《临证指南医案》郁病篇方证研究

《临证指南医案》郁病篇方证研究

《临床证据指南》是叶天石的弟子们编纂的一本关于清代医学概念和临床证据的专业书籍。本书充分体现了叶天石对临床各个方面的学术成就。其中郁门共载医案38则,详尽列数了叶天士治疗郁病的处方和用药。本文以《临证指南医案》郁病篇为研究对象,对其中所提及的病证、方药及其属性进行统计,并分析统计结果。总结归纳出叶天士治疗情志类疾病的病证、治法及组方用药规律,为今后临床实践提供参考。研究主题选自《临证指南医案》郁病篇,以人次为单位记录并用excel建成表格。本篇共收录病案38则。用药频次重复计算详细记录各篇医案,按照姓氏、年龄、病名、方剂、药物录入。同一患者有复诊的,用药频次重复计算。有方名无具体药物者参考《方剂学》补充其药物。记录药物不分汤剂、丸剂等剂型区别。药物归经规范同种药物不以产地、炮制方法、别称区分,均记录为同种药物,如,川斛、霍山石斛均记为石斛,牡丹皮、炒牡丹皮均记为牡丹皮。功效相近并常被替代之的同种或同科药物,如当归头、身、尾均记为当归,连皮栝楼、栝楼皮均记为栝楼。因统计及分析需要,另立表格录入郁篇所提及的药物及其类别、性味、归经,录入规范参考《中华人民共和国药典》。所录入的性味不考虑程度,即微寒、大寒均记为寒。毒副的毒副反应所统计的医案中涉及的病种有气郁、痞满、中风、不寐、喉痹、淋浊、泄泻、胁痛、头痛、郁劳。其中以气郁、痞满最多。所统计的医案中没有明确说明病位的医案有7例,在明确记载病位的医案中按出现频次排列,在五脏依次为肝、脾、心、肾、肺,在六腑主要涉及胆和胃,此外则以经络气血痹为多。3.肾、肺系辨证频次从虚实辨证来看,实证居多(22例,58%),虚证较少(7例,18%),剩余皆为虚实夹杂证或难辨虚实者。从寒热辨证来看,热证较多(17例,45%),其余皆为不适用寒热辨证者,寒证未见。从气血津液辨证看,出现频次最多的为气郁类证26个,痰证类7个,其次为血证类5个。依次为气郁证、气郁化火证、痰热证、血瘀证。从脏腑辨证看,以肝系辨证使用频次最高,脾系次之,肾系、肺系的辨证频次较低,但脏腑兼证使用频率也很高。证候类型出现频次最多是肝郁脾虚证(6例)和气郁化火证(6例),其余依次为:痰气互结证(3例)、痰热证(3例)、肝气郁结证(3例)、肝肾阴虚证(3例)、肝阳上亢证(2例)、瘀血阻络证(2例)、肝气犯胃证(1例)、肝火犯肺证(1例)、肝阴不足证(1例)、心阴不足证(1例)、心脾两虚证(1例)。其余皆为难辨证型者,如郁劳等。共录入《临证指南医案》郁病相关方剂41首。用药81味,应用中药290次。其中药物类型出现频次降序排列前3位为茯苓(17),牡丹皮(14),白芍、郁金、当归(各11),三者占总数的22%。其次有山栀(10)、香附(8)、半夏(7)、橘红(6)、薄荷(6)、栝楼(6)、枇杷叶(5)、陈皮(5)、杏仁(5)。性味频次降序排列为苦(237)、甘(117)、寒(102)、辛(93)、平(65)、温(55)、淡(25)、凉(14)、酸(12)。归经频次降序排列为心(137)、肝(111)、脾(105)、肺(102)、肾(63)、胃(54)、大肠(32)、三焦(20)、胆(19)、心包(8)、小肠(3)。叶天士病证源流郁病是由于情志不舒、气机郁滞所致,以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛,或易怒易哭,咽中如有异物梗塞等为主要表现的一类病证。相当于西医学的神经衰弱、癔病及焦虑症等。《临证指南医案·郁》中的病案皆是选择因情志内伤引起一系列心理、生理不适的患者,应属于中医情志病的范畴。叶氏认为,郁病病机为以“郁”起病,情绪因素涉及思、怒、忧、悲、恐,尤以思及怒最为多见。郁病发病缓慢,病程较长,表现出来的症状与牵涉到的病种也较为繁多。除郁病常见之脏躁、梅核气、不寐、胁痛外,尚有胃痛、泄泻、淋浊、瘰疬、癥瘕等病证。