医务科工作总结

医务科工作总结一、医务科的工作内容概况二、医疗质量考核情况专项汇报三、医务科的工作瓶颈四、2018年要重点解决的问题2017年医务科工作总结一、医务科的工作内容概况

（一）教学管理：1、实习生教学管理：（1）共接收实习生75人，江西医专67人（劝退1人）；其余院校8人。其中临床专业21人、全科专业8人、公卫专业5人、影像专业21人、检验专业12人、药剂专业8人。1、实习生教学管理（2）实习生培训共10次

（3）实习生查岗共10次，（4）评出优秀实习生6人；优秀带教老师5人。。2、外来进修人员管理2017年共有10名外来卫生技术人员来我院进修。均来自县卫计委乡镇卫生院免费进修计划；临床医生3人，医技7人。（二）医技人才的建设1、2017年医务科参加了3次校园招聘活动，包括社会招聘在内，招聘临床医师20人，医技18人。（二）医技人才的建设2、2017年我院医生、医技共18人外出进修，其中3人为骨干医师培训项目。2017年共组织多次院内培训活动。2017年1月6日胸痛中心的建设2017年2月《无痛分娩技巧》2017年3月《超声产前筛查》2017年5月DSA启动仪式暨学术讲座2017年8月岗前培训2017年9月三基三严《心肺复苏》及除颤仪的使用培训2017年10月乳房疼痛讲座2017年11月母乳喂养知识讲座2017年12月乳房肿块及乳腺微创手术讲座（三）院内培训：（四）义诊活动：2017年我院共组织5次义诊活动，其中2次大型义诊活动。2017年5月6日-7日沪赣籍专家回乡义诊2017年12月15日-17日建档立卡贫困户重大疾病筛查活动接收市人民医院医师到我院支援共3人；时间为2017年4月-9月。2017年我院支援乡镇卫生院人员共14人，对口支援乡镇卫生院4个医联体建设：

1、上级医院：医联体单位：专科联盟：

2、下级医院：我县的15个乡镇卫生院和南方医院与我院建立医联体合作单位（五）对口支援和医联体工作（六）医疗质量考核：2017年共组织了12次医疗质量考核，考核项目汇总如下表。二、医疗质量考核情况专项汇报（一）全院电子门诊病历书写规范全院电子门诊病历书写规范共考核了3次，考核的时间窗为2016年12月-2017年10月，共检查1006份电子门诊病历，全年缺陷汇总情况如下图：（一）全院电子门诊病历书写规范

