小柴胡汤加减治疗经行头痛的经验

小柴胡汤加减治疗经行头痛的经验

杨家林教授是国家中医专家、主任、博士导师。他从事中医临床、教育和妇科科学研究40多年。在长期的临床实践中，他积累了丰富的临床经验。吾从师多年,现将老师应用小柴胡汤加减治疗经行头痛的经验总结如下。1病因病机,血肝郁滞,身份检测不力,肝阴上隆经行头痛是指经期或经行前后出现以头痛为主的病症,老师根据本病的临床表现特点:头痛常伴恶心欲呕,或心烦失眠,或目眩,或口苦口干,脉弦等证,认为本病的发生与肝的关系密切,肝经郁滞,气血失调是发病的主要病因病机。“诸风掉眩,皆属于肝”。因头为诸阳之会,五脏六腑之气血皆荣于头,而足厥阴肝经上巅络脑。肝为藏血之脏,经行时阴血下注冲任而为月经,若素体阴血不足,或情志不畅,经行时阴血盈于下而亏于上,机体阴血益虚,血虚肝失所养可致肝经郁滞,日久则见肝郁血虚、肝郁血瘀,或肝郁化火、阴虚阳亢等证。因虚因瘀,气火上扰,均可致经行头痛。血虚肝郁,血不养心,则见心烦失眠;肝阳上亢、肝郁化热则见目眩,口干口苦;肝木犯胃可见恶心欲吐,脉弦为肝旺之象。综上所见辨证以肝经郁滞为本,可兼血虚、血瘀、肝热、阳亢之标证。2养肝和血泻精以和胃小柴胡汤出自《伤寒论》,是和解少阳的代表方剂,原方主治伤寒少阳证和妇人热入血室,未见有治疗经行头痛的记载,后世用治多种肝胆疾病和外感疾病。老师选用此方是针对肝经郁滞的主要病机,依据辨证施治的原则。方中柴胡入肝胆经,能疏泄肝胆气机之郁滞;黄芩清泄肝胆之热,柴胡之升散得黄芩之苦降,既可和解少阳,又可调畅气机;肝胆之气犯胃,可致胃失和降,故佐以半夏、生姜和胃降逆;人参、大枣、炙甘草益气健脾,以防肝病传脾。诸药合用即可和解少阳,又可舒畅气机,调和肝胃,改善症状。但针对月经期的生理变化,阴血下注冲任,常有肝血不足,老师常合四物汤加减治疗,四物汤出自《和剂局方》,为养血基本方,熟地甘温以滋阴养血填精,当归补血养肝、和血调经,白芍养血柔肝和营,川芎活血行气止痛。两方合用共奏疏肝行气,养血和血之功,故用于治疗经行头痛,切中其主要病机,故常收药到病除之效。3情感疼痛,临症本为经药老师治疗本病,在针对肝经郁滞主要病机的基础上遵循辨证施治的原则,重视肝经郁滞,气血失调形成的标证,随证加减。(1)肝郁血虚:症见经行头痛头晕,经色淡,量少,舌质淡,脉弦细,治以小柴胡汤加当归、川芎、白芍、鸡血藤等疏肝行气,养血活血;(2)肝郁血瘀:症见经前或经期头痛,可伴恶心不适或呕吐,经色紫黯夹块,或伴经行小腹疼痛不适,舌质紫暗或夹瘀点,脉涩或弦涩,治以小柴胡汤加丹参、川芎、茺蔚子、僵蚕等以疏肝行滞,活血止痛;(3)肝郁化热:症见经行头痛,甚或巅顶掣痛,可伴恶心呕吐,头晕头胀,或烦躁易怒,口苦咽干,舌质红,苔黄,脉弦数,治以小柴胡汤加夏枯草、菊花、白蒺藜、钩藤等以疏肝清热止痛;(4)阴虚肝旺:症见经前或经期头痛剧烈,或目胀耳鸣,舌质红,脉弦细,治以小柴胡汤加枸杞、菊花、地黄、白芍、天麻、钩藤等以疏肝理气,滋阴平肝。老师在临症加减中,夏枯草、天麻、僵蚕、钩藤等为常用之品。夏枯草清肝火、散郁结,善治肝胆郁火之目胀头痛;天麻平肝熄风止痉,入肝经,有“定风神药”之誉,为治疗眩晕头痛之要药,可治偏正头痛;僵蚕熄风止痉,祛风止痛,主治偏正头痛;钩藤祛风止痉,清热平肝,可用治肝火上攻或肝阳上亢之头痛。同时注意循经治疗,老师认为治疗还当根据头痛部位适当配伍引经药,则收效更快。