产科急症的处理-中日友好医院

产科急症的处理中日友好医院妇产科陈庆云E-mail：什么是产科急症？母子平安----心愿—孕产妇及家属、医生相反：母危险子危险产科急症的涵义产科范围内突然发生的严重威胁母子生命的急性病症♀☺包括：孕产妇出血休克产科手术意外生殖道软组织损伤孕产期外伤孕产期感染性疾病妊娠合并症胎位异常胎儿畸形胎儿及新生儿急症产科----高风险科室纠纷有过错----事故----法律责任无过错----口舌之争如何无过错？社会、医院：标准管理----预防为主医者：知识、技能〔直接/间接经验〕早期发现异常及时诊断迅速正确的处理医生的使命：救死扶伤、母婴保健衡量国家卫生事业水平的三个指标：孕产妇死亡率，婴幼儿死亡率，期望寿命孕产妇死亡率〔全国城市及农村〕〔/10万〕历史〔解放前〕：1500〔建国初期北京市〕：685现状〔2000年〕：53〔2004年北京市〕：15.2目标〔北京市〕：10婴幼儿死亡率〔北京市〕〔‰〕历史〔建国初期〕：117现状〔2004年〕：4.6产科急症的种类直接/间接产科原因

产科急症的常见病症----诊断与鉴别诊断休克出血腹痛抽搐昏迷呼吸困难难产及手术意外胎儿窘迫产科休克失血性休克创伤性休克子宫破裂、软产道损伤、粗暴手术感染性休克羊水栓塞仰卧位低血压综合症产后血管舒缩性虚脱腹痛----妊娠因素、内外科合并症先兆流产→难免流产异位妊娠妊娠子宫扭转胎盘早剥子宫破裂重度子痫前期肝脏病变妊娠合并子宫肌瘤红色变性妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转阑尾炎、肠梗阻、胰腺炎、肾结石、胆囊炎、胆结石……产后血栓形成—腹内脏器梗死抽搐子痫妊娠合并癫痫脑炎颅内出血癔病昏迷子痫发作后，或无抽搐性子痫脑血管病变严重感染代谢性或内分泌疾病颅内占位性病变外伤呼吸困难急性左心衰竭羊水栓塞肺炎肺栓塞成人急性呼吸窘迫综合征肺不张支气管哮喘酸中毒癔病休克晚期诊断要点辩证思维全局----防止先入为主一元论----注意合并症会诊制度标准检查及时记录抢救原那么设备、器材、急救药品、血库〔平时演练〕人员及组织〔责任、指挥〕快速评价尽快诊断----会诊〔多学科〕及时抢救〔多学科〕〔胎儿窘迫8’-15’〕转诊----先做好妥善处理，病情稳定后汇报病例讨论---可以防止/不可防止总结经验教训，发现问题----改进措施产科出血WHO2005年报道：每年全球孕产妇死亡529，000〔即每分钟死亡1例〕，其中99%发生在开展中国家!在可防止的死亡中产科出血占50%～55%孕早期阴道出血早期流产葡萄胎异位妊娠〔宫颈妊娠〕宫颈、阴道肿瘤生殖道创伤外阴、阴道静脉曲张破裂孕中期阴道出血与妊娠有关的阴道出血：流产输卵管间质部妊娠或残角子宫妊娠葡萄胎生殖道炎症：滴虫、霉菌、锋利湿疣、宫颈糜烂、息肉生殖道肿瘤：外阴、阴道创伤出血：性交、外阴、阴道静脉曲张孕晚期阴道出血病因：●局部原因：创伤；局部病变：炎症，溃疡，糜烂，静脉曲张破裂，息肉及肿瘤●妊娠并发症：早产，前置胎盘，胎盘早剥，子宫破裂，胎盘边缘血窦破裂，羊水栓塞DIC，胎盘和脐带异常，妊娠合并出血性疾病鉴别诊断诱发因素出血的特征部位时间状态伴随症状检查所见前置胎盘处理方案：根据出血量、妊娠周数、产次、胎位、胎儿存活、临产与否等决定考虑？？期待疗法：适于孕周＜36周、估计胎儿体重＜2300g、存活，阴道出血不多、一般情况良好卧床休息、左侧卧位、间歇吸氧纠正贫血：血色素＜80g/L，HCT＜30%，或HR＞110次/分，应输血抑制宫缩促胎肺成熟怎样用？

