肺真菌病诊断治疗与病例分析-1113河泽年会

肺真菌病Pulmonarymycosis诊断、治疗与病例分析首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所呼吸与危重症医学科王臻

真菌分类肺真菌病的概念及相关定义侵袭性肺部真菌感染的诊治-深部真菌感染的诊治-国内外指南推荐意见大扶康早期经验性治疗和足剂量使用内容提要真菌〔Fungus〕真菌的种类繁多，估计自然界中有150万种以上，但已被人类发现和描述过的的真菌只有7万种左右对人类具有致病性的约300种是一种具有真正的细胞核和细胞器的真核生物无性和有性繁殖方式菌体根本结构为丝状的菌丝体和/或孢子，其细胞壁含有甲壳质和-葡聚糖选自?临床真菌学?真菌在生长发育过程中,表现有多种形态特征，主要为营养功能的营养体(菌体)及由营养体转变成的繁殖体菌丝是由成熟的孢子在基质上萌发产出的芽管,进一步伸长,并产生分支而生长形成的,它们是真菌的营养器官,功能是吸收水分和养料菌丝的结构和组成是真菌形态的重要特征真菌的形态酵母菌念珠菌白色念珠菌念珠菌属的定植近平滑念珠菌白色念珠菌白色念珠菌热带念珠菌白色念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌曲霉菌烟曲霉黄曲霉双相型真菌-组织胞浆菌类真菌-肺孢子菌bronchoalveolarlavageshowsalveolarexudatesthatcontaincysticformsofPcarinii

真菌的分类1菌类菌属代表菌种酵母菌念珠菌白色念珠菌、光滑~、克柔~

、热带~

、近平滑~

、葡萄牙~

、季也蒙~非念珠菌隐球菌属、毛孢子菌属、酿酒酵母菌等霉菌曲霉菌烟曲霉菌、黄~、土~、构巢~

、白~非曲霉菌结合菌：毛霉菌、根霉菌、根毛霉菌、犁头霉菌；青霉菌属：马尔尼菲青霉菌；暗色孢霉菌属；镰刀霉菌属；赛多孢霉菌属；链格孢霉菌属；拟青霉菌属双相型真菌球孢子菌

粗球孢子菌、厌酷球孢子菌副球孢子菌副球孢子菌组织胞浆菌组织胞浆菌孢子丝菌申克孢子丝菌芽生菌皮炎芽生菌地霉菌白色地霉菌类真菌肺孢子菌、奴卡氏菌、放线菌、葡萄状菌致病性真菌：原发性病原菌-原发性外源感染-组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等-多呈地区性流行——南北美洲条件致病性真菌：时机性真菌-念珠菌属、隐球菌、曲霉、毛霉菌、肺孢子菌、奴卡菌属等存在宿主因素时可致深部真菌感染，也可无宿主因素毒力低，对正常人群不致病诱发因素存在时，人体内和外界的真菌均可引起感染在深部真菌病中，条件致病性真菌占重要地位

真菌的分类2重要医学酵母菌分类条件致病酵母菌念珠菌属非念珠菌属白念珠菌非白念珠菌隐球菌属毛孢子菌属克柔念珠菌光滑念珠菌其它念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌酵母属红酵母属酵母属红酵母属医学重要的霉菌分类霉菌曲霉属非曲霉属烟曲霉非烟曲霉黄曲霉黑曲霉土曲霉构巢曲霉镰刀菌属暗色孢霉赛多孢属接合菌链格孢霉属双极菌属万氏霉属弯孢属茄病镰刀菌尖孢镰刀菌尖端赛多孢多育赛多孢根霉属毛霉属根毛霉属梨头霉属小克银汉霉属真菌感染的分类根据真菌侵犯人体的部位分为：浅表真菌病皮肤真菌病皮下组织真菌病系统性真菌病浅部真菌感染深部真菌病感染念珠菌病曲霉病隐球菌病接合菌病双相真菌感染深部真菌感染具有：两高、两低、一快的特点美国院内血液感染前4位病原体的发病率和病死率发病率/病死率(%)凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌念珠菌

EdmondMBetal.ClinInfectDis.1999;29:239-244.一项美国院内血液感染3年分析结果

念珠菌血症的发病率高和病死率高深部真菌感染：两低一快实验室阳性率低：约有50％的侵入性念珠菌病患者，其血培养呈阴性，通常是在尸检后才被诊断出来。临床诊断率低：因临床诊断困难，发现不及时。约有高达85％的侵入性念珠菌病患者，无法获得及时和正确的诊断，并给予适当的抗真菌药物治疗。病情恶化快:念珠菌血症患者在作出诊断后48小时内的死亡率为40%，患念珠菌血症两天以上的死亡率为78％真菌分类肺真菌病的概念及相关定义侵袭性肺部真菌感染的诊治-深部真菌感染的诊治-国内外指南推荐意见4.大扶康早期经验性治疗和足剂量使用内容提要肺真菌病〔pulmonarymycosis〕肺真菌病〔pulmonarymycosis〕：由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变〔寄生、过敏或毒素中毒〕，可累及胸膜/纵隔侵袭性肺真菌病〔invasionpulmonarymycosis〕：指真菌直接侵犯〔非寄生、过敏或毒素中毒〕肺或支气管引起的急慢性组织病理损害所导致的临床疾病原发性：宿主免疫功能正常，肺部无根底疾病的肺部真菌感染继发性：宿主免疫功能受损，存在危险因素的肺部真菌感染播散性肺真菌病〔disseminatedpulmonarymycosis〕：指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官，或发生真菌血症。同系统性真菌病肺真菌病〔pulmonarymycosis〕真菌寄生：患有慢性肺部疾病的免疫功能相对正常者，真菌在呼吸道寄生，如肺空洞的曲菌球真菌过敏：真菌作为过敏原引起支气管哮喘发作，肺部游走性阴影等，如变应性支气管肺曲霉病肺真菌病〔pulmonarymycosis〕感染〔infection〕：微生物成功传播至宿主，并随之复制、定植〔繁殖〕和入侵定植〔colonization〕：微生物在宿主身体一处或多处部位复制而没有感染证据。是病原体传播的潜在来源寄生〔parasitism〕：一种微生物寄生在另一种生物体上，并从宿主获得营养共生〔commensnlism〕：也称共栖。指两个种群微生物共同存在于一个栖息场所〔habitat〕中携带者〔carrier〕：指隐藏病原微生物而无疾病证据甚至没有宿主免疫反响证据的个体。病原体携带可以是潜伏期或恢复期的一种状态，可为感〔传〕染源国外指南2021美国感染性疾病学会〔IDSA〕“曲霉病诊治指南〞2021美国感染性疾病学会〔IDSA〕“念珠菌病诊治指南〞2021美国感染性疾病学会〔IDSA〕“隐球菌病诊治指南〞中华医学会呼吸病学分会感染学组肺真菌病诊断和治疗专家共识?中华结核和呼吸杂志?2007，30：821-834国内指南真菌分类肺真菌病的分类侵袭性肺部真菌感染的诊治-深部真菌感染的诊治-国内外指南推荐意见大扶康早期经验性治疗和足剂量使用内容提要高危患者增多

