新生儿查房模板

查房时间2018-06-查房人：王露查房地点：新生儿科查房内容查房目的查房内容：一、 病史摘要出生体重3380g，生后哭声尚可，反应可，面5分钟分别为10-10-10分。遂以"早产儿"于我接触'感冒家属"后患儿出现痰响，伴咳嗽、气无呻吟，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，遂以"肩身，床，住院号，男，因“咳嗽伴气促2天”于2018年3月4日16：24收入我科，入院查体：T36.8°C，P138次/分，R70次/分，身长50cm，头围34cm，胸围32cm，腹围30cm，患儿入院时咳嗽伴气促，打喷嚏，喉间痰鸣，神清哭声可，肌张力好，患儿系第3出生体重3380g，生后哭声尚可，反应可，面5分钟分别为10-10-10分。遂以"早产儿"于我接触'感冒家属"后患儿出现痰响，伴咳嗽、气无呻吟，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，遂以"（一） 家族史：父亲姓名：文书年龄：30岁职业：自由血型：O型Rh阳性健康状况：体健.母亲姓名：阚金金年龄：30岁职业：自由血型：A型Rh阳性健康状况：乙肝，母亲孕期患病及治疗情况：无（二） 入院诊断1、 新生儿肺炎（重症）2、 早产儿3、 新生儿败血症（三） 辅助检查（2018-03-04）0反应蛋白，血分析:WBC8.9210M/L、RBC5.881S12/L、HGB199.00g/L、PLT291.0010A9/L、%GRAN43.50%、%LYM39.00%>CRP6.00mg/L。胸片：右下肺野见斑片状密度增高影，边界模糊。（2018-03-05）心肌酶谱:CK60U/L、CKMB50U/Lf。2018-03-05）C反应蛋白，血分析（五分类）:WBC7.2710人9儿、%GRAN46.90%、%LYM36.30%、CRP6.00mg/L。尿液检查及大便常规等未见明显异常。痰培养：未分离出致病菌，（四）治疗经过予以头孢硫脒+哌拉西林他唑巴坦联合抗感染治疗，予呼吸机辅助呼吸改善呼吸情况。继续加强雾化化痰、拍背吸痰等对症治疗。二、 护理诊断1、21、2、3、4、5、6、7、8、与呼吸急促、患儿咳嗽反射功能不良及无力排痰有关与肺部炎症有关与感染后机体免疫反应有关低于机体需要量，与吸吮、吞咽、消化功能差有关与免疫功能不足及皮肤黏膜屏障功能差有关。与气道管理不当、惊厥、昏迷有关。气体交换受损体温调节无效营养失调有感染的危险有窒息的危险有皮肤完整性受损的危险与早产儿皮肤娇嫩及护理不当有关。焦虑（家属） 与担心孩子病情、经济及不能照顾患儿有关。三、护理措施（一）清理呼吸道无效 与呼吸急促、患儿咳嗽反射功能不良及无力排痰有关1、 密切观察患儿呼吸、咳嗽情况。2、 加强患儿氧气雾化吸入，定时翻身、拍背吸痰。（二）气体交换受损 与肺部炎症有关1、 给予箱内吸氧，血氧饱和度维持在90%-93%。2、 使用CPAP辅助呼吸，以增加功能残气量，防止肺泡萎陷。（三） 体温调节无效 与感染后机体免疫反应有关1、 置患儿于暖箱保暖，根据患儿日龄、体重、体温调节箱温，维持患儿中性温度。2、 维持室温在24-26°C，相对湿度在55%-65%。3、 暴露操作应在辐射台下进行，尽量缩短操作时间。4、 遵医嘱应用抗生素、抗病毒药物，并密切观察药物的作用。（四） 营养失调 低于机体需要量与吸吮、吞咽、消化功能差，禁食有关1、 监测患儿24小时出入液量，维持出入平衡，进行体重监测，全面评估患儿营养情况。2、 遵医嘱使用静脉营养，补充患儿营养及热量。3、 患儿进食情况差，遵医嘱予以鼻饲管胃内注入，密切观察患儿潴留量4、 及时对患儿病情进行评估，视情况添加奶量。