慢性病患者自我管理

慢性病患者自我管理剑阁县疾控中心

提纲一、患者自我管理概述二、为什么要开展自我管理三、开展自我管理方式四、举例背景慢性病已成为全球重要公共卫生问题，慢病是全球致死和致残的首位原因，导致了全球疾病负担加重。慢性病占死亡原因的80%，消耗了80%的卫生资源，中国80%的人未采取切实有效的防控行动。世界卫生组织发表的“把预防慢性病作为一项至关重要的投资”的报告也提出，所有国家的卫生系统，包括最贫穷的国家在内，都需要应对慢性非传染性疾病日益增长的卫生需求。一、定义：

以患者为主体的、在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任务，通过掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命。通过系列培训课程教给病人自我管理所需知识、技能、提升信心和医生交流的技巧，帮助慢性病人在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。医患合作，病友互助，自我管理慢病患者自我管理的六大原则1了解自己的健康状况2积极地与医护人员规划健康生活计划3按照拟定的计划进行4关注并处理相关症状5积极面对慢性病给身体、心理和社交带来的影响6实现并保持健康生活习惯

为什么要进行自我管理

高血压吸烟吃盐过多蔬菜和水果少大气污染室内空气污染肥胖超重血糖升高饮酒全谷物类食品少《柳叶刀》刊登的一项大型研究公布了全球疾病负担、伤害及危险因素的研究结果，揭示了与中国居民的死亡最相关的前十大危险因素！行为干预是一项很难的事情态度行为知识传统健康教育的方法：印印宣传材料、发发传单组织一些宣传版面和影视材料我讲你听一个人的保健内容构成自我管理起着重要作用自我管理模式（CDSM）以病人为中心，激发病人自身潜能！三大突出效果三大特点促进患者改变行为方式投入少改善患者健康状态效果好降低卫生保健资源利用影响广例：慢性示范区具体做法政府出台相关政策把慢性病患者自我管理工作明确纳入当地日常慢性病防治工作中社区建立自我管理小组，开展培训逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面考核方式

听取汇报现场走访听取汇报——“3了解”了解当地是否有相关的政策推动自我管理工作（查看文件、工作或会议记录）。了解辖区内各相关部门（CDC、社区卫生服务中心、居委会等）是否参与本工作、各自的职责是什么（查看相关记录或制度要求）。了解哪些资源（人力分配、场地利用、资料开发、奖励办法）得到了充分利用，还有哪些资源没有得到利用，原因是什么。现场走访查看现场活动记录签到名单、活动记录、宣传资料、海报、活动现场海报、照片或录像等。关注每次小组活动的日期、参加人员的数量、活动的具体安排、是否有社区医生指导等。观摩考评一场自我管理小组的活动走访2-3名自我管理小组组长了解小组长对该工作的组织协调情况；存在的问题等。走访3-5名自我管理小组的成员患者（或家属）了解他们对参加该活动的体会、需求；了解存在的问题及可能的原因。实例：在某银行做高级管理的XX，是一位患糖尿病患者，由于血糖控制不好，于是去某大型综合医院就诊，享受高级VIP待遇，但是血糖依然未见好转。在听了好友介绍后，去年来到我省武侯区跳伞塔社区卫生服务中心，在社区服务中心全科医生指导下，听从规范注射胰岛素、合理膳食、适量运动等建议，经过一段时间后，血糖控制良好，家人十分高兴。慢性病自我管理健康教育完全依赖医生积极自我管理

开展自我管理的方式慢性病自我管理环参与制定计划组织实施监测反馈发现问题1234患者自我管理实施流程社区动员志愿授课小组长培训小组长给社区居民授课效果评估获取社区领导支持，各组织团体、居民积极参加主要由退休教师医生、干部等包括材料准备、课前动员、授课、课后总结、表扬等定性、定量研究综合评估社区开展自我管理的条件具有慢性病诊治资源（有门诊的专职医师）具有健康教育管理资源（有从事健康教育执行的负责人）有固定的慢性病服务对象（有固定的糖尿病、高血压等慢性病服务对象）有较强的诚信服务体系社区居民对服务有较充分的了解