从以上图表可以看出：电子门诊病历缺一般项目、既往史、处理、辅助检查等问题的较多。其中辅助检查缺陷的原因之一：急诊病人的辅助检查不能导引，病人检查后没有返回医生办公室的，缺少就诊卡也不能导引。（二）医患沟通、患者知情同意制度医患沟通、患者知情同意制度共考核了4次，考核的时间窗为2016年12月-2017年12月，共检查840份归档病历，全年缺陷汇总情况如下图：（二）医患沟通、患者知情同意制度根据统计图表结果显示，各科室在医患沟通、患者知情同意制度方面，诸如替代诊疗方案未写，医患沟通记录内容填写不全（如医疗风险未写，费用情况未记录等）问题比较多。（三）临床路径管理临床路径管理共考核了4次，考核的时间窗为2016年12月-2017年12月，共抽查556份归档病历，缺陷汇总情况如下图：1、以上针对的是进入临床路径管理的556份病历执行情况的考核，从考核结果看出，缺陷最多的三项为出院前未对路径效果进行评价、病程记录无相关记录和未签署入径知情同意书。2、部分符合临床路径管理的病种，未进行路径管理（见图表)。3、从病案系统中以主诊断为检索条件导出部分临床路径病种实际收治例数，与医师临床路径系统导出的综合数据对比，发现有些病种在收治例数上有较大的出入，在检查中就无法确定，这就是今年希望信息科能给我们提供支持如何解决。（三）临床路径管理（三）临床路径管理我院临床路径病种数共为30种，2017年全年纳入临床路径管理病种数为29种，其中胆总管结石行胆总管切开取石术全年没有一例病例。总入径例数为3067例，完成例数为2973例。各病种综合统计信息如附件所示。在每年年终市县的医改绩效考核中（之所以医改和民生工程检查都要查，是因为临床路径有两个推广意义：能控制费用；能规范诊疗行为）我们都是不达标的。要求是全年的出院病例数的30%要进入临床路径管理，以去年出院病人数36487为例计算，进入管理的人数应该9146人，是我们现在管理病例数的3倍，从现有的收治病人病例数的排序看出，进入临床路径管理的病种数要达到55个左右，这也是今年的工作计划之一。手术安全核查共考核了2次，一次为检查手术归档病历文书书写情况，共检查了75份手术病历。因查归档病历是经过病案室质控过的，意义不大；后一次改为考核手术安全核查制度现场执行情况，共抽取了10台手术现场督察。现场督察发现各手术科室在落实手术安全核查存在的缺陷，主要为手术相关信息核查不全（如手术标识未做或未核查、手术方式手术名称未核查）；患者身份信息核查不全（患者住院科别、患者血型未核对）；手术物品未清点或未核查等问题。究其根本原因还是平时没有养成核查的习惯。（四）手术安全核查住院时间超30天病历共考核了4次，考核的时间窗为2016年12月-2017年12月，共检查200份病历，各科室住院时间超30天病历数如下图：（五）住院时间超30天病历管理全年缺陷汇总情况如下图：（五）住院时间超30天病历管理住院时间超30天病历比较多，全年共检查了200份。目前我们对住院超30病历分析只是从科室的分布以及病历文书的完善去管理。但实际上对超30天病例的分析意义在于原因分析、及时干预、减少差错和纠纷。据统计原因大致有以下几种：1疾病本身；2继发感染；3诊断不明确；4非计划手术；5术后并发症；6家属拒绝出院；7转科不畅；8医疗纠纷；9院内不良事件（比如跌倒）。从以上几种原因分析可以看出除了第1个原因，其他的原因都是值得我们管理和改进的。从缺陷汇总情况上看，大多数缺陷为“科室未及时交《住院超30天上报表》予医务科备案”。其实我想能不能从信息系统手段上给与解决，可以随时从系统里查询超30天病历，这样有两点好处：1、科室不需要上报，减少填报资料、减少环节，从管理系统上可以直接查询及汇总；2、可以及时干预。系统完善后可以设想成立“住院超30天质控小组”，可以定期或不定期的对这些病例进行分析干预（五）住院时间超30天病历管理临床合理用血共考核了4次，检查时间窗为2017年1月-2017年12月。共检查665份病历，各科室检查用血病历数如下：（六）临床合理用血（六）临床合理用血全年缺陷情况汇总如下：将历次临床合理用血检查结果汇总发现，主要问题还是在于输血相关文书记录书写不完善，如输血前评估记录的缺失（主要指的是输血指证的分析）；输血知情同意书内容填写不全（未将检查的报告结果记录在同意书上等）；输血记录未写输血方式；输血时间与输血记录时间不一致；输血后评估未记录复查血常规的结果等相关问题。根据每年的用血情况，2017年医院把肿瘤科、骨科、消化呼吸科、妇产科4个科室定为医院临床用血重点科室（六）临床合理用血危急值报告制度共检查3次，分别对临床科室和医技科室的危急值登记本、科室交接班记录本进行抽查；另外，临床科室根据危急值登记本上的病历号抽查相应归档病历危急值记录处置情况。