感染性心内膜炎

第三篇循环系统疾病

第九章感染性心内膜炎

(InfectiveEndocarditis)

1整理ppt1、掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法2、熟悉该病的病理、并发症3、了解其病因和发病机理

讲授目的和要求2整理ppt讲授主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗3整理ppt概述

IE是心脏内膜面的微生物感染,伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜根据病程分为急性和亚急性4整理ppt急性IE（acute,AIE）1）有严重毒血症状muchgreatervirulence

2）病情进展迅速，数天至数周内引起瓣膜破坏fulminant,progressesfastoverdaystoweeks3)迁徙性感染多见highpropensity

4）金葡菌引起Staphylococcusaureus

亚急性IE(sub-acute,SIE)1）中毒症状轻lowvirulence

2）病程数周至数月以上progressesslowlyoverweeksandmonths

3）很少引起迁徙性感染lowpropensity4）草绿色链球菌、肠球菌streptococci5整理ppt临床分类Classification1、自体瓣膜心内膜炎Native-valveendocarditis2、人工瓣膜心内膜炎prosthetic-valve3、静脉内药瘾者心内膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers6整理ppt自体瓣膜心内膜炎

病因链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(nativevalveendocarditis)病原微生物的65%和25%

急性:主要由Staphylococcusaureus金黄色葡萄球菌引起;肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌

亚急性:streptococci草绿色链球菌最常见;D族链球菌（牛链球菌和肠球菌），表皮葡萄球菌7整理ppt发病机制

一、亚急性感染性心内膜炎至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关：（一）血液动力学因素亚急性者主要发生于器质性心脏病（3/4），首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等8整理ppt赘生物位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游血流压力下降和内膜灌注减少，有利于微生物沉积和生长9整理ppt（二）非细菌性血栓性心内膜病变

血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素

(三）短暂性菌血症bacteremia

各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生10整理ppt

（四）细菌感染无菌性赘生物

①发生菌血症之频度和循环中细菌的数量②细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌11整理ppt器质性心脏病－血流动力学因素－心内膜的内皮受损－非细菌性血栓性心内膜病变－无菌性赘生物－短暂性菌血症－有菌性赘生物－IE12整理ppt机制不明，主要累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力主动脉瓣常受累二、急性感染性心内膜炎13整理ppt病理1、心内感染和局部扩散(1)基本病理变化－赘生物

瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全(2)感染局部扩散瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎

14整理ppt感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物15整理ppt2、赘生物碎片脱落致栓塞(1)动脉栓塞组织器官梗死(2)细菌性动脉瘤3、血源性播散迁徙性脓肿16整理ppt4、免疫系统激活(1)脾肿大(2)肾小球肾炎(3)关节炎、心包炎和微血管炎17整理ppt临床表现

一、发热

发热是感染性心内膜炎最常见的症状

亚急性：驰张型低热，一般<39℃。头痛，背痛和肌肉关节疼痛常见。贫血、乏力、食欲不振、体重减轻

急性：高热寒战，突发心力衰竭

18整理ppt二、心脏杂音80％～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致

(注意变化的心脏杂音）19整理ppt三、周围体征多为非特异性，近已不多见，包括：①瘀点；②指（趾）甲下线状出血；③Roth斑：为视网膜的卵园形出血斑；④Osler结节：为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；⑤Janeway损害：为手掌和足底处直径1～4mm出血红斑

引起周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓20整理pptRoth斑21整理ppt

四、动脉栓塞

赘生物引起动脉栓塞占20％～40％，尸检检出的亚临床型更多。栓塞可发生在机体的任何部位。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位22整理ppt肢体动脉栓塞23整理ppt

五、感染的非特异性症状（一）脾大:见于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少见（二）贫血:较常见，尤其多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。主要由于感染抑制骨髓所致(三）部分患者可见杵状指24整理ppt并发症

一、心脏①心力衰竭为最常见并发症②心肌脓肿常见于急性患者③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起④化脓性心包炎，主要发生于急性患者⑤心肌炎25整理ppt二、细菌性动脉瘤3%～5%,多见于亚急性患者，近端主动脉、脑、内脏和四肢三、转移性脓肿多见于急性患者,多发于肝、脾、骨髓和神经系统四、神经系统1/3患者受累

①脑栓塞（1/2)；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血；④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎④、⑤、⑥三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎26整理ppt五、肾脏大多数患者有肾损害，包括：①肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性患者②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者③肾脓肿，不多见27整理ppt实验室和其他检查

一、血培养：75%～85%阳性是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法急性者，3次/2小时内，即经验用药亚急性，第1天3次，第2天3次再上抗生素，已用过抗生素，停药2～7天后采血每次采血10-20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验28整理ppt二、超声心动图经胸超声可检出50%-75%的赘生物；经食管超声可检出1-1.5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞UCG还可明确基础心脏病和心内并发症29整理ppt三、常规检验

1、血液：贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。血沉均增快2、尿液：50%轻度蛋白尿和镜下血尿。肉眼血尿显示肾梗死

四、血清免疫学检查25%高免疫球蛋白血症，80%CIC阳性亚急性，病程>6周，50%RF阳性30整理ppt

五、X线检查：诊断并发症肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽六、心电图：无特异性偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞31整理ppt七、心导管检查和心血管造影对诊断原有的心脏病变、估价瓣膜的功能，了解有无冠心病有帮助32整理ppt对有基础心脏病者，不明原因发热达1周—怀疑IE如兼有贫血、周围栓塞现象和心脏杂音，血培养阳性，可诊断本病