如何控制慢性病患者的危险因素？举例食用盐摄入过多1.做菜时先不放盐或少许放，炒完后端到餐桌时，只需酌量撒上些小盐粒就行了。2.多用蒸煮等烹饪方法，用醋来代替味精、酱油等调料。少吃腌制食物，减少在外就餐次数，多回家吃饭。3.小心“隐形盐”。注意少吃咸菜、咸鱼、咸肉、泡菜、薯片、午餐肉、快餐食品等。饮酒1.能不喝就不喝，喝也要尽量少喝。2.注意饮酒的安全限量。成年男性一天饮酒的酒精量不超过25g，相当于啤酒不超过一瓶，或葡萄酒不超过250毫升，或38度的白酒不超过2两，高度白酒就不超过1两。成年女性一天饮酒的酒精量不超过15克，相当于啤酒半瓶多一点，或葡萄酒150毫升，或38度的白酒不超过1两。3.不要空腹饮酒，空腹喝酒最伤身，会增加低血糖、高血压，甚至有死亡风险。1.每天吃85克全谷物。

新鲜出炉的《中国居民膳食指南（2016）》明确指出：每天摄入谷薯类食物250-400克。一个值得推广的养生方法就是，每天吃85克（1.7两）的全谷物。

多吃全谷物可以预防25%以上的癌症，降低糖尿病和心血管疾病、肥胖等发生率。2.每天喝碗燕麦粥。

早餐时，就煮一碗燕麦粥，烹饪时间不到十分钟就搞定，非常方便全谷物类少1.早戒烟比晚戒好戒烟是预防癌症最有效的方法之一。早戒烟比晚戒好，即使中年戒烟，也会减少患癌风险，同时保护身边的妇女儿童免受二手烟危害。2.定期做肺部肿瘤筛查。吸烟1.每天至少半斤蔬菜。

根据新发布的2016版《中国居民膳食指南》，普通人每天应该吃300-500克蔬菜，其中深色蔬菜应占一半以上；建议200-300克水果，即半斤水果一斤菜。2.每周的水果购买量应在4-5公斤。

还应该变化购买种类，每周果蔬的种类应在10种以上。3.尽量吃新鲜水果。在保证卫生的前提下，尽可能吃新鲜水果，果汁并不能代替鲜果。蔬菜和水果摄入少1.正常人体重BMI标准

体质指数是评估身高体重比例的参考指数。它的计算公式为：体重（kg）除以身高（m）的平方。中国成人标准：偏瘦（﹤18.5），正常（18.5-23.9），超重（24-27.9），Ⅰ型肥胖（28-31.9），Ⅱ型肥胖（32-35.9），Ⅲ型肥胖（≥36）2.每天运动持续有氧30分钟以上快走、游泳、骑车等是不错的方式，中到大强度间歇运动减肥效果较佳。3.吃饭时每口嚼15-20下细嚼慢咽不但能帮助肠胃消化，还能产生饱腹感，让人更容易感觉到饱。4.少食多餐，吃七分饱。饿的时候很容易多吃，因此少食多餐更容易做到七分饱，每天3顿正餐（早、中、晚餐）和2顿加餐，每隔3小时1餐，加餐也要选择健康的零食，比如一个水果、一杯酸奶和一把坚果。肥胖/超重高血压患者：合理用药高血压患者接受管理随访健康检查健康管理对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。1.每天吃盐别超过6克对重口味者，将盐改为低钠盐，将食盐量减少为原来的一半。2.定期量血压正常成人血压标准量：收缩压应小于或等于140mmHg；舒张压小于或等于90mmHg。建议35岁以上的健康人群每年至少测量一次血压，血压高及时用药！