终止妊娠：保守治疗成功，适时终止妊娠

与自然临产、大出血时紧急终止妊娠相比，围产儿死亡率明显降低中央性前置胎盘：妊娠36-37周边缘性前置胎盘：妊娠38周后保守治疗期间一次阴道出血达200ml分娩方式：阴道分娩： ●低置胎盘 ●局部性或边缘性前置胎盘出血不多时 ●少数中央型前置胎盘

剖宫产： ●中央性前置胎盘 ●局部性或边缘性前置胎盘出血较多时剖宫产切口的选择：●古典式:(少用)胎盘主体位于子宫前壁下段

争议：肌壁厚、出血多；位置高，视野暴露不佳，止血困难●子宫下段横切口：后壁或前侧壁胎盘从左向右？从右向左？

争议：孕周小、下段窄，局部水肿、充血易撕裂，伤及血管

●子宫下段纵切口？有向宫底延伸的余地

争议：向下撕裂损伤膀胱，上下段厚薄不均，切口愈合？●胎盘开窗尽量避免切断胎盘监测生命及实验室指标T、P、R、BP心电监测、氧饱和度血常规检查凝血功能检查导尿管、记尿量CVP〔手术前置管〕讨论是否转ICU出血量的估计尚无金标准方法▲血色素测量：每下降1g约失血400～500ml▲红细胞下降100万血色素至少下降>3g▲HCT下降3%约失血500mlWHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%▲休克指数〔脉搏/收缩压〕：>0.5～1：出血约<500～750ml=1：失血20～30%约1000～1500ml=1.5：失血30～50%约1500～2000ml=2：失血50～70%约2500～3500ml

低血容量休克的临床分级失血量重要器官灌注症状体征轻度20%（1000ml）不减少，皮肤青紫、发凉BP不降，心跳加快，出冷汗中度＞30%（1500ml）减少（肝、内脏、肾脏）BP轻度下降，焦躁不安，苍白重度＞40%（2000ml）心、脑缺血、躁动、昏迷、心律不齐BP明显下降，休克，呼吸困难动脉压及脉压：收缩压在原根底下降20%时组织灌注下降进入休克；脉压差<20微循环障碍止血〔Arresthemorrhage〕

Moppabe●按摩子宫(massage)●缩宫素(oxytocin)●前列腺素(prostaglandins)●填塞纱布(uterinepackaging)●子宫动脉结扎(arteryligation)●B-Lynch子宫缝合●子宫动脉栓塞(embolization)

产科成功的金科玉律：永远要提早一步！每一步都做对了吗？宫缩剂使用a.催产素：稀释后静脉给药，3-5分钟起效，持续30分钟左右●大剂量时可导致水中毒(抗利尿作用)，可使心脏冠状动脉收缩●

Hendicks报道，快速静推5U,于35秒后血压下降，心率加速，10分钟后恢复，故不宜快速静推宫缩剂使用

b.卡孕栓：1mg、含服或塞肛、阴道，10分钟起作用，持续2～3小时,术前放置！c.卡贝缩宫素：单剂量静脉注射100ug(1ml),2分钟起效，持续12小时d.米索前列醇：200～400ug,口含或直肠给药，过敏者禁用，高血压、活动性心肝肾病时慎用。副作用为恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热或面色潮红e.前列腺素F2α〔15-甲基前列腺素F2α〕欣母沛：0.25mg肌注或子宫肌注射。3分钟起作用，30分钟达顶峰，总量不超过2mg催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会起作用一般情况下催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长的药物记住！当出血量超过血容量40%以上时凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血；且子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降记住！一些简单的方法尽量等待胎盘自然剥离明胶海绵+凝血酶置出血部位+纱垫压10分钟局部粘肌层多点8字缝合宫腔填纱

