疼痛诊疗学课件：腰椎间盘突出症B

预习题1.膝反射减弱或消失，见于——神经受损2.跟腱反射减弱或消失，见于——神经受损3.伸膝由——肌肉收缩完成，该肌由——神经支配趾背伸由——肌肉收缩完成，该肌由——神经支配5.椎间盘源性腰痛为什么前屈、坐位疼痛加重？6.按突出物所在解剖位置分型，分别是：腰椎间盘突出症

Lumbardischerniation(重点掌握)

1.定义

2.病因

3.突出的病理过程

4.分型

5.

临床表现

6.

诊断标准

7.鉴别诊断

8.治疗主要内容五、临床表现

（一）症状

1、腰痛

95%以上。

多为慢性和反复发作性，少数为急性

●腰部广泛钝痛，可放射到臀部●劳累加重而休息减轻●多在腿痛前出现机理：A、突出物刺激外层纤维环、后纵韧带、硬膜、脊神经根外膜的窦椎神经B、间盘突出→椎间隙变窄→腰椎不稳→小关节和椎管外软组织损伤椎间盘的生理功能：保持脊柱高度和曲度椎间盘脊神经后支骨纤维管关节突关节囊B、间盘突出→椎间隙变窄→腰椎不稳→小关节和椎管外软组织损伤→刺激脊神经后支2、神经源性下肢痛：放射痛、麻木

劳累加重而休息减轻，部分有夜间痛。①坐骨神经痛②股神经痛①坐骨神经痛（L4～Ｓ３）：80%以上◆多为臀部、大腿后方、小腿后外侧、足部麻痛部分患者较长时间表现为：腰臀部麻胀痛②股神经痛（Ｌ２～４）下腹部、腹股沟区／大腿前内侧疼痛、麻木。见于高位椎间盘突出（L1～４）３、马尾综合征（骶神经痛）：鞍区麻、痛，大小便功能障碍。多见于中央型较大的髓核突（脱）出，临床上少见神经根性痛的机制一、机械受压学说：

①直接的机械压迫效应

②损害神经血供间接效应牵拉和压迫神经根椎前静脉脊髓前静脉

脊髓后静脉脊髓前根静脉脊髓后根静脉椎间静脉突出物压迫神经根伴行的静脉中央支脊髓后根动脉脊髓前根动脉软膜动脉从脊髓前动脉突出物压迫神经根伴行的动脉二、化学性神经根炎学说（炎性刺激）髓核中蛋白多糖、致痛物质刺激窦椎神经和神经根突出物压迫和刺激神经根神经纤维受压损伤血供减少致营养障碍炎症物质损伤神经根病理改变炎症、水肿、神经内纤维化、脱髓鞘及轴突的变性和再生神经根组织过敏神经功能的降低窦椎神经套袖（硬脊膜）脊神经后根脊神经前根蛛网膜脊神经节●神经敏化：兴奋性升高●神经短路：异位冲动产生●脊神经节胞体受刺激：异位冲动椎间盘突出引起神经根性痛的机制机械压迫腰椎间盘突出神经根性疼痛异常电活动神经根损伤炎性刺激◎腰腿痛的来源

1、根性痛

2、椎间盘性痛

3、椎间关节性痛

4、肌筋膜性痛

椎间盘退变刺激/压迫神经根椎管狭窄小关节炎椎体后缘及小关节增生腰椎不稳髓核突出髓核膨出窦椎神经受刺激纤维环内破裂椎间隙变窄小结：椎间盘病变致痛机制疼痛（二）

体征1、腰椎侧凸2、腰椎活动受限髓核神经根硬脊膜腰4/5间盘突出至神经根腋L5L4原因是腰5横突与髂骨有短且近水平的髂腰韧带（下束）联结，腰侧弯时腰5椎侧移不明显，故对症状缓解无帮助。

