经方的病位脏腑

经方的病位脏腑

没有多少知识，任何知识都是科学的。没有象,任何一门医学都不能穷究物理,不能贯通人的物理、化学、生物、生态和社会属性等。中国古圣人通过仰观天文,俯察地理,中通人事,运用以数定象,因数明象的象数思维模式,归纳天地人三者的共同规律,构建出大一统的河图洛书象数体系。故河图洛书象数被誉为中国文化的源头活水,是有别于西方的宇宙自然人体的理论体系,亦是中医生理学、病理性、药理学、诊断学区别于西医最重要的根本依据。经典中医和洛书九宫矩阵象数图(三行数即四九二、三五七、八一六)的联姻在《灵枢》已有明确描述。《九宫八风》篇用九宫象数来研究天象、气候、物候及人体脏腑:“风从南方来,名曰大弱风,其伤人也,内舍于心,外在于脉”,但是没详细记载应用方式,其心诀口耳传授。经方与九宫象数联系一直隐而未显,然而经方有方有数,学者易感知。方为方向,向者象也,象为病机、病位、药物的性味,经方更重要的还有数。由于有数量的限制,经方法度严谨,难以加减,失之毫厘差以千里。实际上,经方中任何一种因素,如药物的选用、煎煮法、服法都有玄机,变动之则影响疗效。不少人忽视仲景方的配伍法度,麻痹大意,以致徒劳无功,黯然而返,如王清任甚至认为桂枝汤毫无用处。有鉴于此,诸多临床大家如胡希恕等,坚持用活原方,甚至进一步主张药方配伍不可变动,谨慎加减,否则严重影响疗效。现代方剂学对五苓散等的研究也发现保持原配伍比例常比变方更有疗效。在临床上只要善用张仲景方为主的经方,方证对应,遵从不违,屡试屡效。正如著名医家李东垣指出:“仲景药为万世法,号群方之祖,治杂病若神。”这已经被大量临床证明,无须多言。非常遗憾的是在今本《伤寒论》中,张仲景只言方治,不提药性,不讲配伍,更不讲剂量,只谈病理病机症状之象,不谈药理的象数,甚至特意用药物的容量、个数、尺寸等来隐藏剂量。后人知其然不知其所以然,只好照葫芦画瓢。故中医有不传之秘在剂量之说,此种写法张仲景自己的考虑,国之利器,焉能轻易示人?民族虚无主义者据此认为经方并非科学演算的结果,经方被蒙上经验主义的色彩。幸有敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法药》(下简称《辅行诀》)将洛书和经方联系在一起,才将封尘1800年的秘密重现新生的曙光。河图洛书是中国文化的象数之源,联系洛书九宫图,配合敦煌遗书《辅行诀》可以解开《伤寒论》中经方配伍和剂量的千古之谜,笔者不甚浅陋,望能抛砖引玉。自神农尝百草以来,传至商初,开国宰相伊尹,以亚圣之才,从厨艺中悟出用汤液治病方法,明确五味入五脏,以达到补虚泻实的效果,撰用《神农本草》及《桐君采药录》,为《汤液经法》奠定经方的基础。陶弘景的朝代还存在《汤液经法》,如今中医学史上最重要的著作已经失轶。直到《辅行诀》重现天日,人们才对《汤液经法》有更全面的认识。《辅行诀》作者陶弘景生活于南朝,是著名的道学家思想家、医学家,在当时具有相当影响,被称为山中宰相。《辅行诀》原由张大昌所珍藏和捐献,完整记载了经方的前身《汤液经法》中60首方剂的方名、主治、组成、剂量、服法以及五脏用药法则等,具有极其重要的价值。陶弘景明确指出《伤寒杂病论》中的经方以《汤液经法》的二旦及六神汤为基础,加减变化,引而伸之撰写:“外感天行,经方之药,有二旦、六神大小等汤。昔南阳张机,依此诸方,撰写为《伤寒论》一部,疗治明悉,后学咸尊奉之。”