B－Lynch缝合方法历史●由英国MiltonKeynes医院DrChristopherB－Lynch于1997年首次报道的一种新的外科手术控制难治性产后出血的缝线方法。●在子宫前后壁缝线加压子宫，手术操作简单易行，止血效果立即显现，可免于子宫切除，保存生育能力，称为B-Lynch缝线术。应用至今未发现有明显的并发症。首次报道的5个病例中有2例再次生育。手术步骤●0号可吸收线，大圆针，在子宫切口右侧下缘下3cm，距子宫右侧缘3cm处垂直进针，宫腔内岀针●在宫腔内向上，于切口右侧上缘上3cm，距子宫右侧缘4cm处垂直进针，岀针至宫外●在宫外，子宫前方，将肠线拉至宫底，在右宫角内侧3-4cm处，绕至前方，与右前壁上缘上缝线相对部位〔切口右侧上缘上3cm，距子宫右侧缘4cm处〕垂直进针，至宫腔内岀针●在宫腔内，水平向左，于左侧后壁距切口上缘上3cm，距子宫左侧缘4cm处垂直进针，后壁浆膜面〔外面〕出针至宫外●在宫外，子宫后面，将肠线绕左宫角内侧3-4cm处，拉向子宫前方，再在切口左侧上缘上3cm，距子宫左侧缘4cm处垂直进针，入宫腔●在宫腔内向下，于切口左侧下缘下3cm，距子宫左侧缘3cm处垂直进针，岀针至宫外●在子宫外，助手加压情况下拉紧二线头，切口下缘3cm打结〔横向〕，并缝合关闭子宫切口正面观背面观正面观试用两手加压估计B-Lynch缝合将子宫前屈潜在的成功时机●适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例适用于所有病例吗？●其他方法无效时尽早应用，一旦出血时间长、并发DIC、休克后成功几率降低●前置胎盘引起的产后出血，实施前应在前后壁作8字缝合，必要时行胎盘侧单侧子宫动脉上行支结扎怎样提高成功率？？子宫血管结扎●

1952年Waters首先描述了子宫血管结扎，其后报道的成功率为80－90％●规模最大的O’Leary’

报道：30年内的256例操作，成功率为96％●在处理绝大多数难治性产后出血时，应将子宫血管结扎作为最早尝试的外科手段之一，因其简单易行髂内动脉结扎●19世纪开始用于处理盆腔肿瘤的出血，而最近更多的是应用于产科出血●20世纪60年代Burchell的试验证实：髂内动脉结扎的作用是将盆腔动脉血循环转变为类似静脉的系统，因此可使血液凝结●报道的有效率为42%-100%。由于样本量少，故很难得有效性确实定评价●髂内动脉结扎需要许多手术技巧，假设髂内静脉受损，那么病情会恶化。成功率？？子宫/髂内动脉栓塞术●1979年血管造影下栓塞术第一次应用于产后出血●是一种有效的方法，尤其对病情稳定但出血不止、外科手术已无计可施的病人

术前、术中、术后？特定的血管持续出血，可采用血管栓塞术●缺陷在于手术需耗时1-2小时，并需要特殊的仪器设备和技术，并非所有医疗中心都能施行

子宫切除术

出血多少？胎盘植入？●文献报道，发生率为7-13/10,000，与阴道分娩相比，剖宫产的发生率明显增高●提倡次全子宫切除以缩短手术时间，减少出血量

●前置胎盘时应行全子宫切除术手术时机？

控制出血

争取时间使血液动力学稳定使凝血功能正常

子宫切除后弥漫性渗血怎么办？腹腔填塞法胎盘植入按其侵入子宫肌层的深度分为:

粘连、植入、穿透发病原因:

子宫内膜损伤或炎症(刮宫史、剖宫产史…)

胎盘附着部位异常(前置、宫角、宫颈…)国外产前诊断率30-50%，国内＜10%彩色多普勒超声特点子宫肌层与胎盘间强回声消失胎盘基底部有大量,多个胎盘静脉血池膀胱壁与子宫浆膜层间距变薄，或紧贴子宫浆膜下存在与胎盘回声相同的扩张的块样组织回声，可见丰富血供胎盘组织的回声影直接延伸至子宫浆膜层外——胎盘穿透的特异表现MRI无损伤性、多平面成像，组织分辨高、对血流敏感判断膀胱是否累及和子宫后、侧壁的植入性胎盘较有价值检查费用高，有局限性胎盘植入处理a.手术：全部或大局部植入—子宫切除小局部植入—子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除b.保守：小局部植入▲缝扎止血、宫纱填塞、介入治疗▲MTX20mg局部或宫颈注射▲MTX50mg稀释后静点，隔日一次，四氢叶酸6mg肌注，隔日一次，交替，共各三次胎盘植入处理常是急症子宫切除的指征多中心研究报道：第一次剖宫产时需要子宫切除约0.7%，此后随剖宫产次数增加，子宫切除几率也增加，第六次剖宫产时可达9%。胎盘植入产后监测：

β-HCG的变化

B超胎盘大小及胎盘后血流血象监测感染体征监测出血量监测●不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异●对于一个的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方案主要取决于术者对这种手术的熟练程度哪种方法好？现有技巧和技术个体化胎盘早剥纠正休克：抢救能否成功，关键在于快速补充血容量主要是输血的速度与量及输入电解质溶液