腰侧凸多见于L4~5间盘突出，L5~S1间盘突出少见

3、压痛、叩痛腰椎旁/臀部/承山穴

臀上神经臀下神经间盘突出致臀部痛：部位深、皮肤感觉正常、按压可诱发下肢放射痛臀上皮神经

（L1~3神经后支）与臀上皮神经受损导致的臀部痛相区别臀上皮神经致臀部痛：部位浅、皮肤感觉可有异常、按压无诱发下肢放射痛

直腿抬高试验仰卧挺腹试验屈颈试验股神经紧张试验

4、特殊检查：5、腰骶神经受损表现：●肌肉萎缩●肌力减弱●感觉异常●反射改变A、神经根与腰椎间盘的关系神经根行走路径L3L4L5神经根行走路径

①L3神经发自L3椎弓根水平，不经椎间盘出L3椎间孔

神经根行走路径

②L4神经根发自L4椎体上缘至椎弓根水平，不经椎间盘出L4椎间孔。

神经根行走路径

③L5神经根发自L4椎体下缘至L5椎弓根中上2/3交界处，跨L4/5椎间盘，出L5椎间孔。

神经根行走路径

④S1神经根发自L5椎弓根下缘至L5椎体下缘，跨L5~S1椎间盘，出S1骶孔。

脊髓造影：显示神经根与间盘关系S1神经根L5神经根L5~S1椎间盘L4/5椎间盘L5神经根L3/5椎间盘B、突出部位与受压神经L3~4间盘突出—压L4神经L4~5间盘突出—压L5神经L5~S1间盘突出—压S1神经中央型突出：椎间孔/椎间孔外型突出，压迫的神经是：旁中央型突出（最常见）经该层面椎间孔出的神经马尾神经受压不同部位突出

压迫相应神经L4神经根L5神经根L5椎体L4椎体脱出的髓核多方向突出压迫多根神经L4~5左旁中央型突出压：L3~4右旁中央型突出压：右L4左L5中央突出压：

中央偏左侧突出压：L5~S1左旁中央突出压：左S1左S1及部分马尾马尾L4~5右椎间孔外型突出压：右L4不同方向突出的比率:

椎间盘层面30%

椎弓根层面45%

椎间孔层面20%C、不同神经根受压的体征受累神经L4L5S1感觉减退肌力改变反射改变疼痛部位腰神经根受压的疼痛分布前外、前侧外、前外侧后侧臀部C、不同神经根受压的体征受累神经L4L5S1感觉减退肌力改变反射改变疼痛部位臀部大腿前外侧小腿前侧臀部大腿外侧小腿前外侧臀部大腿后侧小腿后侧L4:感觉异常区域L4:膝反射减弱/消失

L5:感觉异常区域S1:感觉异常区域趾背伸肌力↓L5：S1:踝反射减弱/消失

C、不同神经根受压的体征受累神经L4L5S1小腿前内侧内踝/足内侧小腿前外侧足背前内方

小腿后侧、

足外侧感觉减退肌力改变伸膝无力趾背伸肌力↓反射改变膝反射减弱/消失

踝反射无改变

踝反射减弱/消失偶有踝/趾跖屈肌力↓趾和第2趾间疼痛部位臀部大腿前外侧小腿前侧臀部大腿外侧小腿前外侧臀部大腿后侧小腿后侧足跟外侧感觉异常区域L5L4L3L2L1S1C、不同神经根受压的体征受累神经L4L3小腿前内侧内踝/足内侧感觉减退肌力改变伸膝无力（累及股四头肌）反射改变膝反射减弱/消失疼痛部位臀部大腿前外侧小腿前侧膝反射减弱/消失大腿内收无力（累及内收肌和股四头肌）膝前内侧大腿前内侧②CT和MRI检查：椎间盘组织向后突出，硬膜囊或神经受压③肌电图：腰/骶神经受损表现（三）.影像学检查

①X线平片:脊柱侧凸、椎间隙变窄、椎体边缘骨增生六、椎间盘突出物的自然转归2.炎症吸收：1.脱水萎缩：突出物脱水→体积缩小至原体积20~30%4.钙化或骨化:钙盐沉积3.纤维化和粘连

突出物组织碎片作为异物成为抗原，引发抗免疫反应，被炎症细胞（主要为巨噬细胞）吞噬消化。突出物含髓核成分多的易吸收，纤维环成分多的不易吸收，软骨终板难吸收。

脱垂型和游离型易吸收缩小。七、诊断②腰骶神经功能障碍：①腰痛、下肢痛—④CT或MRI示：③直腿抬高试验或股神经紧张试验为阳性腰骶神经根分布区域的疼痛感觉异常、反射改变、肌力减弱和肌肉萎缩。四项中两项。腰椎间盘突出并相应神经根受压，与临床表现一致。举例反复左腰腿麻痛3年余，再发加重1月。以左大腿后侧和小腿后外侧明显。体查：L4~S1左椎旁压痛并向左腿放射，左足外侧感觉减退，踝反射：左-右++；直腿抬高试验阳性，屈颈试验阳性CT：左图R左腰腿麻痛，以左S1神经分布区域为主左S1神经受损的临床表现：左足外侧感觉减退，左踝反射消失（右侧正常）直腿抬高试验阳性CT示：L5~S1椎间盘向左后突出，压迫左侧S1神经根，与临床表现：左侧S1神经根受损相一致小结临床表现：腰痛、腿痛神经根痛机制：受压、炎症刺激L3、4、5及S1受损麻、痛部位不同诊断标准：腰骶神经根受损表现及影像根据思考题1.机械压迫神经根至痛机制？2.按突出病理分型分为————————3.按突出物所在解剖位置程度分型——4.腰椎间盘突出症临床表现？5.腰椎间盘突出症诊断要点？6.