广谱抗生素的应用

患者年龄增高

更多、更复杂的医疗干预措施(如移植等)

高强度细胞毒性治疗的应用

免疫抑制治疗的应用

其他病因死亡率的下降

认识的提高

诊断技术提高真菌感染逐渐增多流行病学变迁真菌感染发生率呈显著增多趋势白念珠菌仍然是最常见临床别离致病菌

非白念珠菌如热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌增多曲霉已成为致死的重要病原真菌肺孢子菌肺炎、肺隐球菌肺炎并不少见1997-199819992000200120022003年69.8%66.9%66.0%63.0%58.5%59.6%临床分离菌株数占酵母菌的百分比(%)白色念珠菌是临床最主要的致病真菌全球ARTEMISDisk1997-2003年研究显示：白色念珠菌的临床别离率持续居高不下11997至2003年，全球127个研究机构对140767株酵母菌菌株进行的监测；同时应用CLSI(曾为NCCLS)M44-A扩散法进行药物敏感性试验。1、PallerMAetal.JClinMicrob.

2005;43(12):5848-5859.2、Dateonfile.2001至2007年，我国5所医院对所别离到的酵母菌进行监测的结果。并按CLSIM44-A纸片扩散法进行氟康唑的药敏实验。200120022003200420052006年46.7%(n=93)60.1%(n=459)54.2%(n=559)62.0%(n=1938)59.4%(n=1711)57.9%(n=2202)57.7%(n=2004)2007临床分离菌株数占酵母菌的百分比(%)2001-2007年期间，我国5所医院监测结果同样显示：白色念珠菌的临床分离率持续较高2国内文献多数以3次痰培养阳性作为肺部真菌感染标准照此，念珠菌为第一位，其次曲霉菌如把血培养/肺组织作为诊断标准的补充〔PUMCH〕念珠菌比例下降，曲霉比例上升国外文献资料1988-1997年回忆性研究140例肺部真菌感染诊断标准：胸部影像学+任一条肺组织病理或培养阳性胸水或血培养阳性，无肺外感染证据肺部真菌感染种类曲霉菌57%隐球菌21%念珠菌14%Chen,etal.Chest2001,差异?诊断标准不同国内:3次痰培养同一种真菌国外:肺组织病理或培养阳性国内文献-病理PUMCH：1953-1993年3447例尸检85例深部真菌感染，70%〔60/85〕为肺部真菌感染霉菌〔毛霉菌+曲霉菌〕占85%类酵母菌〔念珠菌+隐球菌〕占15%301：1954-1991年2780例尸检深部真菌感染75例曲霉菌感染最高53.49%，其次是念珠菌33.27%新型隐球菌和毛霉菌各占6.98%和5.81%中华医学杂志，1996，76〔5〕：352-354北京医学，1994，16〔1〕：47-48国内：152例肺部真菌感染-确诊38例曲霉菌15例39.5%隐球菌13例34.2%毛霉菌4例10.5%其他霉菌4例10.5%——枝顶孢霉、尖端赛多孢、皮炎牙生菌、毛孢子菌念珠菌2例5.3%曹彬，等.中华结核和呼吸杂志，2007侵袭性肺部真菌感染的常见致病菌念珠菌曲霉菌隐球菌肺孢子菌接合菌〔主要指毛霉〕CandidaAspergillus嗨

嗨主要致病菌时机感染念珠菌曲霉菌宿主因素临床特征组织病理学微生物学检查+++

IPFI草案中华内科杂志2006;45:697-700诊断临床诊断时要充分结合宿主因素，在恰当的时机，选择恰当的药物治疗。侵袭性肺真菌病的分级诊断标准诊断级别危险因素临床特征*微生物学组织病理学确诊（proven）＋＋＋△＋临床诊断（probable）＋＋＋#－拟诊（possible）＋＋－－注：*包括影像学；＋：有，－：无；△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性；#除确诊标准外，也包括特异性真菌抗原检测阳性及合格的深部痰标本连续≥2次别离到同种真菌——不同的治疗：靶向治疗、先发治疗、经验性治疗宿主因素〔危险因素〕外周血中性粒细胞减少，<0.5×109/L，持续>10d体温>38℃或<36℃，并伴有以下情况之一①此前60d内出现过持续的中性粒细胞减少〔≥10d〕②此前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染病史；④患有获得性免疫缺陷综合征〔AIDS〕；⑤存在移植物抗宿主病；⑥持续应用糖皮质激素3周以上；⑦有慢性根底疾病；⑧创伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等〔任何一项〕临床特征持续发热>96h，经积极的抗生素治疗无效咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等，肺部罗音或胸膜摩擦音等无特异性影像学：一般显示肺实质炎症性病变，无特异性侵袭性肺曲霉病隐球菌病的影像学表现具有某些特征——有诊断参考价值侵袭性肺曲霉病的CT表现-光晕征〔halosign〕

侵袭性肺曲霉菌感染CT演变肺部CT表现的演变图1d0图2d3图3d10Caillotetal.JClinOncol2001;19:253-9光晕征〔halosign〕的本质CT表现实性结节：直径>1cm＋结节周围毛玻璃样“光晕〞病理特点严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润中心凝固性坏死中心缺乏血运，外周出血本质曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌肺炎早期改变JClinOncol1997;15:139侵袭性肺曲霉病的病理表现

光晕征〔halosign〕急性出血凝固性坏死肺孢子菌肺炎Pcariniipneumoniaina32-year-oldmanwithacquiredimmunodeficiencysyndrome.Histologicfeaturescontributingtotheground-glassattenuationincludethefoamynatureofthealveolarexudatesandthickeningofthealveolarwallsbyedemaandcellularinfiltratesbronchoalveolarlavageshowsalveolarexudatesthatcontaincysticformsofPcarinii微生物学检查合格深部咳痰培养连续≥2次别离到同种真菌气管内吸引物、支气管肺泡灌洗液〔BALF〕或胸液别离到真菌真菌抗原检测呈阳性结果乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原〔LA〕G-试验检测〔1-3〕-β-D-葡聚糖〔G〕夹心ELISA法检测半乳甘露聚糖〔GM〕微生物依据-2006中华内科组织病理学肺组织标本病理学检查真菌所致炎症和肉芽肿镜下发现真菌据其形态特征大体区分其种属组织标本研磨后真菌培养，作出菌种鉴定

镜下发现真菌直接用荧光显微镜快速而特异地查出真菌并分类隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌念珠菌为发芽的酵母和假菌丝曲霉菌及很多其他真菌呈不相连的菌丝接合菌的菌丝相连活检组织不同染色法选择-特殊染色确诊侵袭性肺部真菌感染临床诊断侵袭性肺部真菌感染

