米处。3胸骨柄取第2、3肋间正中线处为穿刺点。4腰椎脊突取第3、4腰椎脊突为穿刺点，极少使用。本卷须知1抽吸骨髓液时，勿用力过大，以免混入周围血。2胸骨穿刺时，切忌用力过猛，以免损伤纵隔器官。3术前注意穿刺针与注射器连接是否紧密。操作方法1胸骨及髂前上棘穿刺点时取仰卧位，髂后上棘穿刺点取侧卧位或俯卧位。2穿刺点选择〔见后〕。3消毒皮肤，戴无菌手套，铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。4将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上〔髂骨穿刺点约1.5㎝),以左手拇指、食指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针垂直刺入〔假设为胸骨柄穿刺点，穿刺针与骨面成30-40度角斜行刺入〕，当穿刺针接触骨质后那么左右旋转，缓缓钻刺骨质，当阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。5用枯燥的20毫升注射器抽吸骨髓0.1-0.2毫升为，立即取骨髓液涂片。如需作骨髓培养，可再接上注射器，抽吸骨髓2-3毫升注入培养液内。6抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随即将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压后用胶布加压固定。

○△☆☆☆髂前上棘○腰椎棘突

髂后上棘△胸骨柄骨髓穿刺术

开放性伤口的止血包扎操作要点清创、扩创操作正确5止血部位、方法操作正确5包扎操作正确5能答复主考官提问并熟练的操作5假设某部位、某种情况开放性伤口，如何止血、包扎

脊柱损伤的搬运操作要点能表达脊柱损伤搬运原那么5就地取材〔木版床或硬质平板担架〕5搬运操作方法正确10

胸外心脏按压操作要点是否注意患者背部需垫板〔或硬质床〕4是否注意胸前三叩拳4施术者手掌在患者胸前着力点选择正确4按压动作正确4按压频率与力度〔按压深度〕正确〔结合人工呼吸提问〕2是否注意保持患者呼吸道通畅2心肺复苏的方法、效果判断、并发症和本卷须知

心内注射操作要点能表述心内注射适应症2心内注射选点与消毒正确4药物选择与适应症相符2注射操作正确10能表述心内注射注意点2心内注射胸外穿刺法：1心前区：于左第4肋间胸骨旁2厘米处，消毒后，将心内注射针头垂直刺入，深度约4-5厘米，当抽出大量回血后，即可注射药物2剑突下区：于剑突与左肋弓连接处下1厘米处，消毒后，先将穿刺针头刺入皮下，然后使针尖与腹壁呈15～20度，向心底部直接刺入，当抽得大量回血，即可注射药物注意点：1选择穿刺点要准确，否那么易造成气胸或损伤冠状血管2必须将药物注射到心腔内，切忌注入心肌内，以免引起严重心率失常或心肌坏死3心内穿刺治疗，常与心脏按压、人工呼吸以及其他复苏措施配合进行，才能获得较好的效果

实体心脏及冠状血管人工呼吸〔口对口〕操作要点患者体位、头部位置、保持气管畅通正确5口对口呼吸操作正确10吹气频率、力度掌握正确〔结合胸外心脏按压提问〕5

气管插管术

电除颤

操作要点连接电除颤器5两电极放置部位选点正确5电除颤时成人使用多少"j"适当5整个电除颤操作流畅5

简易呼吸器的使用操作要点能连接呼吸器各部件5注意并能保证呼吸道通畅操作正确5如已气管插管，接上呼吸器正确5挤压气囊〔气球〕频率、力度正确5体格检查

血压

操作要点血压计放置位置正确2血压计绑扎部位正确、松紧度适宜2听诊器胸件放置部位正确2测量过程流畅2

眼操作要点眼球运动检查方法正确2对光反射〔直接、间接〕检查方法正确2调节反射检查方法正确2幅辏反射〔辐辏运动〕检查方法正确2

浅表淋巴结操作要点检查手法正确2检查部位能涉及四个主要部位〔颈部、腋窝、锁骨上、腹股沟，每部一分4假设触及淋巴结时如何表述〔能讲出大小、数量、活动度、有无触痛〕2颈部〔甲状腺、气管〕操作要点检查站立位置正确2检查甲状腺手法正确〔包括检查者在病人前和后的手法〕2头部位置正确并能令被检查者吞咽口水2三手指检查气管方法、部位正确2

