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人人人人人人人人人医|叽ID号:姓名:性别：口男口女年龄:LJ-I夕科别:姓名:性别：口男口女年龄:LJ-I夕科别:床号:门诊/住院号:电话:检查方式:口透视口DR□电话:检查方式:口透视口DR□CT□造影联系地址:病历摘要（病史、体征、治疗经过）临床诊断:检查部位:检查目的与要求:申请医师:申请日期： 年月 日尊敬的患者/监护人/代理人：放射线诊断是一把双刃剑，在诊治疾病的同时，对身体健康也有一定的不利影响，在进行放射线诊治前，认真阅读并严格执行以下注意事项，将会避免或减少诊疗过程中的不利影响：不应将核素显像检查和X射线胸部检查作为对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目，如因病情需要进行检查的，需征得你们的同意。育龄妇女在进行放射检查前，育龄妇女应主动告知医师是否受孕；非特殊需要，受孕8-15周的妇女，不得进行下腹部放射影像检查；应当尽量以胸部摄片代替胸部透视检查；进行放射检查和治疗时，非患者禁止进入操作现场；因患者病情需要其他人员陪检时，陪检者应在工作人员的指导下自行选取防护用具。医生已经向我告知上述内容，我理解放射检查的利与弊，我决定（□同意

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