拟诊侵袭性肺部真菌感染

病原学诊断方法痰〔连续2次〕、BAL、胸液、CSF、组织等涂片直接镜检、培养真菌抗原检测：乳胶凝集试验：隐球菌荚膜多糖抗原GM：夹心ELISA法检测半乳甘露聚糖G：检测〔1-3〕-β-D-葡聚糖抗原检测的意义GM试验:曲霉G试验:用于曲霉、念珠菌检测，对隐球菌、接合菌无意义乳胶凝集试验:隐球菌的检测；血液、组织、BAL等标本PCR阳性结果目前尚不能作为诊断标准病原学涂片-诊断病原学诊断：培养拟诊IPFI至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征？61血清GM作为诊断的早期标志物MarrandLeisenringClinInfectDis2005;41:S381在BAL中检测GM作为早期诊断标志Musheretal.JClinMicrobiol2004:42(12):5517-22敏感性(%)特异性(%)阳性预测(%)阴性预测(%)血清47937382BAL8510010088Beckeretal.BrJHaematol2003;121:44863解读GM试验与G试验GM检测半乳甘露聚糖，对曲霉感染诊断特异性强，但假阳性反响可以在青霉菌属中出现；局部含青霉烷砜衍生物的抗菌药物可以诱发阳性反响；G试验检测(1,3)-ß-D-葡聚糖，在很多真菌中都可以出现阳性反响，但在隐球菌、接合菌、毛霉、根霉呈阴性反响；解读GM试验与G试验GM检测：GM检测可在临床病症和影像学尚未出现前数天表达阳性，对高危患者连续动态监测〔每周2次〕具有早期诊断价值假阳性：使用半合成青霉素或食用牛奶制品等新生隐球菌的荚膜抗原与曲霉的GM具有交叉抗原性，因此隐球菌感染时，GM检测假阳性高滴度LA(+)时,GM可以阳性,但曲霉感染时不会出现LA(+),所以当LA(+)GM(+)提示隐球菌感染,非混合感染1，3-β-D葡聚糖存在于念珠菌曲霉菌等真菌细胞壁中,又称G试验G试验阳性：可为念珠或曲霉感染，一般在临床和影像出现数天后才表达阳性假阴性：新生隐球菌细胞壁含1，3-β-D葡聚糖成分较念珠菌和曲霉少且外面包裹一层厚荚膜，很难释放入血,故呈阴性假阳性：静脉使用白蛋白或ｒ－球蛋白文献报道：口咽念珠菌或真菌定植时，G试验呈阴性，因此阳性对诊断IPFI有意义念珠菌在深部组织内形成侵袭性感染时可释放入血,而浅表念珠菌感染或定植时极少入血.因此连续2次大于20ng/L,结合念珠菌培养阳性和相应的临床表现,可诊断念珠菌侵袭性感染.解读GM试验与G试验IFI经验治疗多见IFI诊断困难、需要时间长很难获得组织学依据治疗越及时，越能改善预后IFI对抗真菌药物的需求需要广谱抗真菌剂，可满足经验和一线治疗各种念珠菌感染的需求；可治疗曲霉菌感染；平安性好；作用机理分类类别代表性品种作用于细胞膜麦角固醇结合剂多烯类两性霉素B作用于细胞壁β-1，3葡聚糖合成酶抑制剂棘白菌素类卡泊芬净米卡芬净作用于细胞膜固醇14-α去甲基酶抑制剂唑类氟康唑伊曲康唑伏立康唑作用于细胞核抑制RNA、DNA合成氟胞嘧啶类5-氟胞嘧啶适应证两性霉素B卡泊芬净伊曲康唑氟康唑伏立康唑念珠菌病√√√√√曲霉菌√√√√隐球菌√√√√毛霉菌√足放线病菌√镰刀菌√多烯类两性霉素B及含脂制剂制霉菌素脂质体〔Liposomalnystatin〕吡咯类〔azole〕(三唑类,triazole〕氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑(Posaconazole)棘白菌素类〔Echinocandins〕卡泊芬净米卡芬净(Micafungin,)阿尼芬净(Anidulafungin)氟胞嘧啶常用抗真菌药物IDSA推荐使用药物FDA批准的抗侵袭性曲霉病首选药物：伏立康唑和两性霉素，伏立康唑优于两性霉素；LFABs、伊曲康唑、卡泊芬净作为抗侵袭性曲霉的挽救治疗用药；泊沙康唑用于抗侵袭性曲霉的预防用药〔欧洲已批准〕；氟康唑抗真菌谱不广：念珠菌、隐球菌药动学特点多：口服吸收快而完全、浓度与剂量根本平行，进食影响小;分布好、能入CSF;蛋白结合率低;经肾排泄;T1/2-20-30h;血透可去除;不良反响少;2021年IDSA念珠菌病指南和2021年IDSA隐球菌病指南推荐使用氟胞嘧啶抗真菌谱窄：念珠菌、隐球菌、着色芽生菌药动学特点多：口服吸收快而完全血药浓度与注射给药相同蛋白结合率低分布广、能入CSFT1/225-50肾排泄为主不良反响少：过敏、肝酶白细胞、血小板减少联合用药，很少单独使用两性霉素B脂质体LFABs在美国及欧洲批准的三种剂型：ABCD、ABLC和L-AMB;同等疗效下，LFABs的使用剂量较其普通剂型大〔LFABs较多的被网状内皮系统细胞吞噬〕；LFABs较普通剂型肾毒性小〔LFABs与肾小管上皮细胞的亲附性低〕；不良反响：胸部不适、季肋部疼痛及气促；剂量：3～5mg/kg/d，但一项关于L-AMB前瞻性、随机性临床试验证实3mg/kg/d与10mg/kg/d的疗效相同，目前推荐使用剂量3mg/kg/d。两性霉素B脂质体的不同制剂脂质体脂质分散体普通两性霉素B脂质复合体剂量(mg/kg)31.515血药峰浓度292.53.61.7(µg/ml)曲线下面积42356.834.29.5(µg/ml·h)去除(ml/h·kg)22.228.440.2211分布容积25.95531112286〔去除〕2323534173.4半衰期(h)伊曲康唑为一种高分子量、脂溶性药物；低PH及脂类饮食有利于药物吸收；危重病人不推荐使用；剂量：200mg静脉滴注bid×2天，继之以200mg静脉滴注qd×12天泊沙康唑仅有口服制剂；起效慢，线性代谢动力学和饱和吸收特性，服药至少1周才到达药物稳态；血药浓度监测相当重要；剂量：200mgtidpo棘白菌素抗真菌静脉制剂，作为全身抗侵袭性真菌的药物；卡泊芬净适用于确诊和对其他药物耐药的侵袭性念珠菌,曲霉菌感染或联合治疗；补救治疗推荐剂量：70mg静脉滴注D1,继之50mg/d静脉滴注目前国内有卡泊芬净和米卡芬净伏立康唑静脉使用时由于环糊精在肾脏的累积而对肾功能产生影响，口服无此效应；CYP2C19单基因多态性可能造成代谢减慢，形成肝脏毒副作用；推荐剂量：6mg/kg/12h，以后4mg/kg/12h,择期口服序贯治疗副作用：视觉障碍、肝毒性、皮疹。伏立康唑组织浓度脑9X眼5X肾