二旦汤为小大阴旦和阳旦汤,六神汤是指小大青龙汤、白虎汤、朱鸟汤、玄武汤(真武汤)、勾陈汤、腾蛇汤共16首。或出于特殊的时代背景,为免于陷入类似华佗被曹操杀害的悲剧,张仲景更改方名以避讳,故用道家术语命名的汤剂仅有白虎汤、小大青龙汤及真武汤。《伤寒论》存有阳旦症及提法,但没有方药,后世医家争议众多。此次更名屏蔽了经方的道家渊源。陶弘景非常清晰二旦六神在道家医术中的根基地位,将之归于三皇四神二十八宿图的体系。而二十八宿与北斗星常常紧密联系在一起,陈遵妫在《中国天文学史》一书中指出,中国古代用二十八宿记载北斗七星斗柄所指的方位。因此二十八宿图与《灵枢九宫八风》北斗七星的太一移日两者互相发明,都用来记阴阳别四时立八维的,即:“立秋处于玄委西南方配二,秋分处仓果西方配七,立冬处新洛西北方配六,夏至处上天南方配九,招摇处于中央配五,冬至处于叶蛰北方配一,立夏处于阴洛东南方配四,春分处于仓门东方配三,立春处于天留东北方配八。”故二旦六神汤可以配伍九宫图。鉴于本文并非考究经方的流变过程,参考《辅行诀》中二旦六神所列方剂组成,张仲景对此多有加减,多有发展,以《伤寒杂病论》为主要依据,我们将16神方配入九宫图表示之,见图1。上述十六基础经方,有方有数,如真武汤处北方,其数1,既可治外感,也可治内伤,并非为外感天行之专用,乃神明之剂。除调胃承气汤、炙甘草汤、小承气汤3首方之外,其余13方剂都在《辅行诀》中有例举。其间有细节可以讨论,如具体落实到腾蛇勾陈各为何种方剂值得商榷,但上述16方的确定并没有离开《辅行诀》的法度,故仔细分析上表中16首经方如何符合洛书九宫图之数,除了有利于还原张仲景的学术渊源,更有利于解开张仲景心中经方的象数法度。研究这16首基础方,必须正本求源,清晰五味与五脏关系,经方药对关系,经方组方原则。唯有明确五味入五脏,方能解释经方的病机符合九宫病理之象;唯有明确药对,才能确立药物间加减关系,方能计算剂量是否符合九宫生理之数。时下使用经方者,受日本古方派等影响,大多主张药证相对即可,有是症用是药,甚少用五味入五脏的五行观念来指导用药。的确,中医中药已经流传8000年以上以致不少非常有价值的基础理论一度丧失,包括五味的五脏五行归属原则。在汉代,汤液家未能主动公开这个秘密。这与中医严密的师承授受制度有关。经方五味配伍细节“调和之事,必以甘酸苦辛咸,先后多少”到底是如何?非授受相承,非执业此经,不能得奥秘。《黄帝内经》并没有清晰阐明五行五脏五味的确切关系,或者说记载不准确,前后有出入矛盾。《素问宣明五气》记载:“五味所入,酸入肝,辛入肺,苦入心,咸入肾,甘入脾”,故酸味属木,味苦属火,味甘属土,味辛属金,味咸属水。然而,《素问至真要大论》又讲:“木位之主,其泻以酸,其补以辛。”若酸属木,以木泻木,较难理解。而且,酸类长于收敛,故不符合木生发之性,小青龙汤以辛味药为主可证明。苦味多泻,并不符合化物、温热、炎上的火性特征,怎么属于火?因此,可以肯定认为《素问》作为针灸经典,其记载的五脏五味补泻法比较凌乱,并非符合汤药的临床实际。经方以汤液为本,并未被《内经》限制。《辅行诀》中五脏五味关系非常简洁,突破了《黄帝内经》中五脏五味相关配伍的传统,较合理地阐明五味的五行归属。《辅行诀》曰:“味辛皆属木……味咸皆属火……味甘皆属土……味酸皆属金……味苦皆属水……”,《尚书·洪范》所云:“水曰润下,火曰穑上,木曰曲直,金曰从革,土稼墙”,结合《药性赋》中药物功能,此种归属比较合理。辛味能散能行,发汗解表,透疹散风,行气行血。