外周血管检查

操作要点脉搏：测试脉率、脉律方法、部位正确3测毛细血管搏动征及水冲脉方法正确2在静脉杂音、动脉杂音、枪击音三种杂音中会正确操作3

外周血管检查

胸部视诊

胸部叩诊操作要点能指出胸部体表主要骨骼标志、主要垂直线标志〔锁骨中线〕及主要自然陷窝2能提到胸廓形状〔桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称等〕2能答出可观察呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律2

操作要点间接叩诊时手指动作、方法、顺序正确4直接叩诊手指方法正确1会叩诊肺移动度1

胸部触诊

胸部听诊操作要点胸部〔廓〕扩张度双手触诊方法姿势正确2双手语音震颤触诊方法正确2能提到胸部触诊可触及胸膜摩擦音，并能进行正确操作2操作要点听诊方法、顺序正确2能表述听诊〔肺部听诊〕四种主要内容〔正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音〕4胸部外表标志及锁骨中线蓝线—心脏虚线—胸膜红线—锁骨中线箭头—胸骨上窝锁骨上、下窝四个心脏瓣膜的位置用椭圆形表示，与瓣膜相应的最正确听诊部位用圆圈表示8第四肋软骨11锁骨中心15第二肋软骨○○○○胸部外表标志及画线扁平胸漏斗胸鸡胸正常胸廓桶状胸左胸前隆起脊柱畸形胸部视诊、触诊、叩诊、听诊〔一〕胸部外形及异常胸部叩诊方法正常胸部叩诊音正常胸部叩诊语音语颤正常听诊顺序肺泡呼吸音胸部视诊、触诊、叩诊、听诊〔二〕湿罗音产生的机理、种类及原因干罗音产生的机理、种类及原因干罗音湿罗音肺泡呼吸音减弱异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音胸膜摩擦音

乳房检查及常见病变

心脏视诊心脏叩诊操作要点心脏视诊方法正确2能讲出视诊主要三个内容，并能指出其部位〔心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动〕4操作要点叩诊手法、姿势、力量正确2会叩心触音界，能答复并叩出主考官提出的某肋间触音界2锁骨中线测量方法正确2

心脏触诊

心脏听诊

操作要点触诊手法正确2能在心尖搏动区及心前区正确进行触诊2能提到触诊可触及震颤、心包摩擦感2操作要点能正确指出心脏瓣膜各听2听诊顺序正确〔从二尖瓣开始—肺动脉区—主动脉区—主动脉第二听诊区—三尖瓣区，逆时针方向〕2能讲出心脏听诊主要内容2

心脏视诊、触诊、叩诊、听诊

心脏血管及各瓣膜模型动画

心脏听诊及病理性杂音正常心音期前收缩〔早博〕心房纤颤舒张期奔马律舒张晚期奔马律收缩期杂音〔二尖瓣关闭不全〕舒张期杂音〔二尖瓣狭窄〕动脉导管未闭

腹部视诊

腹部叩诊

操作要点腹部的体表标志及分区表述正确并能在腹部指点正确2视诊方法正确2能表述视诊主要内容；腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波2

操作要点叩诊手法、动作、力量、顺序正确1移动性触音叩诊方法正确1膀胱叩诊方法正确1脊肋角叩击痛检查方法正确1肝触音界叩诊方法正确1上腹部下腹部右上腹左上腹右腰部脐部左腰部右髂部左髂部腹局部区〔九区法、四区法〕及器官分布

腹部体表标致○腹背部的外表标志

左右第12肋左右肾区脊柱脊突

扣击肋脊角腹平坦蛙腹紫纹舟状腹局部膨窿腹部外形及异常色素皮疹紫纹疝腹壁静脉曲张胃蠕动波

腹部触诊

腹部听诊操作要点触诊手法、顺序正确2肝脾触诊及测量方法正确2在以下工程中任选二项，操作方法正确；腹部肿块、液波震颤、震水音、压痛及反跳痛2操作要点听诊顺序正确2能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失2血管杂音〔动脉性和静脉性〕听诊部位正确2