（五） 有感染的危险 与免疫功能不足及皮肤黏膜屏障功能差有关1、 严格执行消毒隔离制度，强化洗手意识，严格控制医源性感染。2、 遵医嘱联合运用抗生素治疗，控制患儿感染。3、 用3%碳酸氢钠进行口腔护理，严格无菌操作，防止继发性感染。4、 做好脐部的消毒工作。（六） 有窒息的危险 与气道管理不当、惊厥、昏迷有关1、 取斜坡位，保持安静，保持暖箱适宜的温湿度，患儿气道保持湿润。2、 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。3、 一切必要的治疗和护理操作要轻、稳、准，尽量减少对患儿的移动和刺激，减少反复穿刺，防止诱发或加重颅内出血。（七） 有皮肤完整性受损的危险 与早产儿皮肤娇嫩及护理不当有关1、 调整患儿体位，连接好CPAP装置，注意鼻塞与鼻子的连接，鼻部贴人工皮，预防压伤。2、 使用鸟巢、被单包裹患儿，严防擦伤。3、 为患儿除去胶布等，动作轻柔，严防撕脱伤。4、 保持患儿皮肤清洁干燥，防止红臀及皮肤皱褶处皮损的发生。（八） 焦虑（家属） 与担心孩子病情、经济及不能照顾患儿有关1、 保持有效的沟通，及时准确讲解患儿病情，治疗情况，减轻家属焦虑，并取得家属配合。2、 关心体贴家长，耐心倾听，对于家长的顾虑，及时给予相应的回应和解释，以增进彼此的信任感。3、 为家属提供多种形式的宣教，用通俗易懂的语言讲解疾病知识。4、 给予积极暗示，了解家属心理状况，树立战胜疾病的信心。四、相关知识（一） 定义持续气道正压通气（CPAP）是指对有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期（吸气及呼气相）均提供一定的正压，以保持气道处于一定的扩张状态，这种气道扩张压称为持续气道正压（CPAP）o（二） 作用机制使患儿在吸气、呼气相均保持气道内有一定正压的经过加温湿化的新鲜气流，从而达到以下作用：1、 使萎陷的肺泡扩张，增加功能残气量，减少肺内动静脉分流，提高氧合能力，改善换气功能，升高PaO22、 克服呼吸道阻力，增加潮气量，减少呼吸功消耗，改善通气功能，降低PaCO23、 减少肺泡毛细血管淤血及渗出，减轻肺淤血水肿4、 保持呼吸道畅通，稳定胸廓框架结构，刺激肺牵张感受器，防止呼吸道、胸廓塌陷及气道阻塞导致的早产儿呼吸暂停适应症1、 用于有自主呼吸、吸入FiO2在0.4-0.6时，PaO2<50-60mmHg、PaCO2<50-70mmHg,并具备以下条件者：2、 患儿呼吸频率增快、三凹征、呻吟、紫绀或苍白、有明显的激惹现象3、 胸部X线表现为弥漫性细颗粒阴影、多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不全等治疗呼吸窘迫综合征NRDS：NRDS患儿肺顺应性降低，引起肺泡萎陷，功能残气量、动脉血氧分压下降。CPAP的作用机制主要是使肺泡稳定扩张，增加肺功能残气量，改善氧合。轻中度NRDS可以使用鼻塞CPAP，一般开始应用的气道压力为4〜6cmH20。如病情需要可每次调高1-2cmH20，一般不超过8cmH20，预防肺损伤。CPAP过高可使肺泡过度扩张，降低了肺顺应性和肺泡通气，影响静脉回心血流量和心搏出量,反而使血氧分压减少和二氧化碳潴留当CPAP已高，吸入氧浓度大于0.6,Pa02<50mmHg,应及时给予机械通气。禁忌症1、 肺气肿：肺气肿患儿肺泡已明显扩张，如再增加气道正压，有使肺泡破裂的危险2、 气胸:应用CPAP可使肺泡破裂处加大或更不易闭合3、 使用CPAP时心搏出量减少,故休克、循环血量不足时应慎用4腹胀：CPAP可抑制胃肠蠕动，使胃肠胀气，而且气道正压可将气体压向胃内，引起腹胀，严重者可引起穿孔，故腹胀患儿应属禁忌5、 呼吸浅表而无有效呼吸者6、 未经治疗的先天性膈疝，应用可出现腹胀，进一步压迫胸腔脏器7、 新生儿持续肺动脉高压8、 颅内压力>20mmHg9、 面部、口腔、食道、和颅骨近期做过外科手术或受过伤10、 急性鼻窦炎、鼻出血11、 已知或怀疑有鼓膜破裂或其他中耳疾病12、 体重小于1000克的早产儿13、 呼吸衰竭晚期或中枢性呼吸衰并发症及预防1、 气压伤CPAP相对比机械通气安全，机械通气所发生的气胸是CPAP的3倍。