符合木的特性,主生长、生发、曲直。甘能缓能补,具有缓中止痛、调和药性、补养气血等功能;符合土的特性,载物、生化。苦能燥湿降泻,具有燥湿祛邪、泻下利尿、导瘀血下行等作用;符合水的特性,寒凉、趋下、滋润、闭藏等作用。酸能收敛固脱,具有止汗、止血、止泻、缩小便、固遗精等效应;符合金的特性,收敛、发声、肃杀等作用。咸能软坚润下,具有软坚积、破症积、消瘿瘤瘰疬等功能;符合火的特性,化物、炎上、温热、明亮等作用。自此,木配辛,火配咸,甘配土,金配辛,水配苦,五味的药理属性符合抽象的五行属性,此等选药法则更恰当地反映五味的五行特性与功效作用,更能符合病机,对临床选药有较高的指导意义。中药进入人体后,尽管遵循五味入五脏的规则,但五行生克,难免影响其他脏腑,引起复杂连锁反应。因此,为防止药物偏性过分伤害人体,在经方配伍中,极端重视药对。《伤寒论》中至少使用了147种行之有效的药对,单独由两味药组成的方剂都超过40首。张仲景的药对,往往具备方剂的基本功能和主治,甚至本身就是方剂本身。因此,药对是联系病机、药物和方剂的桥梁,是经方的基础和核心内容之一。那么经方药对遵循什么规则呢?过去,经方家凭经验对这些药对分类,充满个人的色彩。《辅行诀》的《五行相生相胜汤液经法图》为后人揭开这个不传之秘(下文称《汤液图》)。该图也即《五味补泻体用图》被陶弘景高度评价,认为它是《辅行诀》和《汤液经法》的核心:“此图乃《汤液经法》尽要之妙,学者能谙于此,医道毕矣。”由此可见其重要性。《汤液图》本身比较简易,类似3个五角形组成。从图中,五行各分体用两味,如木体分辛酸两味,此意为如肝病,属于木体,若要治疗,辛补酸泻同时用便比较容易达到阴阳平秘,比如桂枝芍药的配伍。对木体而言,酸为克我之味为逆,辛为本味为顺,因此,《汤液图》清晰的体现生克补泻互藏的五行理论,亦是经方性味配伍的药对规律之一。同理,心病,咸补苦泻,斟酌补泻的多少便是治病的法则,如旋覆花配代赭石;脾病,甘补辛泻,如附子配甘草;肺病,酸补咸泻,如枳实配大黄;肾病,苦补甘泻,如白术茯苓。生克互藏的五行五味思想,清朝经方家陈士铎在《石室秘录》也见记载:“何以见克中有生乎?肝克土也。而肝木非土,又何以生。然而肝木未尝不能生土,土得木以疏通,则土有生气矣。”在《素问脏器法时论》亦强调过补泻同用:“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之。”然而《素问》的版本流传关系,不如《辅行诀》的严谨,而且都有法无方。因此,克非全克,生非全生,生克互藏,组方时候必须考虑五味补泻生克同施。归纳起来,甘味药补脾泻肾侮肝;辛味药补肝泻脾侮肺;咸味药补心泻肺侮肾;苦味药补肾泻心侮脾;酸味药能补肺泻肝侮心,因此用药需要补泻牵制。仔细品读《汤液图》,五角上还有辛苦除痞、咸辛除滞、甘咸除燥、酸甘除痉、酸苦除烦的配伍关系。此为五行相生的五味互补的对药法则。如苦酸可以除烦,类似栀子豉汤的栀子和豆豉配;苦辛可以除痞,类似半夏泻心汤的半夏配黄芩;辛咸可以除滞,类似大黄附子细辛汤的大黄配附子等;甘咸可以除燥,类似大黄配甘草如大黄甘草汤、调胃承气汤之类;酸甘可以除痉,类似芍药甘草汤的芍药配甘草等等。化味法则,《汤液图》提示用木体辛配酸,化甘。因此,经方中性味配伍还产生化合反应,产生化味进一步产生药效,这说明了经方的治疗作用,是不同药物的有机结合,是合理配伍后产生的化机,不似药物学单强调某一味药的作用。