《伤寒论》小柴胡汤化裁运用举隅

《伤寒论》小柴胡汤化裁运用举隅

经典方剂小柴胡汤对后世的临床影响不大。这不仅适用于广泛的食谱，而且具有显著的愈合效果。后世医生对小柴胡汤的灵活使用，不仅广泛使用，而且促进了立法的发展。因此,极有必要对后世柴胡类方的化裁运用进行挖掘整理,才能充分发挥本方立法之精义。笔者曾从三焦理论对柴胡类方的经典证治内容进行过系统分类,为了近一步了解后世医家对经典柴胡类方临床拓展运用的实际经验,本研究以《中华医典》为主要检索途径,系统收集了古代医家的柴胡类方有效医案共128例,对其病证方治等方面进行分析归类、异同比较,试图从他们灵活应用柴胡类方的基本经验中,发掘小柴胡汤和法更深层的内涵,提升其化裁衍方更广泛的运用规律。统计分析本文对所收集的柴胡类方有效医案,运用Excel建立数据表,并对病种、病因、病位、治法等进行描述性的频数统计分析,结果如下:1.胡汤证型及病位后世医家对柴胡汤的推广运用,远远超出了伤寒的范围,不仅在杂病,而且在温病,不仅在内科、妇科,而且在外科、五官科等都有更丰富的应用。如:柴胡汤治疟已成定式,用于温病(占22.2%)之例数也不亚于伤寒(占11.7%),而在外科、五官科(共占27.3%)方面的推广,更具有开拓性的发挥。这都提示我们,经典柴胡类方的立论根据,绝非专病专方,而是具有深厚广泛的病理基础,所谓“六经乃万病之六经,非独伤寒也”,柴胡汤作为一经之主方、和法之鼻祖,也是为万病立法。后世医家对柴胡汤的运用,未囿于温病忌用升、柴升提之说,而用于有热/暑、有火的病证之中,比例最高(各占47.7%、35.9%,均过三成以上,合计则在七成以上),其次,湿浊、气郁、痰阻等紧随其后,也为其主治病证的重要因素,尤其在疟疾、湿温、伏暑、温疫等湿热合因的病证和杂病、外科病等火郁成热的病证中,往往是构成柴胡汤证特定病机的附加条件,因此,特别值得重视。后世医家实际运用柴胡类方,在延伸经典的柴胡汤证治意义的过程中,有了较大的变更,首先因为病种不拘于伤寒,故病证纯属少阳本证者很少(只有8例,占6.2%),而绝大多数为少阳兼证(有77例,占60.2%),经病证或肝经兼证(43例,占33.6%),合计120例,占93.8%。少阳兼证主要见于外感病变,而肝经病证及肝经兼证主要见于杂病、妇科病和外科病。在外感病变中,少阳兼阳明证占据突出地位(31.3%);在非外感病变中,肝经病证是其主要证型(22.7%);而少阳兼厥阴或肝胆同病者,则是外感内伤皆易出现的第二类证型(14.1%)。这大概与其治外感,温病热化居多,治内伤,情志气郁为先等发病机制有关,所谓阳明为温热之薮源,百病皆始生于气也。有关少阳病位的问题,通过对所有病案的分析统计,发现:含有少阳病机的病案有85例,占总数的66.4%。其中有属于手少阳经、三焦、膜原者55例,占少阳病例的64.7%,占总病例的43.0%,它们主要出现在疟疾、伤寒、湿温等外感夹湿的病变中;有属于足少阳胆经者30例,占少阳病例的35.3%,占总病例的23.4%(远远少于前者),它们主要出现在温热、五官科等火热性病变中。由此可见,在确定柴胡汤为少阳主方的同时,三焦病机在柴胡汤证中的主导地位也是不容忽视的。(1)后世医家实际在运用柴胡汤时,很少固守原方(不足5%),大多数病例都要作加减、化裁,甚至与它方合用;(2)加减化裁的方面较经典方法更多、更广,其根据表里寒热虚实的进退而兼备八法之变化,较经典有很大的增新与侧重,如注重和加强了清热泻火(最多,占43.8%以上)、化痰、利水(12.4%,11.7%)的配伍,新增了燥湿(11.7%)、化湿(7.0%)、活血(18.8%)、散结(15.0%)等消法的合用,这些显然都与温病主热化、杂病多郁滞的病机倾向相适应。