6X肝11X肺

4-12XCSF1.7X心4X脾6XIDSA曲霉病治疗指南(2021)IDSA-临床指南推荐分级系统分级定义推荐强度A使用依据充足B使用依据中等C使用依据不足依据可靠度I来源于≥1个恰当的随即对照试验II来源于：≥1设计良好的非随机临床试验；队列研究或病例对照研究（最好>1个中心）；多时间序列；非对照试验的有趣结果III来源于权威专家的临床经验，或描述性研究，或专家委员会报道感染类型治疗a首选备选b侵袭性肺曲霉病伏立康唑（第一天6mg/kgIVq12h,随后4mg/kgIVq12h；口服剂量为200mgq12h一次）L-AMB(3-5mg/kg/dIV),ABLC(5mg/kg/dIV),卡泊芬净（第一天70mgIV,随后50mg/dIV),米卡芬净（100－150mg/dIV；尚未确定标准剂量c)泊沙康唑（初始剂量200mgQID,病情稳定后改为400mgBIDpo.d)伊曲康唑（剂量根据不同的剂型来确定)ea大局部类型曲霉病的最正确疗程尚未确定。治疗肺部曲霉感染时，治疗至所有的临床和影像学表现消失或稳定。b备选〔补救〕治疗用于首选治疗无效或不能耐受的患者c已评价了米卡芬净作为侵袭性曲霉病补救治疗的疗效，但这一适应症尚需进一步研究，而且剂量尚未确定。d泊沙康唑已得到欧盟批准可用于侵袭性曲霉病的补救治疗，但对其是否可作为曲霉病的首选治疗尚未进行评价。e伊曲康唑治疗侵袭性肺曲霉病的剂量决定于其剂型。片剂剂量为600mg/dX3天，随后400mg/d。虽然有一些病例报道中应用了伊曲康唑口服液，但其实口服液尚未被批准用于侵袭性曲霉病。侵袭性肺曲霉病治疗指南在高度疑心侵袭性曲霉病的患者中,应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治疗(A-I).推荐静脉或口服伏立康唑作为大局部侵袭性肺曲霉病患者的首选初始治疗(A-I).

补救治疗的药物包括LFABs(A-II)、帕沙康唑(B-II)、伊曲康唑(B-II)、卡泊芬净(B-II)或米卡芬净(B-II).需在明确诊断的情况下进行补救治疗.然而在伏立康唑初始治疗失败的侵袭性肺曲霉病患者中不推荐使用伊曲康唑作为补救治疗.由于缺乏严格的前瞻性对照试验,不推荐常规进行初始联合治疗(B-II).对于侵袭性肺肺曲霉病治疗成功至关重要的一点是逆转免疫缺陷状态(如减少皮质激素的剂量)或从粒缺中恢复.侵袭性肺曲霉病治疗指南通常推荐侵袭性肺曲霉病的疗程最短为6-12周;在免疫缺陷患者,应在免疫缺陷时期持续治疗直至病灶消散.在病情稳定的患者中,口服伏立康唑使长期治疗变得更加方便.在已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中,假设预期将发生免疫抑制,重新应用抗真菌治疗能预防感染复发(A-III).侵袭性肺曲霉病治疗指南侵袭性肺曲霉病的治疗监测包括1.连续的临床评价(病症和体征)2.影像学评价(通常是定期肺CT检查).肺CT检查的频率应个体化,视肺部炎症浸润速度而定.在治疗的最初7-10天,尤其是在粒缺恢复的情况下,肺部炎性渗出的范围有可能增大.3.连续的血清GM在治疗监测中很有应用前景.虽然半乳甘露聚糖随时间不断升高提示预后不良,但半乳甘露聚糖恢复至正常水平并不能作为停止抗真菌治疗的惟一标准(B-III).侵袭性肺曲霉病治疗指南曲霉种类的影响在治疗曲霉病时也需要考虑不同曲霉种的影响.大局部土曲霉在体外体内均显示对两性霉素B耐药,所以推荐三唑类抗真菌药物而不是两性霉素B作为土曲霉感染的初始治疗(A-II).侵袭性肺曲霉病治疗指南

在肺移植受者中,早期治疗气管支气管曲霉病可预防吻合口破裂和移植肺损伤,也可缓解气管支气管的溃疡性损伤.推荐伏立康唑作为气管支气管曲霉病的初始治疗B-II关于卡泊芬净或其它棘白菌素类药物治疗这一类感染的经验目前几乎没有侵袭性肺曲霉病治疗指南慢性坏死性肺曲霉病(CPNA:亚急性侵袭性肺曲霉病)口服伊曲康唑治疗(B-III).伏立康唑(和推测泊沙康唑)可能也有效,但应用于CNPA的资料较少(B-III).需要长疗程的治疗,口服抗真菌治疗优于静脉治疗.免疫抑制减量应用是提高治疗效果的重要举措.气管支气管曲霉病在早期通常不表现为肺部渗出,此时的影像学检查不能发现感染,而支气管镜检查那么对发现感染一目了然.因此支气管镜检查是气管支气管曲霉病最重要的早期诊断方法,而CT可以帮助评价其它肺组织有无受到侵犯.侵袭性肺曲霉病治疗指南感染类型治疗a首选备选b侵袭性鼻窦曲霉病与侵袭性肺曲霉病相似与侵袭性肺曲霉病相似支气管曲霉病与侵袭性肺曲霉病相似与侵袭性肺曲霉病相似慢性坏死性肺曲霉病（亚急性侵袭性鼻窦曲霉病）与侵袭性肺曲霉病相似与侵袭性肺曲霉病相似中枢神经系统曲霉病与侵袭性肺曲霉病相似与侵袭性肺曲霉病相似心脏曲霉感染（心内膜炎，心包炎和心肌炎）……f与侵袭性肺曲霉病相似f在病例报告中大局部病例以两性霉素B脱氧胆酸盐为初始治疗。虽然在随机试验中以伏立康唑治疗的大局部病例由肺部侵袭性曲霉病构成，但伏立康唑在肺外或播散性曲霉感染中的成功治疗经验使我们推断伏立康唑在这些感染中同样有效，因此对这些感染的大局部患者推荐伏立康唑作为首选治疗。曲霉病治疗指南感染类型治疗a首选备选b曲霉性骨髓炎和脓毒性关节炎……f与侵袭性肺曲霉病相似曲霉性眼炎（眼内炎和角膜炎）AMB眼曲霉性球内注射联合部分平面玻璃体切割术与侵袭性肺曲霉病相似;棘白菌素的临床应用数据很少皮肤曲霉病……f与侵袭性肺曲霉病相似曲霉性腹膜炎……f与侵袭性肺曲霉病相似曲霉病治疗指南感染类型治疗a首选备选b经验性抗真菌治疗和抢先抗真菌治疗经验性抗真菌治疗用药如下L-AMB(3-5mg/kg/dIV),卡泊芬净（第一天70mgIV,随后50mg/dIV)伊曲康唑（200mg/dIV或200mgbid口服）伏立康唑（第一天6mg/kgIVq12h,随后3mg/kgIVq12h；口服剂量为200mgq12h）