（七）危急值报告制度临床科室全年危急值缺陷情况汇总如下：（七）危急值报告制度（七）危急值报告制度将全年危急值报告制度检查结果汇总，缺陷分析情况如下：（1）多数临床科室交接班本无相关危急值记录，没有进行交班；（2）部分有危急值报告的病历病程记录和医嘱无相关处置记录；（3）临床医技科室危急值登记本上危急值记录信息填写不完善（如缺少医师签名、汇报时间未填、床号和住院号未填等、缺少接电话者姓名，汇报时间等）。患者病情评估共考核了3次，考核时间窗为2016年12月-2017年12月，共检查了460份归档病历，全年缺陷汇总情况如下：（八）患者病情评估制度出院病人随访抽样检查2次，各科室随访率情况如下：（九）出院病人随访制度临床VTE评估检查了3次，考核时间窗为2017年1月-12月，共查372份病历，全年缺陷汇总情况如下(%)：（十）临床VTE评估运行病历书写规范共查了2次，随机抽查检查当天的运行病历，共查了345份病历。（十一）运行病历督查从以上图表可以看出：运行病历存在的主要问题是：（1）化验检查报告未及时标记粘贴；（2）入院记录及病程记录书写不及时；（3）与患者治疗病情相关的评估单和知情同意书未及时签署完善，其实也就是工作没有及时做，出院前补填的（十一）运行病历督查我院共有4个单病种，从单病种管理系统中导出的数据汇总如下：（十二）单病种管理(十二）单病种管理（十二）单病种管理（十二）单病种管理（十二）单病种管理（十二）单病种管理（十二）单病种管理（十二）单病种管理（十二）单病种管理（十二）单病种管理（十二）单病种管理（十二）单病种管理我院是2016年开展单病种工作，国家卫计委分3批发布了14个病种进行单病种管理（和医改要求的单病种控费的病种不同），当时选5个病种进行单病种管理(5个病种是A标）：剖宫产、脑梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎（成人、儿童）、围手术期预防感染(甲状腺叶切除术、膝半月板切除术、剖宫产术、阑尾切除术、经腹子宫摘除术）,在等级医院评审实际运行当中以及借鉴了兄弟医院经验，剖宫产这个病种暂缓进行单病种管理。单病种管理是疾病诊治过程的环节质量管理，保证不同科室医师对同一病种的诊治疗效，保证患者安全，在最初急性心肌梗死没有纳入单病种管理，但现在胸痛中心建设就是进行了单病种的环节管理医生不愿走单病种管理主要还是认识不够据统计，我院2017年全年非计划再次手术共10例，但仅有2例报医务科备案。（十三）非计划再次手术（十三）非计划再次手术非计划在手术管理的难点在于无法发现和统计非计划手术现在的手麻系统不能提供该数据。（十五）麻醉科医疗质量专项督导（十六）ICU医疗质量专项督导（十七）围手术期医疗质量专项督导（十八）血透室医疗质量专项督导二、医疗质量考核情况专项汇报三、医务科工作遇到的瓶颈自2013年以来，我院的医疗质量管理无论从督导模式，督导项目内容上，曾做过多种尝试。第一次（2013年），成立了以业务副院长为组长的督导模式。督导内容包括：核心制度、合理用药、知情同意、临床路径、新技术新项目开展（加分）、整改。第二次（2015年年初），经过一年多的运行，因督导组成员有不同的看法，更改督导模式，督导内容由每月固定的内容改为每月专项内容的督查。三、医务科工作遇到的瓶颈第四次（2017年），督导内容按照医院等级评审标准的要求进行增加，并且主要是每项内容的检查细化，做了详细的点检表，督导人员17年做了2次调整。三、医务科工作遇到的瓶颈从以上的叙述中可以看出，我院的医疗质量管理工作做过了多次的尝试，也做了多次的调整，经过近5年的医疗质量管理，应该说我院的医生整体医疗行为得到明显的规范，我们不能否认整个医生群体在如此繁重的工作量下所付出的努力。（因为参加市医院等级评审，让我有机会了解了市里各家公立医院医疗质量的实际情况）但同时从第二部分的专项汇报也可以看到我们医疗质量也确实存在明显短板，督导的内容可以更新细化，督导的方式可以更新，但质控小组如何执行有力？包括质控队伍的建设，人员的选择、人员的培训、如何提高质控人员的积极性？（瓶颈二）当然也是每个医院的质控工作的难题三、医务科工作遇到的瓶颈一个医院管理质量高低评定标准大致可从4个维度评判：医院的技术水平（3、4级手术的占比）；医院的危急重病抢救能力；医院的服务流程（包括每个疾病诊治流程和环节管理）；医院重大安全事故(包括重大医疗事故）。从中可以看出医疗质量在每个维度都有关联，但在我们的绩效考核比重中只是20%（瓶颈三）医务科人员的流动性大，难以系统延续开展工作，这应该是老生常谈。三、医务科工作遇到的瓶颈四、2018年要重点解决的问题（一）、按照医务科常规的工作内容继续完成2018年的相关工作；（二）、完成我院近两年来新技术新项目