后世医家临床运用小柴胡汤,经常不固守原方药味,而以柴胡、黄芩、半夏作为方架核心进行加减,方中的生姜、大枣,以至人参,经常都在删减之列。由统计可以看出,128例病案,除去47例因简述方名而药味不详外,在81例中,保留全方药味的只有22例(仅四分之一强),而大枣、生姜、人参的删减频率都在二分之一左右(分别为43、36、40例),这说明作为和法之祖的小柴胡汤,因其立方出自伤寒,若要移至他病使用,原方配伍势必有所加减,才能广泛适用。如:伤寒纯属外感,姜枣甘温,调营益卫、抵御外寒,理所当用,但用之温病、杂病,则有甘温助热、甜辣生痰之弊;伤寒少阳,正虚邪陷,人参托内达外,势在必行,但温病夹湿、杂病夹滞,邪实内伏,则温补有所当忌,故常需去之不用,甚至另佐消滞化浊之品,才是和所当和之旨。对后世医家辨证化裁小柴胡汤的实际病例进行归类与统计,大致可衍化出18种较具独立意义的加减方法,为了便于称叙,对其中有成方可依的冠以方名,无成方可依的以某某法称之。从上述各方法在不同病类中被使用的频数分布来看,可以发现柴胡汤的化裁运用有以下规律。(1)用治疟疾与湿温等湿热相兼的疾病,多守柴胡达原饮法,加草果、厚朴之类,注重燥湿化浊的配伍;(2)用治温热与温疫等暑热偏亢的疾病,多守柴胡白虎汤法,加石膏、知母之类,加强清热泻火的力量;(3)用治内伤杂病、外、官、妇、儿等非外感性疾病,经常要加用苦寒清火兼能解毒之品(如选栀子、牡丹皮、黄连、黄柏、连翘、龙胆草之类一二味),其中,由于栀子、牡丹皮清火而不过分苦寒凝滞,柴胡方中配之,则有清而兼透、火郁发之之妙,适合诸病中气郁化火,火从内生的普遍机制,故在杂病之痉、咳、胁胀、乳痛,五官之耳目头窍肿痛,妇科之漏血、胎动等肝经郁火或肝胆郁火病证中,常守柴胡加丹栀之法治之;在外科若病发于二阴等下部,则选用黄柏、龙胆草等清热燥湿之品,故可守柴胡加龙柏之法;(4)用治妇科经孕胎产之病,常需兼顾厥阴血分,可以柴胡四物汤或柴胡活血法,随其虚实而选用;(5)用治外科痰核、瘰疬、痈疽、疝肿之类,常需兼消痰结,可守柴胡加散结法,加白芥子、贝母、橘核、连翘、夏枯草之类;(6)用治外感,病重殃及三阳时,在表挟邪风外束者,可守柴葛解肌汤法,加葛根、羌活(风湿)或桂枝(风寒)或秦艽(湿热)或佩兰(暑湿)之类,在里合痰热内阻者,柴胡温胆汤、柴胡陷胸汤、大柴胡汤,皆是其根据病位之高下、痰热之轻重而化裁变通的对象。如胸闷脘痞而痰偏重者,选柴胡温胆;胸脘痞硬按之痛,痰热均等者,选柴胡陷胸;脘腹急痛,大便不利,热偏重者,选大柴胡汤;(7)外感内陷阴经而少阳病机仍在者,虽非多见,但有内兼杂病,使病从寒化者,若能及时配合柴胡汤法扶正达邪,则有望病势由阴出阳、内外分解,故不宜忽视。如:兼太阴营分虚寒而腹中痛甚,守柴胡建中汤法;兼厥阴火郁心包而惊悸欲狂,守柴胡龙牡汤法;兼少阴阳虚水逆而腹满身肿,守柴胡温阳法,加附子、茯苓之类;(8)少阳为阴阳交界之经,其兼证之中,从阳热化者固然居多,但从阴湿化者也非少数。如在疟疾、伤寒、湿温、杂病中,皆有湿、痰郁热者,此时,可守柴苓汤法,疏气行湿兼以清透。典型证象的浓缩为了比较具体清晰地展示后世医家灵活化裁、推广应用柴胡类方的实际经验,笔者将其医案的证治内容加以提炼浓缩,按其方类治法及典型证候,规范成例。限于篇幅,此仅择其较具代表性的部分例举。柴桂防己证:小柴胡汤加桂枝、防己之类(合加减木防己汤法)(引自《吴鞠通医案·疟》)。主治:(风)湿疟,少阳兼太阴,风湿郁热偏表。