......侵袭性曲霉病的预防用药泊沙康唑（200mgq8h)伊曲康唑(最初2天200mgq12hIV,然后200mgq24hiv)或伊曲康唑200mg口服q12);米卡芬净（50mg/d)曲霉病治疗指南感染类型治疗a首选备选b曲霉球g不需要药物治疗或外科切除伊曲康唑或伏立康唑；与侵袭性肺曲霉病相似慢性空洞性肺曲霉病g伊曲康唑或伏立康唑与侵袭性肺曲霉病相似过敏性（变应性）支气管肺曲霉病（ABPA）伊曲康唑（口服液）口服伏立康唑（200mgq12h）或泊沙康唑（400mgBID）过敏性鼻窦曲霉病无需治疗或伊曲康唑治疗缺乏其它药物的资料g新近的分类将曲霉球分为两类：慢性空洞型和单纯曲霉球。后者不需要抗真菌治疗，但在某些情况下需要外科治疗，而前者需要长期抗真菌治疗。曲霉病治疗指南

局灶性肺外侵袭性曲霉病可以是单个器官感染或者是散播性感染中的一个器官受累.

推荐伏立康唑作为首选治疗(B-III).曲霉病治疗指南伏立康唑作为中枢神经系统曲霉病的初始系统性治疗(A-II).对伏立康唑不能耐受或治疗无效的患者,推荐伊曲康唑、泊沙康唑或LFAB(B-III).有联合应用伏立康唑和卡泊芬净治疗中枢神经系统曲霉病的,但至今为止只有很少数据.外科切除病灶可以改善预后.积极处理邻近组织的感染如鼻窦或椎体感染也是治疗的一个重要局部.对CNS曲霉病不推荐鞘内注射或病灶内注射抗真菌药物(B-III).因为鞘内注射两性霉素B不能穿透软脑膜而且易引起化学性蛛网膜炎、癫痫、剧烈头痛等。硬膜外曲霉是CNS曲霉病的一种少见表现,通常起源于椎体脓肿向硬脑膜侵犯.它的标准治疗方案为系统性抗真菌治疗和外科引流.曲霉病治疗指南初始应以伏立康唑治疗(B-III).鼻窦曲霉病分为侵袭性和非侵袭性两种.对侵袭性鼻腔鼻窦曲霉病的治疗原那么主要采取药物治疗和外科干预联合应用.但在粒缺患者中行大范围切除或反复切除可增加病死率.在切除感染病灶后,两性霉素B局部冲洗常被用来作为系统性抗真菌治疗的辅助治疗.免疫抑制状态的逆转对于成功治疗这种感染以及防止向中枢侵犯和散播至关重要.曲霉病治疗指南伏立康唑可作为治疗首选药物(B-III).在人工瓣膜感染瓣膜置换术后由于存在感染复发的可能,强烈建议应用三唑类药物进行终生抗真菌治疗,如口服伏立康唑或泊沙康唑(C-III).曲霉性心脏感染的预后很差.曲霉性心内膜炎的治疗基石是抗真菌治疗联合外科切除感染瓣膜或病灶.曲霉病治疗指南推荐尽可能联合应用药物和外科治疗(B-II).CT和/或MRI检查对疾病分期和指导外科(矫形外科和/或神经外科)治疗非常重要.目前关于伏立康唑治疗曲霉性骨髓炎的经验很少,但伏立康唑看起来对这一适应证有效(B-II).以往,AMB是曲霉性骨髓炎的适宜治疗(B-II).在免疫正常患者中至少应治疗6-8周.对免疫缺陷患者,那么应在免疫缺陷时期进行长期抑菌治疗.曲霉病治疗指南肝曲霉病肝曲霉病应首先选择药物治疗(C-III)肾曲霉病重要建议药物治疗联合泌尿外科治疗.曲霉病治疗指南经验性抗真菌治疗----已应用抗真菌治疗的粒缺持续发热患者中假定存在侵袭性曲霉病长时间粒缺的高危患者中,假设已应用广谱抗细菌治疗但仍持续发热,那么推荐经验性抗真菌治疗,可选择AMB、LFAB、伊曲康唑、伏立康唑或卡泊芬净(A-I).曲霉病治疗指南在有侵袭性曲霉病高危因素的造血干细胞移植受者(同时发生移植物抗宿主病)、急性髓性白血病以及骨髓增生异常综合征患者中,推荐应用泊沙康唑预防性抗真菌治疗.伊曲康唑可能有效，但患者的低耐受性限制了应用〔B-I)曲霉病治疗指南1.曲霉球和慢性肺曲霉病抗真菌治疗(包括伊曲康唑、伏立康唑、或假定泊沙康唑)可能有益且相对风险极小(B-III).慢性空洞性肺曲霉病(CCPA)患者需要长期抗真菌治疗,有可能需要终生治疗(B-III).2.耳曲霉病以硼酸、醋酸或唑类乳剂局部冲洗耳道可有效铲除耳曲霉病(C-III).对于难治性或鼓膜穿孔的患者,伏立康唑、泊沙康唑或伊曲康唑是适宜的治疗(C-III).慢性和寄生性曲霉病是是“临床诊断〞IFDIFD的临床证据患者高危患者的治疗方案否否“拟诊〞IFD培养+半乳甘露聚糖+“不太可能〞IFD是否IFD的微生物学证据是是“临床诊断〞IFDIFD的临床证据患者高危患者的治疗方案否否“拟诊〞IFD培养+半乳甘露聚糖+“不太可能〞IFD是否IFD的微生物学证据积极治疗是是“临床诊断〞IFDIFD的临床证据患者高危患者的治疗方案否否“拟诊〞IFD培养+半乳甘露聚糖+“不太可能〞IFD是否IFD的微生物学证据观察积极治疗决定侵袭性真菌感染治疗结果的根本要素