使用这种法则组方的方剂,如小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、生姜泻心汤等,大多有去渣再煎的需要煎煮2次。五味相合产生化味亦是经方对药神髓。钱超尘先生认为破解《汤液图》对理解张仲景方剂可以达到以简驭繁、纲举目张的目的。的确,临证若需对经方加减化裁,据此三大药对原则也可以立法有据,心中有数。《辅行诀》中陶弘景还取诸药之精,约列25种药物,分五味别五行,以明五行互含之迹,以明五味变化之用,故《汤液图》含有五行互藏的方剂配伍思想。《素问·阴阳别论》云:“脉有阴阳……凡阳有五,五五二十五阳。”《汤液经法》与此一脉相承。用五行互含来制方,有小补小泻方,大补大泻方,有直治有间治方,五行制方灵活多变,其方不可胜数,是君臣佐使配伍理论的重要发展,因与本文旨意不一,不详述。如前所述,五味生克补泻互藏、五味互补、五味化合形成经方基本的药对。毒合则成药,药对是经方斟酌剂量的立足点,药对之间的加减剂量结果是经方符合洛书之数关键点。不同的药对关系有不同加减法。生克补泻药对的相减计算规则。例如桂枝汤中桂枝芍药组成对药,桂枝之辛温3两和芍药微寒之酸3两,肝以辛补酸泻,补即顺肝脏之生发之性,泻即违背肝脏生发之性,顺逆之间,补泻之余,相反相成,犹如针灸手法中的平补平泻,加减计算为零,复归于无极,复归于肝之生化之源。若要补肝,则删除芍药。五味互补药对的相加计算规则,如芍药甘草汤中芍药酸和甘草甘组成酸甘除烦之剂,属于组合取效果,并非补泻相反,故两者相加。同性药对采用同气相投、寒热加减原则。如大枣配炙甘草,都是甘温药,则剂量相加,甘草配地黄则相减。若去渣再煎,重视同气相求先于补泻加减。上述为常法。特殊情况下如温覆、炮制等,可以改变某些药物的五味的补泻属性,药性并非绝对,随着人体环境改变而有相应改变,随着药物浓度的改变也可以改变。尤其是食品类药物,如生姜和大枣各3两,阴阳属性比较平和,服药用后若没有温覆,如盖被子加衣服等,则两药相减,否则相加。少数药物经过久煎或者特殊炮制后,阴阳属性会变化,如知母,张熙纯认为要后下才有清热之用,久煎便由寒而热。有上述概念后,可以对二旦和六神16首经方计算。本文的药性取法自陶弘景的《本草经集注》和《神农本草经》,药物的具体剂量综合参考自赵宏利等,张浩良,仝小林等实测结果,按汉代1两为13.92~15.625g计算都统一换算成两。为方便,寒药用负数,热药用正数;补泻互藏配对用括号(),多相减;同性及互补配对用<>表示,多相加。真武汤1之方。原方:茯苓(甘)、芍药(酸凉)、生姜(辛温)各3两切,白术(苦温)2两,附子(辛热)1枚(炮去皮破八片)。上5味,以水8升,煮取3升,去滓,温服7合,日3服。方数解:附子2,茯苓3,白术2,生姜3,芍药3=(附子2-茯苓2)+(白术2-茯苓1)+(生姜3-芍药3)=1。注释:真武汤为肾阳虚用方,故其数合冬至之数。附子汤1之方。原方:附子2枚(破8片,去皮,辛热),茯苓3两(甘平),人参2两(甘温),白术4两(甘温),芍药3两(酸平),上5味,以水8升,煮取3升,去滓,温服1升,日3服。方数解:附子3,芍药3,白术4,茯苓3,人参2=(附子3-芍药3)+(白术3-茯苓3)+(白术1-人参2)=-1。注释:附子汤病机为肾阳虚衰,寒湿内盛。附子一枚大约20~30g计算为2两,但是在附子汤中二枚附子,为臣药,非君药,袭用3两。由于甘能泻肾,故此为肾有实方,其数为-1。调胃承气汤2之方。