CPAP压力过高，可导致肺静态顺应性下降，肺气压伤的发生，与CPAP压力直接相关。压力达到顺应性曲线上升缓慢部分时，潮气量减少。根据肺部病变情况及肺顺应性变化，及时调整CPAP压力,预防和减少气压伤的发生。2、 腹胀经鼻塞或鼻咽CPAP治疗的新生儿，由于容易吞入空气而引起腹胀，严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响。腹胀在出生体重较轻的早产儿尤其多见，可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关。为防止腹胀，可置胃管排气3、 鼻粘膜损伤（1） 鼻塞固定过紧，可压迫鼻粘膜，引起局部粘膜和皮肤损伤（2） 鼻塞不要固定过紧，每2小时放松一次（3） 定时检查鼻塞位置是否正常4、 对心血管的影响（1） 如CPAP过高，胸腔内的压力也随之增加，可使血流淤积在肺的毛细血管床中。（2） 肺过度膨胀也可以使肺血回流到右心室减少，肺血管阻力增加引起心输出量减少。（3） 血流通过卵圆孔发生右向左分流。（4） 根据患儿病情调节合适的CPAP压力5、 二氧化碳潴留（1） 由于CPAP增加气道阻力，使CO2排出困难，可能会发生CO2潴溜（2） 根据患儿病情选择合适的压力，并定时监测血气分析（七）CPAP的撤离1、 当CPAP为2-3cmH2O2、 病情稳定及血气保持正常1小时以上3、 可撤离CPAP，改用头罩吸氧4、 Fi02调高0.05〜0.10,以维持正常功能残气量，防止Pa02降低5、 然后根据患儿病情及血气情况，缓慢降低Fi02，直至呼吸空气后，撤去头罩（八） 护理要点1、 调节好患儿体位，连接好CPAP装置，尤其要放置好鼻塞位置，鼻塞不宜过紧，每两小时应放松一次.以防止鼻塞固定过紧压迫局部，造成鼻粘膜、鼻中隔组织坏死2、 调节好CPAP压力及吸氧浓度，使患儿经皮测血氧饱和度和血气维持在正常范围之内，并做好记录。3、 根据患儿病情需要，一般2-4小时进行一次口咽部、鼻腔吸痰，同时可备复苏囊正压给氧。4、 进行CPAP时，为防止空气进入胃内引起腹胀，使膈肌上升而影响呼吸，必要时插胃管行胃肠减压。5、 及时发现和纠正CPAP装置的故障，做好呼吸回路管道和接头的消毒。每次使用后对仪器进行终末清洁消毒（呼吸回路管道一用一消毒，长期使用者每周更换一次）6、 将患儿置辐射台或暖箱中保暖，保持患儿的适中温度。7、 使用CPAP过程中，严格遵守消毒隔离制度，加强手卫生，防止医源性感染。8、 严观病情变化，做好记录。（九） CPAP的疗效判断1、 显效：患儿安静，呼吸平稳，面色红润，反应好，心音有力，四肢温暖，肌张力正常，Sa02N90%2、 好转：患儿安静，呼吸浅促，偶有呼吸暂停，面色红润，唇周发绀改善，四肢凉，肌张力正常，SaO2N85%3、 无效：临床症状无改善，血气结果无改善（十）CPAP的操作流程1、 先接上主机和空压机电源。2、 加蒸馏水，一般加到最大刻度以下一横指那位置。3、 开空压机电源开关，当压力表指针达到绿色范围时候会听到主机有报警声，那是正常现象，然后接上氧气后报警声音会自动消掉，如果没有消音唯一的原因就是两边气源压力不平衡，要检查空压机压力指针到了绿色范围没有，如果空气压力正常的话，就是氧气压力有问题，可能压力太低或者太高，要调节平衡好就行，两边压