疑难病例讨论2型糖尿病并肾病IV期左甲状旁腺瘤切除术后

内分泌疑难病例讨论一般信息

姓名：

性别：女

年龄：73岁

住院号：733820

入院时间：2013-12-30

入院诊断：

1.2型糖尿病并肾病IV期2.高血压病3级（很高危）

3.血脂异常（高甘油三脂血症）

4.心律失常（房颤）

5.痛风

6.慢性支气管炎急性发作

7.左甲状旁腺瘤切除术后病史特点患者,老年女性，73岁。因“发现血糖升高5年伴乏力3个月”入院。有糖尿病史5年，入院前治疗：诺和灵50R16u-14u早晚餐前半小时，皮下注射，空腹血糖：8mmol/L左右，餐后两小时血糖：10mmol/L左右。

降糖治疗入院后：诺和灵R8u+N8u，诺和灵R7u+N7u，早晚餐前30分钟皮下注射，餐前血糖波动于7mmol/L～8mmol/L，餐后2小时血糖波动于6mmol/L～8mmol/L，无血糖发生。既往有高血压史30年；有血脂异常史3年；反复胸闷心悸5年，“房颤”1年，冠脉造影阴性。有慢性咳嗽咳痰病史５年，入院前因咳嗽咳痰曾口服头孢呋辛片6天好转，目前左氧氟沙星针静滴，沐舒坦针静滴后咳嗽不明显，有少量白粘痰。无咯血、胸痛。活动后有轻度气促；

“双侧基底节区腔隙性梗死”３年；“痛风”史14年2009年2月在我院住院后查降钙素15.8ng/L↑，15.5ng/L↑。PTH：94.12ng/L↑，105ng/L↑。Ca2.63mmol/l↑,2.81mmol/L↑。ECT：左侧甲状旁腺腺瘤（腺内型）。外科2月17日行“左甲状旁腺瘤切除术”

，冰冻病理：甲状旁腺腺瘤可能大。石蜡病理：肿瘤组织免疫酶标记结果：PTH(+)、TTF-1(-)、TG(-)、EMA(-)、P53(部分细胞+)结合HE切片诊断：（左侧）：甲状旁腺腺瘤，肿瘤旁见正常甲状旁腺组织。日期术前2009-2-182009-2-212010-11-262012-12-12013-8-152013-12-31PTH94.12↑87.68↑

---71.74↑93.57↑183.9↑220.7↑Ca2.63↑2.85↑2.492.55----2.76↑2.46术前术后血PTH和血钙变化术前术后血PTH变化术前术后血钙变化入院查体：T37℃

P78次/分R16次/分BP150/100mmHg神清，气平，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无苍白，无巩膜黄染，无结膜充血，口唇无紫绀，伸舌居中，咽喉未见充血，双侧扁桃体无肿大及渗出。颈软，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（－）。气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓饱满，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，无胸膜摩擦感。叩诊局部浊音，双肺呼吸音减弱，左下肺可及少量湿罗音，未及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。叩诊心浊音界无明显扩大。心率86次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹软，无肌卫、压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。无移动性浊音，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿，四肢肌力V级，四肢肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。入院后实验室检查【三大常规】：(2013-12-31)血常规：白细胞8.4*10^9，红细胞4.87*10^9，血红蛋白138g/l，细胞比积43.2%，血小板233*10^9。中性百分比77.0%↑，(2013-12-31)尿常规：尿白细胞1/ul，尿红细胞9/ul，尿糖（阴性）尿蛋白（++）酮体（阴性）。(2014-1-1)粪常规：粪白细胞0/HP，粪红细胞0/HP，粪血红蛋白阴性，粪转铁蛋白阴性。【生化】：(2013-12-31)生化指标：白蛋白40g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，γ－GT45U/L，总胆红素13.9umol/l。直接胆红素4.7umol/l，总蛋白64g/L，总胆固醇4.72mmol/l，甘油三酯1.54mmol/l，高密度脂蛋白0.85mmol/l↓，低密度脂蛋白3.22mmol/l。尿素14.2mmol/L↑，肌酐207μmol/L↑，尿酸520μmol/L↑。胱抑素-C3.1mg/L，钾3.9mmol/l，钠144mmol/l，氯101mmol/l，钙2.46mmol/l，磷1.15mmol/l，镁1.07mmol/l，前白蛋白315g/L，碱性磷酸酶68U/L，(2014-1-7)生化指标：钾3.5mmol/l，钠144mmol/l，氯103mmol/l，钙2.54mmol/l，磷1.18mmol/l，镁0.97mmol/l，【甲状腺相关】：(2013-12-31)甲功：游离T33.55pmol/l，游离T416.89pmol/l，超敏TSH3.95IU/L。抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）14.06KIU/L。抗甲状腺过氧化物抗体（TPOAb）5.00KIU/L。甲状腺球蛋白35.44ug/L。【CRP及免疫相关】：(2013-12-31)免疫：C反应蛋白5.17mg/l。(2013-12-31)免疫：抗“O”56.9IU/ML，类风湿因子10IU/ML。【血糖相关】：(2013-12-31)空腹血糖：5.31mmol/L，(2013-12-31)餐后30min血糖：10.35mmol/L，(2013-12-31)餐后2h血糖：7.82mmol/L↑。(2013-12-31)糖化血红蛋白7.20%↑。(2013-12-31)糖化白蛋白15.00％；【肿瘤指标及内分泌激素】：(2013-12-31)生化检验：皮质醇8am30.06ug/dL，(2013-12-31)生化检验：孕酮0.67ng/ml，睾酮1.40ng/dl，泌乳素840.29ng/ml，雌二醇128.04pg/ml，卵泡刺激素78.80mIU/ml，黄体生成素35.75mIU/ml。脱氢表雄酮26.70ug/dl，(2013-12-31)生化检验：甲胎蛋白2.82ug/L，癌胚抗原1.16ug/L，神经元特异烯醇18.01ug/L，糖类抗原19923.64KU/L，糖类抗原12565.30KU/L↑，糖类抗原1537.81KU/L，糖类抗原24213.87IU/ml，糖类抗原5022.17IU/ml，鳞状细胞癌抗原0.70ug/L，甲状旁腺激素220.70ng/L↑；25羟维生素D25.26ug/L；骨钙素：25.33ng/mL；(2014-1-3)生化检验：25羟维生素D25.29ug/L；(2014-1-3)生化检验：甲状旁腺激素213.60ng/L↑；(2014-1-7)生化检验：泌乳素1003.14ng/ml，