主症:寒热不甚而汗多,疟发于戌亥时,寒多热少,手臂痛,食后微饱闷,舌白苔滑不厚,或三日一作。2.和解与清朝2.1温疫,三性合病合温胆汤法,或加竹茹、枳实之类(引自《续名医类案·疫》)。主治:温疫,三阳合病,寒引温疫,热郁之初。主症:痢疾后感寒,壮热,头微疼,口渴,遍身疼,胸膈饱闷,烦躁耳聋,大便泻,舌白苔,脉七八至,乱而无序。2.2春温少阳阳明合病小柴胡合白虎汤法(引自《续名医类案·温病》)。主治:春温,少阳阳明合病,火热郁发。主症:春温发热,头疼两太阳甚,胸胁痛,耳聋,口渴便泻,面赤,舌心焦燥,脉左浮弦数、中按有力,右关滑大。2.3湿温风湿温小柴胡去人参合温胆汤或加泽泻、通草之类(引自《丁甘仁医案·湿温》)。主治:湿温,少阳湿热,蕴留中焦。主症:寒热似疟,胸闷不思纳谷,且有泛恶,小溲短赤,口苦苔黄,脉象左弦数,右濡滑。2.4痰热吃结,结痰热血血大柴胡合小陷胸汤法(引自《环溪草堂医案·风温温热》)。主治:风温,少阳兼阳明,痰热搏结。主症:温邪五日,壮热无汗,或寒热往来、有汗而热不解,轻者,胸闷头痛,腹痛拒按在中脘;重者,胸腹板满硬痛手不可近,舌边干红苔干黄(属结胸),常伴烦躁气喘,口吐涎沫,需防其喘厥。此时方改大柴胡汤、大小陷胸、栀豉合剂。2.5音乐应见表1小柴胡汤加栀子、牡丹皮之类(引自《续名医类案·咳嗽·耳》)。主治:肝经郁火窜动诸症:发痉、咳嗽、胁胀乳痛、口苦作呕、两臁赤痛、耳目唇齿肿痛、寒热不调等。主症:遇怒则病发,或口噤筋挛,鼻血鼻头痛,痰涎搐搦,瞳子上视;或咳嗽吐痰,两胁作痛;或口苦兼辣,胸痛胁胀,乳内或时如刺;或两臁赤痛,寒热口苦,呕吐,懒饮食,面色青黄;或耳内外肿痛;或两眼肿痛;或唇口肿胀、唇裂内热;或牙痛,多伴面色青赤,胸胁不利,作呕,发寒发热;或寒热往来,小便不调,肝脉弦数。2.6阴消气阴痰之病小柴胡汤加龙胆草、黄柏或合芦荟丸(引自《续名医类案·前阴》)。主治:肝经湿热下壅阴窍:妇人阴肿、男子阴挺。主症:妇人阴肿下坠,闷痛出水;男子阴茎肿痛,出白津;年少玉茎挺长,肿而痿;小便频数不利,时作痒。多伴胸腹不利,二胁气上冲,口苦耳鸣。2.7郁火与痰相博弈小柴胡汤加生地黄、牡丹皮之类(引自《续名医类案·结核》等)。主治:结核、疙瘩、斑疮,属于肝经郁火与痰相搏者。主症:因怒结核,发热,昼安静而夜谵语;或项患五核,时常寒热;或因忿怒,身发疙瘩,憎寒发热,夜间谵语;或常患疙瘩,时或作痒,搔破成疮,其痒不止,延及头面;或赤晕作痒,寒热发搐,服风药身发疙瘩,搔破出水,身发赤斑痒痛。皆多伴经来先期,或经行不止,左关脉弦数,长出寸口。2.8阴血清血治疗小柴胡汤加生地黄、牡丹皮、桃仁之类(引自《孙文垣医案·新都治验》)。主治:热入血室,少阳兼厥阴,郁热内陷血分。主症:适经行时感冒,经水行不止,每黄昏先寒后热,夜遍身疼痛,胸前胀闷不通,甚至胸胁大腹作痛,谵语如狂,唇口燥裂而不欲汤饮,饮食不进,夜如见鬼。3.寒热复合证柴胡加草果厚朴证:小柴胡汤加草果、厚朴之类(柴胡达原饮法)(引自《张侓青医案·疟》)。主治:湿(热)疟,少阳阳明合病,暑湿或湿热阻遏于表里之间或膜原。主症:先寒后热,寒则震战鼓颔,热则烦渴头痛,恶心频呕,胸满脘闷,不思饮食,口气秽重,壮热之后,汗出溱溱,但不得畅达于下;昼发于巳而退于申,汗出暂解,次日依时而作,或间日而发;苔白质腻满布,脉象弦滑;病可延至两旬之久。4.伤寒转温变温柴胡四苓汤证:柴胡汤加四苓之类(柴苓汤去桂加滑石法)(引自《续名医类案·伤寒》)。主治:伤寒转温,少阳兼阳明,寒动湿热。