原方:大黄4两(咸寒,去皮,清酒浸),甘草2两(炙,味甘平),芒硝半升(味咸苦,大寒)。上3味,以水3升,煮取1升,去滓,内芒硝更上火微煮,令沸,少少温服之。方数解:<大黄4+炙甘草2>-芒硝4=2。注释:调胃承气汤病位在胃,大黄寒热可用,酒泡后由寒变温,大黄甘草互补甘咸除燥为6,减去芒硝4为2。甘草缓和和中,使大黄芒硝之力积聚胃中,故曰调胃。半夏泻心汤2之方。原方:半夏半升(洗,辛平),黄芩3两(苦寒),干姜(辛热)3两,人参(甘温)3两,黄连1两(苦寒),甘草3两(炙,甘平),大枣12枚(掰,温甘)。上7味,以水1斗,煮取6升,去滓再煮,取3升,温服1升,日3服。方数解:半夏4,黄芩3,人参3,干姜3,炙甘草3,大枣3,黄连1=<半夏4+干姜3><黄芩3+黄连1><人参3+炙甘草3+大枣3>(注,头煎)=(<人参3+炙甘草3+大枣3>-<半夏4+干姜3>)-<黄芩3+黄连1>(注,二煎)=-2。注释:半夏泻心汤的病位《伤寒论》言为心下痞,心下即胃,病机为脾胃升降失常,寒热错杂于中。此方结果2符合胃之象数。头煎目的使同气相和,再煎使辛甘化土为苦,药性相合,寒热加减,不偏不烈。半夏半升有实际测量中有3~4两的,通常臣药当3两,在此方为君药,袭用4两。小青龙汤3之方。原方:麻黄3两(去节,味甘温),芍药3两(味酸微寒),五味子半升(味酸温),干姜3两(味辛热),甘草3两(炙,味甘平),桂枝3两(去皮,味辛温),半夏半升(汤洗,味辛,微温),细辛3两(味辛温)。上8味,以水1斗,先煮麻黄,减2升,去上沫,内诸药,煮取3升,去滓,温服1升。方数解:麻黄3,桂枝3,芍药3,半夏3,甘草3,细辛3,五味子3,干姜3=麻黄3+(桂枝3-芍药3)+(半夏3-炙甘草3)+(细辛3-五味子3)=3。注释:《辅行诀》中认为此方没有干姜,当从。大青龙汤3之方。原方:麻黄6两(去节,味苦温),桂枝2两(去皮,味辛温),甘草2两(炙,味甘平),杏仁40个(去皮尖,味,甘温),生姜3两(切,味辛温),大枣12枚(掰,味甘温),石膏如鸡子大(碎,味甘,微寒)。上7味,以水9升,先煮麻黄,减2升,去上沫,内诸药,煮取3升,去滓,温服1升,取微似汗,汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后服。汗多亡阳,遂虚,恶风烦躁,不得眠也。方数解:麻黄6,石膏4,杏仁1,桂枝2,甘草2,生姜3,大枣3=(麻黄4-石膏4)+(麻黄2-杏仁1)+(桂枝2-甘草2)+(生姜3-大枣3)=3。小柴胡汤4之方。原方:柴胡半斤(味辛,微寒),黄芩3两(味苦寒),人参3两(味甘平凉),甘草3两(味甘平),半夏半升(洗,味辛温),生姜3两(切,味辛温),大枣12枚(掰,味甘温)。上7味,以水1斗2升,煮取6升,去滓,再煎,取3升,温服1升,日3服。方数解:柴胡8,黄芩3,人参3,生甘草3,半夏3,生姜3,大枣3=<柴胡8,半夏3,生姜3>黄芩3<人参3,生甘草3,大枣3>(注,头煎)=(<人参3+生甘草3+大枣3>+<-柴胡8+半夏3+生姜3>)-黄芩3(注,再煎)=4。注释:小柴胡汤病机为胆气内蕴,胆火上炎,去渣再煮煮两次,重视同气相投,柴胡半夏生姜同气相投寒热加减为2两,甘药人参甘草大枣为9两,苦黄芩3两,辛甘化苦味存4两入胆,合胆之数。黄芩汤4之方。原方:黄芩3两(味苦寒),甘草2两(炙,味甘平)芍药2两(味酸平),大枣12枚(掰,味甘温),上4味,以水1斗,煮取3升,去滓,温服1升,日再夜1服。