(2013-12-31)降钙素2.70ng/L。(2013-12-31)雄烯二酮0.79ng/ml。日期2013-12-312011-1-4泌乳素840.2925.2625羟VD1003.1425.29【ACTH及其他激素】：(2013-12-31)ACTH15.87ng/L，(2013-12-31)proBNP15285.00ng/L↑，【心脏相关】：(2013-12-31)心梗一套：CKMB1.6ug/L，肌红蛋白59.2ug/L。【血液杂项】：(2013-12-31)血沉23mm/h↑；(2013-12-31)凝血全套：PT11.7s，KPTT23.1s↓，INR1.06，纤维蛋白原3.450g/L。D二聚体0.30mg/L。【糖尿病肾病相关】：(2014-1-6)24h尿钾42mmol/24H，24h尿钠119mmol/24H↓，24h尿氯87mmol/24H↓，24h尿钙2.75mmol/24H，24h尿磷15.37mmol/24H↓，(2013-12-31)尿微量白蛋白/肌酐1353.55ug/mg↑。尿微量白蛋白565.00mg/L↑，(2014-1-2)尿微量白蛋白/肌酐792.83ug/mg↑。尿微量白蛋白389.00mg/L↑，(2014-1-3)尿微量白蛋白/肌酐1234.36ug/mg↑。尿微量白蛋白555.00mg/L↑，【各种抗体】：(2014-1-2)抗U1-RNP/Sm阴性，抗SM阴性，抗SS-A阳性（++），抗SS-B阴性，抗Scl-70阴性，抗Jo-1阴性。抗Ro-52阴性，抗PM-Scl阴性，抗着丝点阴性，抗PCNA阴性，抗核小体阴性，抗组蛋白阴性，抗核糖体P蛋白阴性，(2014-1-2)抗双链DNA10.00IU/ML，(2014-1-3)抗心肌抗体阴性，抗核抗体（滴度）<1:100，(2014-1-3)pANCA滴度<1:10，cANCA滴度<1:10。(2014-1-4)抗环瓜氨酸肽抗体25RU/ml，葡萄糖6磷酸异构酶0.20mg/L，(2013-12-30)心电图：心房颤动、ST段水平压低伴T波改变（ⅡV4V5V6）

。B超【周围血管相关】：(2013-12-31)颈动脉B超：双侧颈动脉轻度硬化，未见明显斑块形成颈静脉未见明显异常。(2014-1-2)双下肢B超：两下肢动脉轻度硬化伴小斑块形成。B超【消化系及泌尿系】：(2014-1-2)消化系B超：肝胆胰脾未见明显异常。(2013-12-31)泌尿系B超：1.双肾囊肿2.双侧输尿管未见扩张3.膀胱未见明显异常。(2013-12-31)残尿B超：残余尿15ml。(2013-12-31)甲状腺B超：双侧甲状腺结节。（2014-1-2)肾上腺B超：双侧肾上腺区域未见明显占位。(2014-1-3)GFR：左GFR16.8ml/min，右GFR29.7ml/min，左侧肾小球滤过功能重度降低，右侧肾小球滤过功能中度降低。，双侧肾图呈水平延长线型曲线，左肾血流灌注减低，右肾血流灌注正常(2014-1-3)24H动态心电图：1.持续性心房颤动（时呈快速心室率）2.室性早搏3.ST段压低(2014-1-2)心超：1.左房扩大2.左室壁对称性增厚3.主肺动脉扩张4.升主动脉扩张5.二尖瓣反流（轻度）6.主动脉瓣反流（轻度）7.三尖瓣反流（轻度）8.左室收缩功能减低（轻度）9.心包积液（少量）。

(2013-12-31)胸部CT：1.右肺中叶少许炎症。2.右肺中叶小结节影，建议随访。3.右上肺及左肺上叶下舌段陈旧性病灶。4.心脏略增大，心包少量积液。5.两侧胸腔积液。2014-1-7甲状旁腺ECT：双侧甲状旁腺未见异常。目前考虑诊断1.2型糖尿病并肾病IV期并周围血管病变2.慢性肾脏疾病IV期3.高血压病3级（很高危）4.血脂异常（高甘油三脂血症）5.心律失常（房颤）、慢性心功能不全、心功能Ⅲ级6.痛风7.慢性支气管炎急性发作(右肺感染、双侧胸腔积液)8.左甲状旁腺瘤切除术后9.双侧甲状腺结节10.双肾囊肿目前治疗方案

1.糖尿病宣教，饮食控制，休息为主；计24小时尿量，控制水的摄入量。

2.降糖治疗(诺和灵R8u+N8u