抗真菌治疗宿主免疫系统功能感染阶段恰当恢复

早期

不恰当

恶化完全爆发IDSA2021

念珠菌病治疗指南介绍

IDSA:InfectiousDiseasesSocietyofAmerica,美国感染疾病协会IDSA新念珠菌病指南公布IDSA〔美国感染疾病学会〕于2021年1月公布了2021年版念珠菌病实用治疗指南，总结微生物学、流行病学、诊断根据循证医学对不同的念珠菌病推荐治疗药物全文下载网址常用抗真菌药体外抗念珠菌活性念珠菌种类氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑氟胞嘧啶两性霉素B棘白菌素白色念珠菌SSSSSSS热带念珠菌SSSSSSS近平滑念珠菌SSSSSSS

toR光滑念珠菌S-DDtoRS-DDtoRS-DDtoRS-DDtoRSStoIS克柔念珠菌RS-DDtoRSSItoRStoIS葡萄牙念珠菌SSSSSStoRSS：susceptible敏感；I：intermediatelysusceptible中度敏感

R：resistant耐药；S-DD：susceptibledose-dependent剂量依赖性敏感；氟康唑

在2021年IDSA念珠菌病指南中的地位非粒缺念珠菌血症非粒缺念珠菌病经验性抗真菌治疗慢性播散性念珠菌病病情稳定者首选氟康唑泌尿系统、骨关节念珠菌感染皮肤粘膜念珠菌感染两性霉素B或棘白菌素治疗稳定后的序贯用药2021IDSA指南念珠菌病的推荐治疗-念珠菌血症

首选治疗备选治疗评论念珠菌血症(非中性粒细胞缺乏)(1)氟康唑

(A-I)800mg(12mg/kg)+400mg(6mg/kg)Qd(2)棘白菌素*(A-I)(1)两性霉素B脂质体(A-I)3–5mg/kgQd(2)两性霉素B(A-I)0.5–1mg/kgQd(3)伏立康唑(A-I)400mg(6mg/kg)X2+200mg(3mg/kg)Bid(1)对于近期使用过唑类药物的中重度患者推荐选择棘白菌素(2)棘白菌素初始治疗的患者,如症状稳定且对氟康唑敏感建议转换为氟康唑治疗(3)尽可能拔去所有静脉内导管(4)疗程：至初次血培养阴性且相关症状体征消失后14天念珠菌血症(中性粒细胞缺乏)(1)棘白菌素(A-II)(2)两性霉素B脂质体

(A-II)3–5mg/kgQd(1)氟康唑(B-III)800mg(12mg/kg)+400mg(6mg/kg)Qd(2)伏立康唑(B-III)400mg(6mg/kg)X2+200mg(3mg/kg)Bid(1)对于多数患者推荐棘白菌素或两性霉素B脂质体(2)氟康唑推荐用于近期未使用过唑类药物且病情较轻的患者(3)当需要覆盖霉菌时,推荐使用伏立康唑(4)可考虑拔去静脉内导管(5)疗程：至初次血培养阴性、相关症状体征消失且中性粒细胞计数恢复后14天*棘白菌素成人治疗剂量:阿尼芬净200mg+100mgQd;卡泊芬净70mg+50mgQd;米卡芬净100mgQd2021IDSA指南念珠菌病的推荐治疗

疑似为念珠菌病的经验性抗真菌治疗首选治疗备选治疗评论疑似为念珠菌病的经验性抗真菌治疗(非中性粒细胞缺乏)(1)氟康唑

(B-III)800mg(12mg/kg)+400mg(6mg/kg)Qd(2)棘白菌素(B-III)(1)两性霉素B脂质体

(B-III)3–5mg/kgQd(2)两性霉素B(B-III)0.5–1mg/kgQd(1)对于中重度患者和/或近期使用过唑类药物者推荐选择棘白菌素(2)患者选择需基于临床高危因素、血清学试验和培养结果(3)疗程尚无定论，但当培养和/或血清学试验结果阴性时应停止治疗疑似为念珠菌病的经验性抗真菌治疗(中性粒细胞缺乏)(1)两性霉素B脂质体(A-I)3–5mg/kgQd(2)卡泊芬净(A-I)70mg+50mgQd(3)伏立康唑

(B-I)400mg(6mg/kg)X2+200mg(3mg/kg)Q12h(1)氟康唑(B-I)800mg(12mg/kg)+400mg(6mg/kg)Qd(2)伊曲康唑(B-I)200mg(3mg/kg)Bid(1)对于多数中性粒细胞缺乏患者,建议在持续发热4天且抗生素治疗无效时开始经验性抗真菌治疗(2)血清学诊断试验和CT有助于诊断(3)若先前已使用唑类药物进行预防治疗,则不推荐使用唑类药物进行经验治疗2021IDSA指南念珠菌病的推荐治疗

慢性播散性念珠菌病首选治疗备选治疗评论慢性播散性念珠菌病(1)病情稳定患者:氟康唑400mg(6mg/kg)Qd(A-III)(2)病情严重患者:两性霉素B脂质体3-5mg/kgQd(A-III)或两性霉素B0.5-0.7mg/kgQd(A-III)待病情稳定后换为氟康唑治疗

(B-III)棘白菌素治疗数周后转换为氟康唑(B-III)(1)两性霉素B脂质体或两性霉素B治疗数周后病情稳定时推荐转换为氟康唑治疗(2)疗程:持续至病变消失(通常需要几个月)并且应在免疫抑制阶段(如化疗、移植)维持治疗2021IDSA指南念珠菌病的推荐治疗

尿路念珠菌感染首选治疗备选治疗评论无症状膀胱炎通常不需治疗,除非患者具有高危因素(如新生儿或中性粒细胞缺乏成人)或接受泌尿外科操作(A-III)(1)排除致病易感因素(2)具有高危因素患者,治疗同播散性念珠菌病(3)接受泌尿外科操作患者,推荐在操作前后分别使用氟康唑200-400mg(3-6mg/kg)Qd

或两性霉素B0.3–0.5mg/kgQd治疗7天有症状膀胱炎氟康唑

(A-III)200mg(3mg/kg)X14天(1)两性霉素B(B-III)0.3-0.5mg/kgQd1-7天(2)氟胞嘧啶(B-III)25mgQid7-10天(1)备选治疗在氟康唑耐药时使用(2)两性霉素B膀胱冲洗仅推荐用于治疗氟康唑耐药的念珠菌膀胱炎（如克柔念珠菌或耐氟康唑光滑念珠菌）肾盂肾炎氟康唑

(B-III)200-400mg(3-6mg/kg)X14天(1)两性霉素B0.5-0.7mg/kgQd±氟胞嘧啶25mgQid14天(B-III)(2)氟胞嘧啶14天(B-III)对患有念珠菌肾盂肾炎并怀疑播散性念珠菌病的患者，治疗同念珠菌血症尿路真菌球(1)首先考虑手术切除(B-III)(2)氟康唑

(B-III)200-400mg(3-6mg/kg)Qd(3)两性霉素B0.5-0.7mg/kgQd±氟胞嘧啶25mgQid(B-III)对患有念珠菌肾盂肾炎并怀疑播散性念珠菌病的患者，治疗同念珠菌血症2021IDSA指南念珠菌病的推荐治疗

