癌症疼痛诊疗概述

癌症疼痛诊疗概述1整理ppt癌痛概述癌痛的原因癌痛的分类癌痛的诊断（评估）癌痛的治疗癌痛治疗误区2整理ppt概述疼痛定义：“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独立的情感体验，或者类似的损伤”。疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验3整理ppt概述疼痛时最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一。癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量新诊断的癌症患者中大约有1/4出现疼痛，正在接受治疗的患者有1/2伴有疼痛，进展期患者大约3/4伴有疼痛。癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分4整理ppt概述1982年WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会:消除疼痛是基本人权2002年第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征世界仍然在痛5整理ppt疼痛的分类依疼痛持续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持续3个月或以上依病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛6整理ppt癌痛的原因癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引起78.2%癌症治疗有关8.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独7整理ppt癌痛的诊断病史一般病史疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质疼痛部位疼痛时间疼痛性质可能改变疼痛的因素病程长短8整理ppt疼痛的评估疼痛强度的评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker脸9整理ppt疼痛评估方法VRS法（患者主诉简易分级法）0级：无痛；Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。10整理ppt数字分级法(NRS)11整理ppt目测模拟法(VAS-划线法)划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度无痛剧痛12整理ppt疼痛强度评分Wong-Baker脸脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人

无痛轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛13整理ppt疼痛的评估VAS和NRS是目前普遍应用的评估方法医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案14整理ppt癌痛治疗方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则目标：持续、有效缓解疼痛限制药物不良反应降低疼痛及治疗所致心理负担提高生活质量15整理ppt癌痛治疗癌痛治疗方法病因治疗药物镇痛治疗非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗16整理pptWHO三阶梯止痛治疗17整理ppt药物镇痛治疗基本原则首先无创途径（口服、经皮）给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节18整理ppt口服给药是主要的，首选无创给药涂径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药19整理ppt按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解20整理ppt按时给药

PRN给药方案持续预防疼痛疗法过量

镇痛

疼痛21整理ppt个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量22整理ppt注意具体细节检测用药效果及不良反应尽可能减少药物不良反应提高止痛治疗效果23整理ppt非甾体抗炎药(NSAIDS)NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物NSAIDS有如下特点：镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效24整理pptNSAIDs镇痛机制抑制前列腺素的生成

前列腺素的特点包括：①本身就是致痛物质；②具有使痛觉增强作用；③能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；中枢作用机制：①中枢前列腺素的合成；②类阿片活性机制；③5－HT机理；④兴奋氨基酸受体机理这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用存在天花板效应。25整理pptNSAIDs不良反应血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变26整理ppt阿片类药物癌痛治疗的基础药物无剂量极限性（天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选无创途径给药27整理ppt即释吗啡剂量滴定第一天：固定量＝吗啡即释片5-10mgq4h解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量（总固定量分6次口服，即q4h）解救量＝当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂28整理ppt缓释吗啡剂量滴定第一天：固定量＝吗啡控释片10-30mgq12h解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量＝当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂29整理ppt芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定第一天：固定量＝多瑞吉25ug/h同时口服即释吗啡10mgq4h×2次解救量＝吗啡即释片2.5—5mgq2-4h第四天：第二贴＝第一贴剂量＋日解救量×1/2解救量＝当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂30整理ppt镇痛药物的剂量转换原来药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服＝1：3可待因130mg200mg非胃肠道：口服＝1：3吗啡（口服）：可待因（口服）＝1：6.5羟考酮10mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）＝1：0.5芬太尼透皮贴剂25ug/h芬太尼透皮贴剂ug/hq72h剂量＝口服吗啡ug/d剂量×1/2阿片类药物剂量换算表奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用31镇痛药物的剂量转换原来药物口服胃肠外羟考酮1－可待因0．15－哌替定0．10．4美沙酮1．53吗啡0．51．5曲马多0．13－芬太尼贴剂奥施康定25ug/hr15mgQ12hour50ug/hr30mgQ12hour其他药物(mg/d)多瑞吉(ug/hq72h)口服吗啡10.5肌注吗啡11.5曲马多10.1其他药物向奥施康定转换的每日剂量系数奥施康定和芬太尼贴剂之间的剂量转换

多瑞吉和其他阿片类药物的剂量转换

32阿片类药物个体化剂量滴定疼痛程度考虑剂量增加7－1050－1004－625％－50％2－325％<4及不良反应重25％或再评估争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量33阿片类药维持量用药原则阿片类药维持量用药原则