腹部视诊、触诊、叩诊、听诊叩移动性浊音肠鸣音振水音杂音

神经反射脑膜刺激征锥体束病理反射操作要点深反射浅反射：6正确测试〔操作〕跟腱、二头肌、膝反射，腹壁反射脑膜刺激征：6测试颈项强直操作正确2测试Kernig征操作正确2测试Brudzinski征操作正确2锥体束病理反射：6在以下中任选2项能正确操作Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddack征

神经反射脑膜刺激征锥体束病理反射

肛门直肠检查体位左侧卧位膝胸位弯腰位蹲位膀胱截石位

肛门直肠检查肛门裂瘘管肿块肛门指检括约肌直肠壁涂片直肠镜检乙状结肠镜检

肛门病变部位记录方法126931245781110

男性生殖器检查阴毛分布阴茎大小包皮尿道口阴茎海绵体睾丸附睾精索

男性生殖器异常体征

女性生殖器检查外阴发育阴毛分布前庭大腺大、小阴唇尿道口阴道口处女膜阴道窥镜及双合诊

阴道镜检查

女性生殖器异常体征

心电图诊断正常心电图P波

代表左右心房除极过程的电位变化。Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-6导联直立、aVR导联倒置。P波时间＜0.12秒。P波振幅肢体导联≯0.25mV,胸导联≯0.20mV。P-R间期

自P波起点至QRS起点的时间距离。成人为0.12～0.20秒。QRS波群

代表左右心室和室间隔除极的电位变化。ST段

QRS波群的终点至T波的起点，代表心室缓慢复极的过程。正常ST段应在等电位线，在任何一导联，压低均≯0.1mV。ST段抬高V1、V2导联≯0.3mV,V3≯0.5mV,V4-5导联及肢体导联不≯0.1mV房性期前收缩临床资料：男性，42岁，临床诊断：期前收缩，原因待查心电图分析：窦性心律，心率62bpm。P-R=140ms，QRS=80msQ-T=40ms。第三个期前收缩提早出现，P’Ⅰ、aVL、V2-5直立，P’Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，P’-R=160ms，早博起源于右房下部，代偿间歇不完全。心电图诊断：①窦性心律②右房下部期前收缩

