全国慢性非传染性疾病社区综合防治居民点调研报告

全国慢性非传染性疾病社区综合防治居民点调研报告

为了掌握每个示范区的工作情况，评估项目设计是否合理，评估项目初步效果，总结和问题，探讨非感染性疾病（以下简称慢性疾病）综合防治的运行机制，促进慢性病社区的发展和全国慢病防治工作。根据卫生部疾病控制司的《关于慢性病防治的通知》，卫生部组织了一个由国家慢病社区综合防治示范区的专家指导小组。根据统一制定的评估计划，从2001年4月21日到7月12日，对24个慢病社区进行了综合防治评估。此次考察的评估对象包括各个示范点的工作人员、领导干部、医务人员,以及该区的目标人群。评估方法是定性与定量调查相结合。听取示范点自评报告;利用访谈法评估对项目的组织管理、筹资、政策发展、社会动员与运行机制;通过问卷调查项目的干预活动、监测、发放材料及相应的内容和效果;采用出口拦截法调查项目培训效果及目标人群的受益情况;收集阅读有关项目的实施方案及进度总结报告等有关的记录和文件;对示范点工作场所的设备及使用情况,政策出台及落实情况等进行现场观察。现将评估结果总结如下:1示范区的组织形式探索我国以社区为基础的慢病综合防治的组织形式,防治机构的功能和作用等运行机制,是示范点的主要任务之一。经过3年多的发展,示范点的组织形式基本上可以概括为3类,即以防疫站为基示范点专家指导组名录:李立明教授(专家组组长)、戴志澄教授、吴锡桂教授、傅华教授、杨功焕教授、姚崇华教授、魏荃教授、严迪英教授、顾学琪教授、阎正民教授、杨辉教授、王文志教授、朱蔓璐教授;执笔人:王文绢副教授。础,以医院为基础和在卫生局协调下的多方合作机制。1.1慢病防治与社区服务相结合湖北、江西、江苏、四川、重庆、内蒙、山东、河南等8个示范点的组织形式主要以防疫站为基础,其基本特点是:①在卫生局的领导下,以防疫站为慢病防治的主要技术指导和业务负责单位;②以社区卫生服务中心(站)为慢病社区综合防治重要的工作平台,慢病防治与社区卫生服务相结合,使社区卫生服务成为慢病防治的载体,由社区医生完成在人群中的慢病防治指导;③防疫站与健康教育部门、卫生监督站和/或医院结合,共同指导卫生服务中心(站)开展慢病防治工作;④省、市、区卫生局协调防病机构、医疗部门和社区卫生服务机构;⑤示范点所在的区政府形成工作协调委员会,领导街道办事处协助示范社区慢病防治工作。这种运行机制由于防疫站具有较强的人群防病和健康促进能力,使示范点在社会动员、社区诊断、培训、干预、监测、病人管理和评价等方面的工作开展得较为规范和有特色,但如果与技术指导医院不能取得很好的联系,则慢病的治疗和康复可能会受到影响,如果与医院配合良好,则防治机构可以职责分明,有利于工作的开展。因此,医疗、防病、健康教育机构之间的联系和协调机制非常重要。1.2社会矫正管理方面以医院为基础开展慢病防治的点有北京、广东、广西、贵州、陕西、浙江,其基本特点是:①以医院或医院中的心血管病研究所为主要技术指导和业务负责单位;②有的由预防、临床和健康教育专家分别组成省、市级技术指导组;有的防疫站和健康教育部门没有介入或很少介入;③治疗和康复的技术实力较强;但社会动员、社区诊断、培训、设计、干预、监测、管理和评估等人群防治能力和人群行为改变的健康促进理论和技能有待提高;④医疗、防病、健康教育机构之间的联系和协调机制没有建立,或协调机制较弱。目前,此种运行机制存在的问题是:①有的点虽然建立了领导机构和工作机构,但慢病防治还未形成政府的行为,有的点经费几乎完全由医院支付,不堪重负;②有的点开展社区服务的设想是将心血管专家门诊进一步放在社区医院,不但缺乏可行性,与社区卫生服务的方向和功能不吻合;③有的点是以科研设计为特点,人群干预较为薄弱,健康教育还停留在简单的信息传播上,没有设计和干预;缺乏常规资料的收集,没有死因报告系统;多年积累的发病和死亡资料没有系统分析。1.3社区慢病防治服务共有天津、辽宁、吉林、黑龙江、甘肃、新疆、河北、宁夏、福建、上海10个示范点是以卫生局协调下的多方合作为组织形式,其基本特点是:①总体上是在卫生局领导和协调下,由防保机构和医院结合共同指导社区医院开展慢病防治。防保机构可能是防疫站,或妇幼保健院,健康教育机构,心、脑、糖尿病、牙、精神疾病等防办。