疼痛诊疗学课件：膝骨关节炎

预习题1.骨关节炎的患病率：我国40岁以上人群原发性骨关节炎的患病率——。60岁以上人群膝骨关节炎的患病率——。2.骨关节炎的致残率——。3.膝骨关节炎的患者就诊的主要原因是那一个？为什么？A关节功能障碍B关节疼痛4.膝骨关节炎晚期的X线改变表现炎：关节间隙变窄、关节边缘——、软骨下骨——。5.膝骨关节炎晚期关节间隙变窄的原因是——。膝骨关节炎

(膝关节骨性关节炎)重点掌握主要内容定义和流行病学相关解剖病因病理疼痛产生的机制临床表现和诊断治疗●膝骨关节炎（Osteoarthritisoftheknee）定义：是一种以膝关节软骨的退行性变和骨质增生为特征的慢性关节病。一、概述关节软骨边缘骨增生软骨退变致间隙变窄一、概述●膝骨关节炎（Osteoarthritis,OA）定义：是一种以膝关节软骨的退行性变和骨质增生为特征的慢性关节病。●主要症状：●一种退行性疾病膝痛和活动受限慢性、反复、缓慢加重，治疗减轻症状和暂缓疾病发展，但不能终止其发展。该病最终致残率＞50%老年人、女性多见◆威胁人类健康的三大杀手之一（WHO1999年）●膝骨关节炎患病率：骨关节炎、心血管疾病、癌症

75岁高达80%

60岁为50%40岁为10-17%（2006年成人）原发性高血压：（2008年成人）糖尿病：（2006年成人）原发性高血压：18.8%（2008年成人）糖尿病：9.7%二、应用解剖髌股关节胫股关节外侧胫股关节内侧胫股关节内侧半月板外侧半月板1关节骨结构和半月板髌股关节胫股关节半月板髌股关节胫股关节（内/外侧）股骨髌骨胫骨腓骨内侧髁胫骨髁间隆起腓骨股骨外侧髁1.骨外形规整，骨皮质连续，骨小梁结构清晰。3.关节周围软组织未见异常2.骨性关节面光整，关节间隙适度。正常关节软骨半月板软骨下骨软骨缺乏痛觉神经髌骨7mm股骨3mm胫骨4mm2关节软骨最大厚度:关节软骨3：外层的纤维膜和内层的滑膜关节囊滑膜纤维膜前面关节囊韧带正常膝关节腔内滑液：由滑膜分泌

3：外层的纤维膜和内层的滑膜关节囊正常膝关节腔内滑液：由滑膜分泌①0.5~3.0ml

3：外层的纤维膜和内层的滑膜关节囊正常膝关节腔内滑液：由滑膜分泌①0.5~3.0ml②浅黄、透明

3：外层的纤维膜和内层的滑膜关节囊浅黄黄色透明浅黄、稍浊、絮状物淡红、浊（出血）黄色、浊（化脓）黑色（出血）黄浊灰白稠（痛风）正常膝关节腔内滑液：由滑膜分泌①0.5~3.0ml②浅黄、透明

③粘稠：拉丝≥2cm

3：外层的纤维膜和内层的滑膜关节囊正常膝关节腔内滑液：由滑膜分泌①0.5~3.0ml②浅黄、透明

③粘稠：拉丝≥2cm④膝关节腔内处于负压3：外层的纤维膜和内层的滑膜关节囊三、病因原发性骨关节炎：衰老退变软骨营养和代谢异常累积性微小创伤有关继发性骨关节炎先天性关节结构异常关节感染愈合后创伤各种关节炎后继发医源性四、病理（一）.全关节组织病变关节边缘关节囊正常滑膜负重软骨软骨下骨半月板关节间隙蛋白多糖丢失、纤维化、磨损正常关节OA关节关节软骨：软化、磨损：正常软骨龟裂开始的软骨分节开始的软骨全层消失的软骨、软骨下骨肥厚关节软骨软骨下骨磨损严重的中央部软骨下骨裸露关节边缘关节囊正常滑膜负重软骨软骨下骨半月板关节间隙滑膜增生纤维化蛋白多糖丢失和撕裂骨赘形成软骨下骨硬化和囊变蛋白多糖丢失、纤维化、磨损附着点炎关节囊增厚正常关节OA关节软骨磨损碎片（二）.膝骨关节炎痛源软骨碎片的脱落关节滑膜炎1.滑膜炎性痛——膝痛主要来源

关节碎屑、含钙结晶等引起继发性炎症性滑膜炎。炎症明显时出现夜间痛。关节腔积液纤维性滑膜炎滑膜水肿、充血、增生关节镜下改变关节囊、韧带的纤维化软骨碎片的脱落软骨磨损关节周围肌肉、肌腱纤维化