骨关节念珠菌感染首选治疗备选治疗评论骨髓炎(1)氟康唑

400mg(6mg/kg)Qd

治疗6-12个月(B-III)(2)两性霉素B脂质体

3-5mg/kgQd治疗数周后转换为氟康唑继续治疗

6-12个月(B-III)棘白菌素或两性霉素B0.5-1mg/kgQd治疗数周后转换为氟康唑继续治疗6-12个月(B-III)(1)疗程通常会延长(6-12个月)(2)常常需要行外科清创术化脓性关节炎

(1)氟康唑

400mg(6mg/kg)Qd

至少治疗6周(B-III)(2)两性霉素B脂质体

3-5mg/kgQd治疗数周后转换为氟康唑继续治疗至痊愈(B-III)棘白菌素或两性霉素B0.5-1mg/kgQd治疗数周后转换为氟康唑继续治疗至痊愈(B-III)(1)疗程通常需要6周以上(2)所有病例均推荐行外科清创术(3)对于人工关节感染，绝大多数病例需手术移除人工关节2021IDSA指南念珠菌病的推荐治疗

心血管系统念珠菌感染〔1〕首选治疗备选治疗评论心内膜炎(1)两性霉素B脂质体3-5mg/kgQd±氟胞嘧啶25mgQid(B-III)(2)两性霉素B0.6-1mg/kgQd±氟胞嘧啶25mgQid(B-III)(3)棘白菌素#(B-III)对氟康唑敏感的念珠菌心内膜炎,在首选治疗病情稳定且血培养阴性后,转换为氟康唑400-800mg(6-12mg/kg)Qd(B-III)(1)推荐行瓣膜置换术(2)无法行瓣膜置换术者,推荐氟康唑400-800mg(6-12mg/kg)Qd持续抑制治疗(3)人工瓣膜心内膜感染,若无法置换,需终生使用抑制治疗心包炎或心肌炎(1)两性霉素B脂质体(B-III)3-5mg/kgQd(2)氟康唑

(B-III)400-800mg(6-12mg/kg)Qd(3)棘白菌素#(B-III)病情稳定后,转换为氟康唑400-800mg(6-12mg/kg)Qd(B-III)(1)疗程通常需要数个月(2)推荐行心包开窗或心包切除术#棘白菌素治疗心血管系统念珠菌感染需要高剂量:阿尼芬净100-200mgQd;卡泊芬净50-150mgQd;米卡芬净100-150mgQd2021IDSA指南念珠菌病的推荐治疗

心血管系统念珠菌感染〔2〕首选治疗备选治疗评论化脓性血栓静脉炎(1)两性霉素B脂质体(B-III)3-5mg/kgQd(2)氟康唑

(B-III)400-800mg(6-12mg/kg)Qd(3)棘白菌素#(B-III)病情稳定后,转换为氟康唑400-800mg(6-12mg/kg)Qd(B-III)(1)如果可行,

推荐行外科切开引流或静脉切除(2)疗程:持续至念珠菌血症清除后2周起搏器、植入式心脏除颤器、心室辅助装置感染(1)两性霉素B脂质体3-5mg/kgQd±氟胞嘧啶25mgQid(B-III)(2)两性霉素B0.6-1mg/kgQd±氟胞嘧啶25mgQid(B-III)(3)棘白菌素#(B-III)对氟康唑敏感的念珠菌感染,在首选治疗病情稳定且血培养阴性后,转换为氟康唑400-800mg(6-12mg/kg)Qd(B-III)(1)推荐移除起搏器和植入式心脏除颤器(2)疗程:至上述装置移除后4-6周(3)心室辅助装置无法移除,推荐使用氟康唑进行持续抑制治疗#棘白菌素治疗心血管系统念珠菌感染需要高剂量:阿尼芬净100-200mgQd;卡泊芬净50-150mgQd;米卡芬净100-150mgQd2021IDSA指南念珠菌病的推荐治疗

中枢神经系统念珠菌病首选治疗备选治疗评论中枢神经系统念珠菌病两性霉素B脂质体3-5mg/kgQd±氟胞嘧啶25mgQid数周后转换为氟康唑400-800mg

(6-12mg/kg)Qd(B-III)无法耐受两性霉素B脂质体的患者:氟康唑400-800mg(6-12mg/kg)Qd(1)疗程:持续至所有相关症状体征、脑脊液异常和影像学异常消失(2)推荐去除脑室内导管2021IDSA指南念珠菌病的推荐治疗

念珠菌性眼内炎首选治疗备选治疗评论念珠菌性眼内炎(1)两性霉素B0.7-1mg/kgQd±氟胞嘧啶25mgQid(A-III)(2)氟康唑400-800mg(6-12mg/kg)Qd(B-III)(3)重度眼内炎或玻璃体炎需外科手术治疗(B-III)(1)两性霉素B脂质体(B-III)3-5mg/kgQd(2)伏立康唑(B-III)6mg/kgX2+3～4mg/kgQ12h(3)棘白菌素(B-III)(1)备选治疗用于两性霉素B+氟胞嘧啶不能耐受或治疗失败(2)疗程:至少4-6周,持续至反复检查证实感染消失后(3)若病因不清需行诊断性玻璃体抽吸2021IDSA指南念珠菌病的推荐治疗

新生儿念珠菌病首选治疗备选治疗评论新生儿念珠菌病(1)两性霉素B1mg/kgQd治疗3周(A-II)(2)氟康唑

12mg/kgQd治疗3周(B-II)两性霉素B脂质体Qd(B-III)(1)怀疑侵袭性念珠菌病的患儿均需行腰椎穿刺和散瞳视网膜检查(2)强烈推荐去除静脉内导管(3)疗程至少3周(4)两性霉素B脂质体仅用于无肾脏受累患儿(5)棘白菌素需谨慎使用,其应用仅限于氟康唑或两性霉素B无效或不能耐受时2021IDSA指南念珠菌病的推荐治疗

呼吸道分泌物中别离出念珠菌首选治疗备选治疗评论呼吸道分泌物中分离出念珠菌不推荐治疗(A-III)下呼吸道念珠菌感染罕见,确诊需要组织病理学证据2021IDSA指南念珠菌病的推荐治疗

生殖道念珠菌病首选治疗备选治疗评论外阴阴道念珠菌病单纯性外阴阴道念珠菌病:局部外用抗真菌药或氟康唑150mg单剂口服(A-I)(1)复发的外阴阴道念珠菌病:局部外用抗真菌药或氟康唑初始治疗10-14后,维持治疗用氟康唑150mg口服每周1次治疗6个月(2)复杂性外阴阴道念珠菌病:抗真菌疗程≥7天,可每日局部用药,或氟康唑150mg每3日1次。非白念珠菌吡咯类疗效不佳,可局部用硼酸明胶胶囊(600mg/d,共14天),或局部用氟胞嘧啶+两性霉素B治疗14天2021IDSA指南念珠菌病的推荐治疗