达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药例：缓释吗啡片q8-12h

控释羟考酮片q8-12h

芬太尼透皮贴剂q48-72h

备用阿片即释剂，必要时给药突发痛解救用药或滴定剂量每次用量为24h口服量10－20％34整理ppt口服未使用阿片类药物正在使用阿片类药物初始剂量60分钟后再评估疼痛评分7-10或疼痛评分4-6或疼痛危象的指征口服即释硫酸吗啡5-15mg或等效其他药物计算前24小时所需的药物计量计算突破剂量未每日总需求量的10-20％，按照突破剂量的50%～100%逐步递增没有变化或者增加降低<50%降低≥50%未使用阿片类药物正在使用阿片类药物15分钟后再评估没有变化或者增加降低<50%降低≥50%静脉推注静脉即释硫酸吗啡1～5mg或等效的其他药物计算24小时需要药物的总量,转换为等效静脉用量,增加剂量为等效剂量的10%剂量加倍重复相同的剂量给药持续给予此有效剂量2－3小时后再评估,明确有效剂量24小时内随访计算24小时用药总量转换为长效药物计算24小时总量的10%～20%为爆发疼痛的用药量持续给予此有效剂量2－3小时后再评估,明确有效剂量剂量加倍重复相同的剂量给药急性疼痛的后续处理MRS变化35整理ppt疼痛7－10（疼痛急症）疼痛4－6疼痛1－324小时内再次重复疼痛综合评估24—48小时内再次重复疼痛综合评估24—72小时内再次重复疼痛综合评估考虑换用缓释药物，伴随解救药物b再次评估和调整方案以便将副反应降至最小c根据指征应用非阿片类阵痛药d提供心理社会支持e提供患者及家属的宣教f至少每周进行一次再评估直至患者感觉舒适为止，然后改为每次就诊时再评估24小时内再次重复疼痛综合评估24—48小时内再次重复疼痛综合评估没有达到患者的目标/期望：舒适功能达到患者的目标/期望：舒适功能随访36整理ppt三阶梯癌痛治疗原则的理解三阶梯治疗是人为划分的三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药注意药物的灵活应用弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的治疗37整理ppt控制疼痛的标准疼痛强度〈3或达到024小时疼痛危象次数〈324小时内需要解救药的次数〈338整理ppt阿片镇痛机制任何痛觉都包括两方面，伤害性刺激的传入和机体对刺激做出的反应。阿片受体激动剂对这两方面都有影响。阿片药物与痛觉初级传入神经末梢的阿片受体结合，抑制末梢由于伤害性刺激传入引起的致痛物质的释放而产生强大的镇痛作用。同时缓解疼痛引起的紧张、焦虑情绪，减轻对疼痛的恐惧感，提高患者对疼痛的耐受能力。39整理ppt阿片受体是一种存在于细胞膜上的糖蛋白，属于G蛋白偶联受体。阿片药物与受体结合，活化了受体，由G蛋白介导，引起细胞内第二和第三信使系统功能的改变，出现药物在细胞水平的药理效应。与疼痛刺激传入通路、痛觉整合和感受有关的脊髓胶质区、丘脑内侧、中脑导水管周围灰质等神经结构阿片受体的密度较高。与情绪及精神活动有关的边缘系统及蓝斑核等脑区阿片受体密度最高。40整理ppt阿片受体的作用阿片受体功能Mu（μ）镇痛、呼吸抑制、缩瞳、减少胃肠蠕动、镇静、精神欣快Kappa（κ）镇痛、呼吸抑制（较Mu轻）、缩瞳（较Mu轻）、镇静、减少胃肠蠕动、烦躁不安、精神症状Delta（δ）镇痛、Sigma（σ）镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、幻觉及焦虑41阿片类药物的特点无天花板效应；可因个体镇痛的需要增加剂量；价格低，用药方便，剂量范围大，对重度疼痛有肯定疗效。42整理ppt阿片类药物的镇痛效能并非所有类型的疼痛对阿片类药物都同样有效比较有效躯体痛和内脏痛不太有效神经病理性疼痛 长期应用阿片类治疗的病人可能需要额外增加镇痛药物用量来控制突发疼痛有些病人对其他疼痛治疗药物或方案反应更好有些病人根本没有反应43整理ppt阿片类药物的副作用及其处理预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始阿片类用药全疗程长期预防便秘个体化滴定剂量避免出现过度震惊备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮重要器官功能不全慎用不推荐哌替啶44整理ppt阿片类药物的副作用及其处理中重度疼痛及时用阿片类药物，足量个体滴定剂量重视阿片类的不良反应防治滴定增加单次剂量，勿随意缩短缓释剂给药时间控释片不可碾碎服用动态评估及记录癌痛病情及用药情况45整理ppt便秘终身不耐受发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡）作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用46整理ppt便秘预防足够饮水和纤维素饮食使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