关节囊、韧带、骨膜和关节软骨联合部慢性炎症。2.附着点炎：3.软骨下骨病变骨赘引起骨膜上抬骨小梁骨折、骨小囊形成、骨内压升高关节面的骨骼相互摩擦致膝痛骨痛总结：膝骨关节炎痛源1.滑膜炎2.关节周围附着点炎3.软骨下骨病变六、临床表现②膝关节功能受限：（一）.症状①膝部疼痛：反复发作性痛；活动加重，休息减轻。晚期：持续性痛，有夜间痛/休息痛。③关节僵硬：上下楼或下蹲困难、关节伸屈受限晨僵≤

30分钟早期下上楼、或下蹲膝部酸胀痛不适早晨起床后关节及其周围僵硬感（二）.体征①畸形：

内/外翻②关节肿胀：

肿胀分三度：●关节腔积液、●滑膜肥厚、●膝周软组织水肿或变性增生、●骨质增生

膝眼比健侧略肿胀为轻度，肿胀组织与髌骨平齐为中度，高出髌骨为重度。③关节压痛1.压痛2.压痛伴畏缩3.压痛伴畏缩和躲避触压痛分级③关节压痛膝前内侧压痛明显内侧胫股关节（75%）比外侧胫股关节（25%）更易受累④关节活动受限：伸屈受限、“绞锁现象”

（三）.特殊体征：①浮髌试验、②髌骨加压研磨试验、③髌骨摩擦试验。（四）.实验室检查:髌骨摩擦试验——伸屈膝关节，髌骰关节摩擦面而发出摩擦音及疼痛。血液检查一般无异常。血沉≤30mm/h。

5.影像学检查标准X线片：成人膝关节间隙为4mm，小于3mm为狭窄。

膝骨关节炎X线改变：③骨赘形成①关节间隙变狭窄②软骨下骨硬化正常骨赘关节间隙变窄2.软骨磨损变薄严重→关节间隙变窄→关节失稳1.磨损较小的边缘软骨因炎症增生肥厚→骨化成骨赘周边骨萎缩、骨质疏松或囊性变3.中央部骨密度↑（硬化）囊性变硬化正常关节软骨受损→软骨下骨质受力不均而破坏→反应性硬化软骨下骨囊性变女79岁骨小囊软骨下骨硬化正常关节间隙变狭窄骨赘关节变形、骨软骨瘤软骨下骨硬化骨软骨瘤关节间隙变狭窄骨赘七、诊断标准①近1个月内反复膝关节痛②年龄≥40岁③晨僵≤

30分钟④活动时有骨摩擦音（感）⑤X线片示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和或囊性变、关节边缘骨赘形成⑥关节液（至少2次）清亮、粘稠、白细胞＜2000个/ml符合①+②+③+④，或①+⑤

，或①+③+④+⑥上述任一条件，均可诊断。八、鉴别诊断膝关节半月板损伤：外伤史关节肿胫股关节间隙内外侧压痛麦克马瑞试验阳性MRI:半月板损伤2.髌骨软化症：行走之力、伸膝痛髌周痛髌周指压痛髌骨加压研磨试验阳性痛风：

慢性痛风性关节炎若侵犯膝关节，有时与膝骨关节炎相似，呈反复发作；多有急性发作和第一跖趾关节受累史；血尿酸升高。七、治疗治疗目的1.缓解疼痛2.延缓疾病的进展3.改善关节功能治疗方法1.基础治疗：2.药物治疗：3.微创治疗：4.手术治疗：患者教育、减轻体重、运动疗法①非甾体抗炎药、②关节腔内注透明质酸、③关节注射糖皮质激素、④关节周痛点注射亚甲兰、⑤关节注射臭氧、⑥其他药物20周内减5%体重能有效治疗膝OA关节腔内注透明质酸透明质酸20mg每周一次，五次为一疗程治疗方法1.基础治疗：2.药物治疗：3.微创治疗：4.手术治疗：银质针导热/内热针软组织松解术银质针导热/内热针软组织松解术治疗方法1.基础治疗：2.药物治疗：3.微创治疗：4.手术治疗：单髁置换、全膝表面置换、截骨术截骨术单髁置换全膝表面置换单髁置换小结膝骨关节炎发病率和致残率高是软骨退变，继发全关节病变引起痛三大原因：关节滑膜炎、附着点炎、软骨下骨炎X线改变：间隙窄、关节边缘骨增生、软骨下骨硬化诊断6大要素治疗：基础、药物、微创、手术思考题1.膝骨关节炎患病率：40岁人群，为___；60岁以上达___；75岁以上达____。2.正常膝关节内滑液量为——。3.膝骨关节炎疼痛的发生机理？