★临床要求到达两个“100〞、两个〞30〞▲收缩压＞100mmHg，心率＜100/min▲尿量＞30/h，HCT＞30%胎盘早剥治疗及时终止妊娠：阴道分娩：一般情况好，病情较轻以显性出血为主，子宫颈口已扩张，估计短时间内能迅速分娩者▲人工破水▲静脉滴注缩宫素▲严密观察病情变化▲酌情缩短二程胎盘早剥剖宫产：重型早剥短时间内不能结束分娩或轻型早剥但出现胎儿窘迫或破膜静点缩宫素后产程无进展或虽死胎但出血活泼，大量输血不能奏效止血方法：▲大量应用宫缩剂▲温盐水纱布热敷按摩子宫▲卒中区域浆肌层多点结扎▲子宫动脉上行支结扎▲子宫次全切除▲

子宫卒中一定要切子宫吗？

胎盘早剥并发症治疗DIC及凝血功能障碍：不能过分依赖化验和检查●没方法做DIC筛查和确诊实验怎么办？▲试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量：一般于6分钟内凝集，提示血液中纤维蛋白原含量>150mg/dl。如果30分钟不凝，提示血液中纤维蛋白原含<100mg/dl。试管法测定凝血时间方法取静脉血3ml开始计时取下针头，将1ml血样沿管壁注入3个内径为8mm的玻璃试管内放入37℃水浴，垂直3分钟后，每隔30〞倾斜一次第一试管，倾斜度为30°，直到血液凝固确认第一试管内血液凝固后，同法处理第二管，确定第二管凝固后再处理第三管至血液凝固停止计时，所计时间为凝血时间〔5’～10’〕胎盘早剥并发症治疗DIC及凝血功能障碍：●抗凝：肝素：什么时候用？监测方法？●补充凝血因子：新鲜血、新鲜血小板、冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原▲

1L新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3g，且可提高Ⅴ、Ⅷ因子之最低水平▲每1g纤维蛋白原可提高血浆纤维蛋白原50mg●抗纤溶：有确切实验室证据胎盘早剥并发症治疗急性肾功能衰竭：●尿量＜30ml，少尿，快速补充血容量●尿量＜17ml，肾衰，速尿40-80mg静脉推注●BUN、Cr、血钾明显升高，血液透析羊水栓塞：羊水栓塞临床表现特点是发病急剧、凶险，约30%起病极快，可在数分钟内死亡。10%患者在阴道分娩或剖宫产以后一小时内，不出现心肺功能衰竭等临床病症，只表现为大量阴道留血或伤口渗血，称为迟发性羊水栓塞。本病的严重性与孕周〔中妊引产造成的羊水栓塞预后较好〕，进入的羊水量，成分及速度有关。临床表现1.前驱病症：呛咳、气急、烦躁不安，紫绀。2.呼吸循环衰竭：紫绀、呼吸困难、心率加快、咳泡沫样痰、肺部湿罗音。3.DIC表现：4.多脏器损伤：肾脏最易受损。5.休克、心功能障碍→DIC→急性肾竭诊断一.临床表现及诱因：二.辅助检查：疑心AFE时的实验室检查非特异性•血常规•凝血功能，包括FDP,fibrinogen•动脉血气分析•胸部x-ray•心电图•超声心动图检查特异性血液涂片凝血障碍检查1)试管法凝血实验：静脉血5ml置于15ml试管内，正常情况下6分钟内凝固，稳定在24小时内溶解；假设6分钟不凝固或凝固后1小时内有溶解，或凝血块只占全血的1/2以下者，为凝血功能障碍。凝血障碍检查凝血时间<6分钟→纤维蛋白原含量正常凝血时间>6分钟→纤维蛋白原含量在1.0—1.5g/L凝血时间>30分钟以上→纤维蛋白原含量<1g/L凝血障碍检查2)DIC筛选试验：红细胞形态及血小板计数→≤10万凝血酶原时间→≥15秒纤维蛋白原定量→<1.5g/L凝血障碍检查3)纤溶试验：凝血酶时间：延长优球蛋白溶解时间：缩短鱼精蛋白副凝试验〔plasmaprotamineparacoagulation，3P〕：阳性其他检查1).血涂片找羊水中成形物：股静脉或颈静脉抽血5-10ml，Giemsa染色寻找毳毛、鳞状上皮