非生殖道皮肤粘膜念珠菌病首选治疗备选治疗评论口咽部念珠菌病(1)克霉唑10mg,每日5次(B-II)(2)制霉菌素

每日4次

(B-II)(3)氟康唑100-200mg/d(A-I)(1)伊曲康唑200mgQd(A-II)(2)泊沙康唑400mgQd(A-II)(3)伏立康唑200mgBid(B-II)(4)两性霉素B口服混悬液(B-II)(5)两性霉素B0.3mg/kgQd(B-II)(6)棘白菌素(B-II)(1)氟康唑推荐用于中-重度患者(2)外用克霉唑或制霉菌素推荐用于轻度患者(3)单纯性口咽部念珠菌病疗程7-14天(4)复发性口咽部念珠菌病建议使用伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑或两性霉素B口服混悬液治疗食道念珠菌病(1)氟康唑

(A-I)200-400mg(3-6mg/kg)Qd(2)棘白菌素(B-II)(3)两性霉素B0.3-0.7mg/kgQd(1)伊曲康唑口服液

200mgQd(A-III)(2)泊沙康唑400mgQd(A-III)(3)伏立康唑200mgBid(A-III)(1)首选口服氟康唑(2)若患者不能耐受口服剂型,可选择氟康唑注射液、棘白菌素或两性霉素B(3)疗程14-21天(4)复发性食道念珠菌病可选用备选治疗中列举的治疗方式、两性霉素B或棘白菌素真菌分类肺真菌病的分类侵袭性肺部真菌感染的诊治-深部真菌感染的诊治-国内外指南推荐意见

大扶康早期经验性治疗和足剂量使用内容提要早期治疗侵袭性念珠菌感染可降低患者死亡率一项对念珠菌血流感染患者进行的回忆性研究结果*自首次阳性血培养的血标本采集后开始计时一项自2001年至2004年对157例念珠菌血流感染患者进行的回忆性、队列研究，比较分析开始抗真菌治疗时间与患者死亡率的关系。11.1％<12小时12-24小时24-48小时>48小时12*小时后平均死亡率为33.1%P=0.169院内死亡率(％)MorrellMetal.AntimicrobAgentsChemother.2005;49:3640-3645.大扶康®对常见念珠菌保持强大抗菌活性8975016152106479371敏感率(%)全球ARTEMISDisk研究结果显示：大扶康®对白念珠菌的敏感率达97.9%1我国5所医院的监测结果显示：大扶康®对白色念珠菌的敏感率同样较高，达97.6%22001至2005年，全球134个研究机构对205329株念珠菌菌株进行的监测；并应用CLSI(曾为NCCLS)M44-A扩散法进行氟康唑的敏感性试验。896624112249214敏感率(%)PallerMAetal.JClinMicrob.

2005;43(12):5848-5859.2、Dateonfile.2001至2007年，我国5所医院对所别离到的酵母菌进行监测的结果。并按CLSIM44-A纸片扩散法进行氟康唑的药敏实验。常用抗真菌药体外抗念珠菌活性念珠菌种类氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑氟胞嘧啶两性霉素B棘白菌素白色念珠菌SSSSSSS热带念珠菌SSSSSSS近平滑念珠菌SSSSSSS

toR光滑念珠菌S-DDtoRS-DDtoRS-DDtoRS-DDtoRSStoIS克柔念珠菌RS-DDtoRSSItoRStoIS葡萄牙念珠菌SSSSSStoRSS：susceptible敏感；I：intermediatelysusceptible中度敏感

R：resistant耐药；S-DD：susceptibledose-dependent剂量依赖性敏感；大扶康®可有效穿透机体感染组织组织氟康唑组织浓度与血浆浓度比%脑脊液50-90%唾液100%水疱液100%尿1000%阴道组织100%阴道液40-70%痰100%正常皮肤1000%水疱皮肤200%眼80%CharlierCetal.JAntimicrobChemothe.2006;57:384-410.抗真菌药物的组织分布药物名称氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬净两性霉素B肺泡组织浓度/血药浓度1211NA<0.5CSF穿透力0.6<0.051.7NA<0.04蛋白结和率11-12%99%58%97%91-95%MattiuzziG.BRJHeamatol2005131:287仅限内部使用抗真菌药物口服剂型比较药物名称氟康唑伊曲康唑卡泊芬净伏立康唑口服剂型有有无有生物利用度>80%36％（胶囊）餐后立即给药55％（口服液）空腹给药无96％达到稳态血药浓度时间第2天15天（胶囊）1－2周（口服液）无24h(1-2h达峰)*产品说明书仅限内部使用药动学特性保证临床充分获益

出色的药动学特性线性药代动力学给药后小时达血药峰浓度首剂负荷剂量第2天即达稳态浓度蛋白结合率11-12%，表观分布容积接近体内水分总量半衰期为30小时口服绝对生物利用度超过90%口服不受进食或胃酸影响80%药物原型从肾脏排出

临床充分获益增加剂量可提高疗效起效迅速及时挽救生命药效稳定药效发挥充分组织穿透率高药效持久每日一次，给药方便可采用序贯疗法服药依从性好肝毒性较低大扶康®产品说明书。大扶康®治疗念珠菌血症疗效卓越作者及时间治疗方法治疗时间患者(例)评价指标有效率Phillipsetal.1997年氟康唑400mg/日iv4-8周50临床微生物学6个月生存率57%两性霉素B0.6mg/kg/日iv5362%Anaissieetal.1996年氟康唑200-600mg/日13天45治疗当天、治疗第5天及治疗结束时临床/微生物学评估73%两性霉素B0.3-1.2mg/kg/日10天4571%Nguyenetal.1995年氟康唑100-800mg/日13天67死亡/治疗结束时第7、14、21天的死亡率无差异两性霉素B227Rexetal.1994年氟康唑400mg/日iv4-8周10312周时临床/微生物学评估70%两性霉素B0.6mg/kg/日iv10379%回忆分析大扶康®研发上市以来的多项研究结果回忆分析大扶康®上市15年来关于治疗念珠菌血症的研究。CharlierCetal.JAntimicrobChemothe.2006;57:384-410.大扶康®可强效治疗侵袭性念珠菌病作者及时间治疗方法治疗时间患者(例)评价指标有效率Anaissieetal.1996年氟康唑400mg/日iv9天75治疗结束时临床/微生物学评估66%两性霉素B25-50mg/日iv6764%Abele-Hornetal.1996年氟康唑200mg/日iv14天36治疗结束时临床/微生物学评估64%两性霉素B1-1.5mg/kg/隔日+5氟胞嘧啶3X2.5g/day3663%回忆分析大扶康®研发上市以来的多项研究结