可见情志病致病广泛,涉及多种心理及生理疾患,发病具有多样性和复杂性的特点。但从八纲辨证及气血津液辨证来看,以实证、热证、气郁证、痰证及血瘀证为多。从脏腑辨证来看,郁病表现为肝脾系的证候为主。《黄帝内经》:“思则伤脾,怒则伤肝”。叶氏认为,郁病起病多因情志不遂,思伤脾,怒伤肝,脾气不运则痰湿内生,表现为痰证;肝气不舒,则表现为气郁证。两者皆为实证。病程既久,情绪刺激不能消除,郁久化热则表现为热证。同时,叶天士认为郁病久能入血入络,则又有血证及络证证型。叶天士认为,郁病属于情志内伤病,与外感六淫致病有别。在治则治法上也有其不同的特点。即原文所说“内经以五志过极皆火,但非六气外来,芩连之属,不能制伏”。第一,不能因为郁病表现为实象热象而滥用苦寒败火之药,治疗时应以“和”法为主,即原文所谓“当柔缓以濡之,合乎肝为刚脏,济之以柔”。第二,不能因为郁病表现为气郁证及痰证而使用辛香开窍、燥烈伤阴的药物。应使用宣通与通补的方法相结合,选择辛散、濡润、通络的药物缓图之。第三,注重肺气的舒展,忌用滋腻碍胃,阻塞气机的药物。叶天士治疗郁病总以条畅气机为主,梳理肝气的同时注重舒展肺气。因郁病在其发展过程中气机不畅贯穿于整个病程,故治疗上应时刻注意气机的通畅。郁病既久,“气有余便是火”,火性炎上,极易犯肺,“肺主气、主皮毛”,为气机升降之门户,肺气闭塞则火无从所出,故叶氏治疗郁病,治肺亦是一关键,其文中多次提及这一观点,如:“肝胆厥阳由胃系上冲所致。丹溪谓上升之气自肝而出”。又“郁勃热气上升,气有余便是火,治宜清上”。3.叶天士治疗郁病缓图慢消统计结果表明,茯苓为使用次数最多的药物。郁病多存在气机不畅的病机,茯苓性甘、淡、平,入心、肺、脾经,甘则能补,淡则能渗,故既可驱邪,又可扶正。无辛燥与滋腻碍气之弊,有渗湿健脾和胃之功,且能安神,针对郁病的气阻、痰湿证甚为适宜。《神农本草经》谓其:“主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便”。《药性论》也有:“开胃,止呕逆,善安心神”。郁病本身病程较长,治疗时亦非峻猛之剂能见速效,因而善用甘淡平补的茯苓,反映了叶天士治疗郁病缓图慢消的特点。叶天士治疗郁病十分注重使用活血凉血药物。叶天士认为久病入血,“气血郁痹,久乃化热。女科八脉失调,渐有经阻瘕带诸疾”,“情怀失畅。肝脾气血多郁,半载不愈”。治疗用药上“难任峻剂”,故选择柔润入血、凉血活血的药物,如牡丹皮、白芍、郁金、当归,4味均为辛苦微寒之品,辛能入血透邪,苦能凉血散邪,微寒清热,符合郁病的郁、热、实的病机。38则医案中,栀子、杏仁等宣肺药物也较为常见。尤其是在一些病证较复杂的医案中,若是辨证为因思虑过度,气血久郁化热引起的病证,叶天士善用一些宣肺药物,“以通调气热之郁”。如吴氏医案中病人“渐有经阻瘕带诸疾”,用药黑山栀皮、炒黄川贝、枇杷叶、栝楼皮、杏仁、郁金、橘红,“但先治其上,勿滋腻气机”,取得了很好的疗效。另一个病人金某有脘痞、风疹、腹痛等症,用土栝楼皮、枇杷叶、黑山栀、郁金、桃仁、杏仁,宣肺化热以治之。“久病入络”的学术思想是叶天士在内伤杂病临床中的贡献之一,这一思想在其治疗郁病中也得到了充分的体现。郁病本身即有病程长这一特点,久病不但入血,亦能入络。当郁病发展至“络”时,主要表现通常为胁痛,治宜“宣通流畅络脉”,在治疗郁病其他主症的同时辅以新绛、旋覆花、归尾、桃仁、元胡等药,虽然在本次统计结果中通络药物并不常见,却也不容忽视,此乃叶氏重视络病学术思想的表现。疗做生活联合本研究通过分类定量的方法统计叶天士38则郁病医案,分析得出了叶氏治疗郁病的治则治法及用药规律,期望能对现代临床治疗做一参考。但由于本次统计的医案例数偏少,分类、辨证、统计时又不可避免地掺杂到一些主观因素,虽然在一定程度上能够反映出叶氏的一些治疗特色,但仍有不够完善之处,应用时需结合临床实践加以验证和评价。同时,在《临证指南医案》中其他各门亦可见散在郁病医案,若能对其加以收集、