药治疗评估便秘原因及程度增加刺激性泻药的用药剂量重度便秘用强泻药：硫酸镁、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等必要时灌肠必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药47整理ppt恶心、呕吐短期耐受发生机制：药物刺激延髓化学感受器药物直接作用于胃肠道48整理ppt恶心、呕吐预防初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安治疗轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂持续>1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径49整理ppt呼吸抑制危险因素用药过量，肾功不全临床表现R<8次/分，潮式呼吸、紫绀针尖样瞳孔嗜睡状至昏迷皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡50整理ppt呼吸抑制解救治疗通常呼吸道，辅助通气呼吸复苏阿片拮抗剂：纳洛酮应注意阿片控释片体内持续释放的问题51整理ppt辅助用药适用于三阶梯治疗的任何一阶梯减少阿片类药物用量及不良反应改善终末期患者的其他症状大多显效缓慢缺乏统一的用药标准52整理ppt辅助用药皮质类固醇抗惊厥药抗抑郁药NMDA受体拮抗剂抗心律失常类53整理ppt辅助用药皮质类固醇抗炎止痛，改善心情增加食欲，减轻神经水肿慎长期用药：持续显效期较短，不良反应风险大54整理ppt辅助用药抗惊厥药：适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效药物：卡马西平、加巴喷丁、苯妥英注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常55整理ppt辅助用药抗抑郁药：适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常56整理ppt辅助用药NMDA：持续的疼痛信号激活NMDA受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过敏，对吗啡类药物敏感性降低NMDA拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效药物：美沙酮、氯胺酮57整理ppt辅助用药抗心律失常药：可乐定：α2－肾上腺素激动剂，口服或硬脊膜外治疗神经病理疼痛有效58整理ppt疼痛治疗的常见误区59整理ppt疼痛治疗的常见误区长期用阿片类药物不可避免会成瘾非阿片类药物比阿片类药物更安全只有在疼痛剧烈时才用止痛药镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可用阿片类药物，出现呕吐、镇静等反应，立即停药使用哌替啶使最安全有效的镇痛药仅终末期癌症患者才用最大耐受量阿片类药物阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用一旦使用阿片类药物，就可能终生需要用药患者在使用阿片治疗期间不能驾车患者用止痛药不会自行减低剂量或减少用药次数对持续性疼痛患者只给予长效阿片类药物即可阿片类药物会抑制呼吸对阿片类药物剂量的增加应有所保留静脉用阿片类药物比口服（透皮）更有效如果患者要求增加阿片剂量即表明产生耐受或成瘾阿片类药物不能用于治疗神经病理性疼痛术后镇痛会影响伤口的愈合术后镇痛导致肠胀气和肠运动恢复延迟疼痛原因不明时，不可采取镇痛措施以免掩盖症状术后镇痛可以导致认知功能障碍60整理ppt吗啡止痛会成瘾耐受性特点：是正常的生理现象。是指随反复用药之后，药效下降，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量正确区分耐受性、身体依赖性和精神依赖性61整理ppt吗啡止痛会成瘾克服耐受性的方法可加用辅助药物；交替使用不同类型的镇痛药；如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间；也可配合其他止痛方法和给药途径。62整理ppt吗啡止痛会成瘾生理依赖（身体依赖）：药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列严重的全身反应(称戒断综合症)。是一种正常的药理学反应，临床上可通过逐渐减量的方法来减少、停用吗啡，防止戒断症状发生。前24小时出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔扩大等以后72小时出现易激动，时冷时热及体温、血压、呼吸和心率升高等。这些症状不经治疗多数在5～14天内消失。63整理ppt吗啡止痛会成瘾心理依赖（精神依赖）：是一种心理异常的行为表现，即所谓