方数解:(黄芩3-大枣3)+<芍药2+甘草2>=4。注释:黄芩汤病机为少阳邪热内迫阳明,肠胃功能失职,病位以胆为主,芍药甘草酸甘合化故相加。小承气汤6之方。原方:大黄4两(咸寒),厚朴2两(炙苦温),枳实大者3枚(炙酸)。以上3味,以水4升,煮取1升二合,去滓,分温2服。初服汤,当更衣,不尔者,尽饮之;若更衣者,勿服之。方数解:大黄4,厚朴2,枳实4=<-大黄4+厚朴2>-枳实炙4=-6。注释:枳实1枚小为14.4g约1两,中为18g,大为20g,大黄久煮由咸寒变苦寒,大黄配枳实苦酸除烦,酸味入肺,苦入心,故能泻大肠热实内结。大承气汤6之方。原方:大黄4两(苦寒或咸寒,酒洗),厚朴半斤(苦温,炙,去皮),枳实5枚(苦寒或酸,炙),芒硝三合(咸寒)。上4味,以水1斗,先煮二物,取5升,去滓,内大黄,煮取2升,去滓,内芒硝,更上微火1两沸,分温再服。得下,余勿服。方数解:厚朴8,炙枳实5,大黄4,芒硝3=<厚朴8+炙枳实5>先煎大黄4(后下)芒硝3=(厚朴8-芒硝3)+(炙枳实5-大黄4)=6。注释:大黄后下为咸,大黄枳实酸咸化辛,厚朴8芒硝3苦咸化酸。酸补肺,肺气足,则大肠津液足,可以通大便。白虎汤7之方。原方:知母6两(味苦寒),石膏1斤(碎,味甘凉),甘草2两(甘微寒),粳米六合(味甘平)。上4味,以水1斗,煮米熟,汤成,去滓,温服1升,日3服。方数解:石膏18,甘草2,粳米7,知母6=(-石膏6+知母6)+<-石膏12+粳米7-生甘草2>=-7。注释:石膏知母苦甘化咸入肾,滋润津液,知母要等到粳米熟,清热少滋津液多,张锡纯在用知母清热时候主张后下;石膏粳米生甘草,味甘,寒热性质不同为7,土生金甘补肺。竹叶石膏汤7之方。原方:竹叶2把(辛平),石膏1斤(甘寒),半夏半升(洗,辛温),麦门冬1升(甘平,去心),人参3两(甘温),甘草2两(甘平,炙),粳米半升(甘微寒)。上7味,以水1斗,煮取6升,去滓,内粳米,煮米熟,汤成,去米,温服1升,日3服。方数解:竹叶3,石膏18,半夏3,人参3,麦冬8,炙甘草2,粳米6=<竹叶3+半夏3>-石膏18+<人参3+麦冬8+炙甘草2>(先煎去渣,后下粳米6)=(<竹叶3+半夏3>-石膏6)+(<人参3+麦冬8两+炙甘草2>-石膏12)+粳米6=7。注释:粳米半升约6两。此汤煮两遍,重同气相求,将内在生化结构改变,故产生如此结果。麻黄汤8之方。原方:麻黄3两(去节,味苦温),桂技2两(去皮,味辛温),甘草1两(炙,味甘平),杏仁70个(去皮尖,味甘温)。上4味,以水9升,先煮麻黄,减2升,去上沫,内诸药,煮取2升半,去滓,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。方数解:<麻黄3+桂枝2>+<杏仁2+炙甘草1>=8。注释:此方由于温覆,而使结构改变。桂枝汤8之方。原方:桂枝3两(去皮,味辛温),芍药3两(味苦酸,微寒),甘草2两(炙,味甘平),生姜3两(切,味辛温),大枣12枚(掰,味甘温),粥3升温覆。方数解:桂枝3,芍药3,生姜3,大枣3,炙甘草2=(桂枝3-芍药3)+(生姜3+大枣3)+炙甘草2=8。注释:由于温覆和喝粥,促使药汗产生,改变生姜和大枣的药力结构。黄连阿胶汤9之方。原方:黄连4两(苦寒),黄芩2两(苦寒),芍药2两(酸平),鸡子黄2枚(甘凉),阿胶3两(甘温)。上5味,以水5升,