主症:发热十余日不除,口干,额上痛且重,面微热赤,两胁觉热,耳微聋,小水不利,便溏色黄,神思昏沉,舌心黄,脉右软弱、左数而按之有力,两尺洪大。5.和解和温5.1伏关联药治疗柴胡桂枝干姜汤加草果、厚朴之类(合清脾饮法)(引自《吴鞠通医案·伏暑》)。主治:伏暑,少阳兼足太阴,内暑外凉,兼夹痰饮。主症:寒热往来似疟,寒多热少,面目青黄,脘痞胸痛,痰多而稀,泄泻不渴,面目青黄,指尖冷,舌淡赤,脉沉细右单弦。5.2柴胡加姜证6.风温少阳兼手消阴逆扰包心术柴胡加龙骨牡蛎汤(引自《续名医类案·温病》)。主治:风温,少阳兼手厥阴,水火不利,逆扰心包。主症:三月间,发热,胸闷不食,大便不通,小便不利,身重汗少,心悸而惊,间加谵语,脉弦缓。7.和解和消除7.1伤寒少阳之邪柴胡汤加苏子、白芥子之类(合三子养亲汤法)(引自《续名医类案·伤寒》)。主治:寒动痰逆,少阳兼太阴,痰湿阻肺。主症:突发寒热,耳后红肿作痛,胸胁满痛,气喘而粗,饮食不进,夜卧不安,脉寸关弦数。说明:伤寒少阳之邪不解,所以发颐。耳之前后上下,乃少阳部分,寸关弦数,亦少阳不和之脉,宜小柴胡汤和解之。7.2《续麻黄经皮案》柴胡汤加连翘、牛蒡子、桔梗之类(合牛蒡子汤)(引自《续名医类案·外科·鬓疽》)。主治:鬓疽、项痈,属少阳郁火逆于经脉肉理者。主症:患鬓疽,焮肿作痛,发热;脉紧数;或项患痈,焮痛,发寒热,便秘、脉实。7.3疗效瓜散法小柴胡汤加贝母、瓜蒌、夏枯草之类(合神效瓜蒌散法)(引自《续名医类案·瘰疬》)。主治:瘰疬,少阳痰火搏结与经脉。主症:肿硬发于耳后颈项之间,不作脓,脉弦而数。7.4静香楼案案柴胡汤加鳖甲、桃仁之类(引自《柳选四家医案·评选静香楼医案》)。主治:疟久夹块,少阳兼厥阴,痰瘀互结。主症:疟后,胁下积痞不消,下连少腹作胀。8.环溪东南角病柴胡汤加枳实、神曲之类(引自《柳选四家医案·评选环溪草堂医案·疟疾》)。主治:疟疾夹滞,少阳兼太阴,伏暑与痰食相搏。主症:外有寒热起伏之势,里有热结痞痛之形,上为烦懊呕恶,下则便泄溏臭。9.郑和和补充9.1《丁甘仁医案》《诸痛案胶痛》小柴胡合四物汤加枳壳、青皮之类(引自《续名医类案·胁痛》、《丁甘仁医案·诸痛案·脘胁痛》)。主治:胁痛属郁怒伤肝,血亏火郁者。主症:因怒,胁下作痛,时作时止,或伴吞酸、喜呕出食,或伴口苦发热、体倦,小便时赤,脉沉而弦。9.2肝木郁气郁案小柴胡合小建中汤之类(引自《丁甘仁医案·诸痛案·脘胁痛》)。主治:脘腹痛属中虚气郁,肝木乘脾者。主症:脘腹作痛,缠绵日久,饱食则痛缓腹胀,微饥则痛剧心悸,舌淡白,脉左弦细、右虚迟。胡萝卜干—综合评价综合以上的统计与分析,可以大致领会到古代后世医家,在实际运用经方的过程中,尊经而不泥古,思法而不拘药的实践精神,他们通过对柴胡汤多方面的化裁应用,不仅使其经方运用得到了极大的推广,而且还对小柴胡汤和法的理论实质有所发挥、有所发明,具体来说,主要体现在以下几方面。1.运用柴胡和剂,不拘病种,随证施方。即“但见一证便是,不必悉具”,使少阳和解之剂,走出伤寒的框框,在温病、杂病,乃至妇科、外科的50多各病种中,得到广泛运用。其中对湿(热)疟、伏暑、温疫、胁痛、耳部肿痛、乳痈、瘰疬、疙瘩、下疳、热入血室等病种显示了较好的运用前景。2.突出柴胡类证的共同病机,异中求同。即立足于少阳枢机不利、火郁气滞为病的基本特点,拓宽柴胡汤主治病因的适应范围,将少阳伤寒-寒风郁火、虚实夹杂的主治方药,延伸至温病夹湿、杂病火郁、妇科经孕、产后外感夹虚等相似病机的证治中去。如疟疾之湿热阻遏膜原、湿温之湿热蕴留中焦、温疫之温热夹湿、杂病之肝经郁火窜动、妇科之厥少郁热内陷血分以及外