室性期前收缩临床资料：女性，40岁，期前收缩9年。临床无器质性心脏病证据。心电图分析：窦性心律，心率79bpm，PR=120ms，QRS=86ms，QT=370ms，QRS波宽大畸形。心电图诊断：①窦性心律②室性期前收缩窦性心动过速临床资料：男性，27岁，因感冒发热住院。心电图分析：P波符合窦性。窦性心动过速，心率111bpm。其余各波段、间期均正常。心电图诊断：窦性心动过速。窦性心动过缓临床资料：男性，80岁，自觉心悸，有时头晕心电图分析：P波符合窦性。窦性心动过缓伴心律不齐，心率48bpm，Ⅰ、Ⅴ5导联T波低平，V3、V4导联T波倒置，QT=410ms心电图诊断：①窦性心动过缓伴心律不齐②T波改变阵发性室上性心动过速临床资料：男性32岁，发作性心悸3年。临床诊断：预激综合怔。心电图分析：窦性心律，心率81bpm，PR=70ms，QRS=110ms，QRS起始有预激波，Ⅱ、Ⅲ、aVf、Ⅴ1-Ⅴ4导联预激波向上，预激向量几乎垂直于V5、V6导联轴。图B记录于心动过速发作时，心室率136bpm，QRS=70ms。每个QRS之后均有逆行P’波，P’波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVf、Ⅴ5、Ⅴ6导联中倒置，进一步提示旁道位于间隔部。PR=80ms，P’R＞RP’,为前传型房室析返型心动过速.心电图诊断：①窦性心律②预激综合怔③前传型房室析返型心动过速AB心房纤颤临床资料:女性49岁。临床诊断：二尖瓣狭窄合并关闭不全。心电图分析：各导联未见P波，V2导联可以看到纤细的f波。R-R周期互不相等，平均心室率98bpm。V1、V2导联为rsR’型，V4-V6导联为rS型，提示右室肥厚。右室肥厚的程度不象先心病所致的右室肥厚重，因此无明显的QRS电轴右偏。心电图诊断：①细波型心房纤颤②右室肥厚Ⅲ度房室传导阻滞临床资料：男性71岁，临床诊断：冠心病、完全性房室阻滞。心电图分析：窦性P波顺序出现，P-P周期均齐，心房率60bpm。每个起博脉冲信号之后均随之以心室起博的QRS波群，起博频率64bpm。QRS=140ms。心房与心室波群完全无关系。心电图诊断：①窦性心律②Ⅲ度房室阻滞③心室起博心率左心室肥厚临床资料：男性26岁，主动脉关闭不全。心电图分析：PR=120ms，92ms，QT=354ms。P、R、T电轴+5度、+40度、+9度。V1-V6导联q波逐渐加深，V5导联R波=3.7mV，胸壁导联STmV,V1、V2导联T波直立。提示左室舒张期负荷增加。心电图诊断：①窦性心律②左心室肥大右心室肥厚临床资料：男性25岁，先心病，肺动脉重度狭窄。心电图分析：PR=148ms，QRS=104ms，QT/QTC=349/406ms。P、R、T电轴+5度、+120度、-23度，V1导联呈qR型，V1导联R波=3.0mV,V2导联R波=4.6mS,V6导联以S波为主,显示右室肥厚的特征.心电图诊断:①窦性心律②右心室肥大典型心肌缺血临床资料：男性57岁，冠心病、陈旧性心机梗死、恶化劳力性心绞痛。心电图分析：患者发生下壁心机梗死10年及前间壁心机梗死7年以后，下壁及前间壁心机梗死坏死型Q波已经消失。PR=180ms，QRS=100ms，qt=380ms。V4-V6导联ST段呈缺血型下降0.05mV左右，V1T波＞T5、T6T波。心电图诊断：①窦性心律②慢性冠状动脉供血缺乏。急性心肌梗死临床资料:男性75岁,急性前壁心机梗死,前降支狭窄5%.心电图分析:图A记录于发病5小时.V2-V4呈Qr或QR型,V5导联R波V6导联R波,为典型急性前壁心机梗死.V1-V4导联STmV,对应下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF下降0.15mV。图B记录于发病第10小时，V5导联已出现q波，呈qR型，下壁导联ST段回止基线。心前导联T波振幅降低，开始进入衍变过程。心电图诊断：①窦性心律②前壁心机梗死延伸伴对应下壁导联ST段一过性抬高。AB线片X正常胸部正位片1肺①肺野②肺叶、肺段、肺小叶③肺门④肺纹理⑤肺实质与肺间质组成肺组织2纵隔3胸膜4膈肌5胸廓大叶性肺炎男性少年，高热，咳嗽，咳铁锈色痰5天胸像及体层显示左上肺大片实变，内可见支气管气像支气管肺炎儿童，高热，咳嗽4天胸像显示右下肺小斑片影右肺上叶支气管肺癌中年男性，干咳1年。胸像后前位及侧位显示右肺门肿块与右上叶不张连在一起形成横行“S〞征

周围性肺癌男性，55岁，咳嗽8月。胸像后前位及侧位显示右下肺肿块，边缘分叶状

右侧气胸青年男性，突发胸痛4小时。胸像显示右侧肋间隙增宽，右肺向肺门方向压缩胸壁间出现透明的含气区，其内不见肺纹理

液气胸男性患者，32岁，外伤后胸痛憋气。胸像显示右侧横贯胸腔的液面，在液面上方右肺向肺门方向压缩，其与胸壁间出现透明的含气区，其内不见肺纹理，纵隔左移

右叶间积液女性患者，50岁，胸部不适。胸像后前位及侧位显示右侧叶间