对不能解释的贫血、顽固性心衰、卒中、瘫痪、周围动脉栓塞、人工瓣膜口进行性阻塞和瓣膜移位、撕脱—考虑IE可能阳性血培养具有决定性诊断价值超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值诊断33整理ppt1994年Duke诊断标准主要标准：（1）两次血培养阳性，而且病原菌一致，为典型的IE致病菌；（2）超声发现赘生物次要标准：（1）基础心脏病或静脉滥用药物史；（2）发热，体温≥38℃；（3）血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway损害（4）免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性；（5）血培养阳性，但不符合主要标准；（6）超声发现符合IE，但不符合主要标准34整理ppt确定诊断：2项主要标准1项主要+3项次要标准5项次要标准特异性达99%，敏感性为80%疑诊：1项主要+1项次要标准3项次要标准35整理ppt1998年修改确定为IE病理学标准：微生物：赘生物或心内脓肿培养或组织学证实病理改变：组织病理证实赘生物或心内脓肿有IE改变临床标准：可能为IE有IE的表现，但不明确，又不能排除排除IE符合其他疾病治疗4天症状完全消失或手术、活检未发现IE的证据36整理ppt1998临床标准主要标准1、血培养阳性A.两次均培养出典型IE微生物B.血培养持续阳性：间隔12h的2次血培养阳性或3次、≥4次中大多数阳性2、心内膜受累的证据A.超声心动图阳性：发现赘生物；脓肿、人工瓣裂开B.新出现的瓣膜返流次要标准1、易患因素：既往心脏病史或静脉药物成瘾2、发热：T≥38℃3、血管征象：动脉栓塞、脓毒性肺梗死、真菌性动脉瘤、颅内出血、Janeway损害4、免疫系统表现：肾小球肾炎、Osler结节、Roth点、RF阳性5、微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准6、超声心动图表现：37整理ppt3.鉴别诊断：亚急性：急性风湿热、SLE、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染(SBE)、结核病急性：金葡菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌败血症38整理ppt治疗

抗微生物药物治疗用药原则：①早期应用，送3-5次血培养后开始治疗；②充分用药，大剂量和长疗程；③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；④病原微生物明确前，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌。亚急性者：针对大多数链球菌；⑤分离出病原微生物时，应根据药敏试验选择药物39整理ppt疑诊IE首选青霉素：1200-2000万U/天庆大霉素12-24万U/天半合成青霉素：阿莫西林、派拉西林6-12g/天头孢噻吩6-12g/天万古霉素2-3g/天40整理ppt已知致病微生物时的治疗草绿色链球菌：首选青霉素，青霉素＋庆大，如过敏用头孢三嗪/万古霉素至少4周肠球菌：青霉素2000-3000万U+庆大，氨苄西林＋庆大，万古霉素＋庆大4－6周金葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘呋西林/苯唑西林+庆大3-5天，头孢唑啉+庆大，万古霉素4－6周G~杆菌：头孢菌素，氨苄西林+庆大4－6周真菌：两性霉素B之后口服氟胞嘧啶数月41整理ppt

外科治疗

人工瓣膜置换术的适应症①严重瓣膜反流致心力衰竭②真菌心内膜炎③虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发④虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检查，证实有赘生物(≥10mm)⑤主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流

42整理ppt预后

IE是一种致命性疾病，近期和远期病死率和复发率均高

未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。亚急性者的自然史一般≥6个月治愈后的5年存活率60％～70％，10％在治疗后数月或数年内再次发病43整理ppt

预防一、口腔、上呼吸道手术或操作术前1h：口服阿莫西林2g30m:im/iv头孢氨苄

二、泌尿、生殖和消化道手术或操作术前30mim/iv阿莫西林2g及庆大霉素1.5mg/kg万古霉素1g44整理ppt人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎

人工瓣膜心内膜炎(protheticvalveendocarditis)早期：术后60天(葡萄球菌多见)。晚期：术后60天以后（草绿色链球菌常见）术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞，血培养阳性2次以上除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣45整理ppt

静脉药瘾者心内膜炎（endocarditisintravenousdrugabusers）多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上，急性多见46整理ppt治疗进展疫苗或人工肽能直接防止细菌黏附而干预瓣膜变形，已经有的抗链球菌疫苗FimA蛋白在实验中获得了成功其他包括葡萄球菌纤溶酶结合蛋白和胶原结合蛋白，并在血液透析患者观察获得了另人鼓舞的成功47整理ppt参考文献1.SoheilipourS,ScamblerS,DickinsonC,DunneSM,BurkeM,JabbarifarSE,NewtonJT.Antibioticprophylaxisindentistry:partI.Aqualitativestudyofprofessionals'viewsontheNICEguideline.BrDentJ.2011Jul8;211(1):E1.doi:10.1038/sj.bdj.2011.5242.ByrneJG,RezaiK,SanchezJA,etal.Surgicalmanagementofendocarditis:thesocietyofthoracicsurgeonsclinicalpracticeguideline.AnnThoracSurg.2011Jun;91(6):2012-93.BachDS.Antibioticprophylaxisforinfectiveendocarditis:ethicalcareintheerao