若前额疼痛属阳明,加白芷、葛根、蔓荆子;两侧头痛属少阳,加川芎、夏枯草;巅顶疼痛属厥阴,加藁本、川芎;后脑、颈部疼痛属太阳,加葛根、蔓荆子。4以小柴胡汤合枸杞菊地黄丸加味中药病案1:王××,43岁,会计,已婚,生产G2P1+1。1997年12月5日初诊。患者自诉10年来出现经前、经行头部胀痛,以经行后头痛明显,有时以一侧头痛明显,头昏头晕,眼眶胀痛,伴经前烦躁,乳房胀痛,疼痛甚时恶心欲吐,手足心热,眠差,大便干燥,小便正常。曾间断服中药治疗,头痛时轻时重,反复发作。现经行第2天,感头胀痛明显,头昏头晕,眼眶胀痛,呈跳痛,恶心欲吐,心烦易怒,手足心热,眠差,纳可,大便干燥。舌质红,少苔,脉细弦。中医诊断:经行头痛;辨证:肝经郁滞,阴虚肝旺;治法:疏肝理气,滋肾养肝;方用小柴胡汤合杞菊地黄丸加减:太子参30g,柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,枸杞10g,菊花10g,生熟地各10g,山茱萸10g,丹皮10g,白芍15g,僵蚕10g,川芎10g,白芷10g,夏枯草20g。3剂,日1剂,水煎服。复诊:服药7天后就诊,诉服药后头胀痛、头昏头晕,眼眶胀痛,恶心欲吐,心烦易怒等症明显减轻,现经净4天,感手足心热,眠差,纳可,大便干燥,舌质红,少苔,脉细弦。中药继服上方去僵蚕、白芷、夏枯草,加地骨皮15g,合欢皮15g,生首乌24g。3剂,日1剂,水煎服。调治2个月经周期后症状基本缓解。按:本例患者年过六七,反复经行头痛10年,根据经前心情烦躁,乳房胀痛,可知患者素有肝经郁滞;手足心热、大便干结、舌红少苔为阴虚内热之症;阴虚肝旺,阳气偏亢,肝为风木之脏,风阳上扰,故可见头胀痛,头晕头昏,眼眶胀痛等症。故以小柴胡汤合杞菊地黄丸加白芍、僵蚕、川芎等,疏肝理气、滋肾养肝、平抑肝阳,药证相符即见疗效。病例2:张××,34岁,干部,已婚,生产G2P1+1,1998年7月2日初诊。患者自诉近1年出现经期两侧太阳穴胀痛,伴恶心不适,经净后消失,经前心烦易怒,月经量较前减少1/2,色黯无块,周期、经期基本正常。曾间断服中药治疗,上述症状缓解不明显。现经行第2天,经量较少,色暗红,感两侧太阳穴胀痛明显,呈掣痛,恶心欲吐,口苦口干,心烦易怒,纳可,二便调,舌质红,苔薄白,脉弦。中医诊断:经行头痛,月经过少;辨证:肝郁血滞;治法:疏肝理气,活血调经;方用小柴胡汤合四物汤加减:太子参30g,柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,当归10g,赤白芍各15g,熟地10g,川芎12g,丹参10g,茺蔚子15g,蔓荆子12g。3剂,日1剂,水煎服。复诊:服药3剂后就诊,诉此次经行两侧太阳穴胀痛较前减,恶心欲吐,口苦口干,心烦易怒等症减轻,经量无明显增加,经色暗红无块,纳可,二便调,舌红,苔薄白,脉弦。中药继服上方去蔓荆子,加鸡血藤18g以加强养血调经之效。3剂,2日1剂,水煎服。嘱下次经前或经行就诊。三诊:经行第1天,经量较前稍增多,诉此次经前心情平和,经行头痛不明显,无明显其它不适,纳眠可,二便调。舌质淡红,苔薄白,脉弦。中药继服上方加减:太子参30g,柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,当归10g,川芎10g,赤白芍各15g,熟地10g,鸡血藤18g,丹参10g,茺蔚子15g,川牛膝10g。3～6剂,日1剂,水煎服。经前1周