医院可能是街道医院,或职工医院,一、二级医院等;②以社区为依托,使慢病防治与社区卫生服务结合;③防治机构职责明确,各点将慢病防治或纳入区政府责任状,或纳入医院和防疫部门年度考核目标或综合目标管理责任制;④社区动员较广泛,社区资源利用程度较高,影响较大;⑤协调机制较好,便于调动各方力量,能充分整合防保机构和医院在人群防治、治疗和康复方面的技术优势,工作开展较全面,技术可靠程度较高;⑥医疗、防病、健康教育机构之间的联系和协调机制有待于进一步提高。2社区综合防治的功能定位目前,24个点中有15个点的慢病防治是与社区卫生服务相结合来开展的,其中的大多数点都已经意识到慢病防治必须融入社区卫生服务之中,使社区卫生服务体系成为社区慢病防治的重要工作平台,慢病综合防治成为社区卫生服务的一项重要任务,才能促使其顺利开展,也才能保证社区卫生服务完成其“防、治、保、康、计、促教”的任务,实现其“六位一体”的功能。社区卫生服务与慢病社区综合防治的关系是二者密不可分,优势互补的关系。有的点工作做得较为全面和深入,有的点工作开展得较为浅易简单,但各点都在积极探索二者结合的具体措施和办法。比如,直接将卫生科、医院、防疫站三个独立机构合并成社区卫生服务中心,对外仍挂卫生科、医院、卫生保健的牌子,内部则打破以往医疗、预防、保健为一体的状况,根据工作职责和任务设置功能科室,共同完成社区卫生服务和慢病防治的任务。3慢病社区综合防治手段与评价控制慢病必须从预防保健入手,走社区综合防治的道路。在我国,疾病的人群预防和控制,历来都非常依赖于卫生防保体系。因为病因预防和人群干预是卫生防保机构最突出的工作特征;防保机构有良好的社区工作基础,人员组织网络健全;有丰富的人群工作经验,丰富的流行病学和公共卫生知识和技能,有效的预防干预和健康促进手段,疾病监测信息系统和对资料的宏观处理、分析能力。慢病社区综合防治在城市依靠的是社区卫生服务,在农村依靠的就是初级卫生保健。但是,以往的初级卫生保健网的主要任务是传染病防治,面对慢病防治的需要,初级卫生保健机构如何进行职能的转变和功能的扩充,在组织体系建设、管理、卫生资源配置、人力资源开发方面的适应和转变,是农村地区慢病社区综合防治能否顺利开展的关键。目前,示范点中有贵州、陕西、黑龙江、宁夏、广东、江苏、河北等点依赖农村初级卫生保健网开展工作,江苏太仓已经将慢病防治纳入初级卫生保健评价指标体系,作为考核当地领导政绩的指标。但当前利用初级卫生保健开展慢病防治面临的问题主要是:①大多数地区的初级卫生保健网已经不太健全,使依赖其开展慢病防治的社区,工作举步维艰;②有的示范点慢病防治体系尚未形成,缺乏机构,人员;③缺乏相应的政策和必要的经费支持,如培训机制、补偿机制等;④工作不规范,人员技能亟待提高。4企业通过开展健网的工作,既提高员工健康水平,更能降低医疗费用的慢病防治工作由于历史原因,我国的很多大、中型企业曾经有健全的医疗保健网。目前,这些网络也还比较完善。利用企业的医疗保健网,也是开展慢病社区综合防治的重要途径和手段。从重庆、河南、黑龙江、新疆等利用企业保健网开展工作的情况看来,企业很重视这项既能提高职工和家属的健康水平,保护劳动力人口健康,提高生产力,又能降低医疗费用的慢病防治工作,在资金、人力方面给予了较好的保障。比如,利用工厂的医院和保健网开展慢病防治,卫生费用包干等,具有很好的优势。要使在企业社区开展的慢病综合防治发展得好,必须充分利用企业完整的预防保健网络和企业投入的人力、物力,发挥企业组织体系的作用,使慢病防治与社区卫生服务结合,社区卫生服务所包含的基本医疗保健服务范围包含慢病综合防治的内容。同时要认识到,企业、社区、卫生主管部门、卫生防疫站和医院之间的协调机制,是实现慢病防治在企业社区顺利开展的重要条件。5多渠道筹集资金慢病防治一、二、三级预防中的很多内容属于公共卫生服务的范畴。但慢病防治的责任不能全部由政府承担,而应该是由政府、社会、个人来共同承担。慢病防治经费不能全部由政府包干,社会企业、社区可以为慢病防治做贡献,个人要为高危险行为负责。目前,我国慢病防治没有专项经费和经费不足。在这样的前提下,探索慢病防治项目实施的筹资机制,就成了示范点的主要任务之一。但除了少数示范点外,其余均在等、靠、要,而未进行探索和总结。目前,有限但仍然有益的经验是,通过国家、集体、社会集资、企业赞助、个人捐款等多渠道筹集资金:①建立补偿机制,通过财政投入,扶持慢病防治;②在公费医疗保险统筹费中按人均一定比例(江西是5元)抽取慢病防治费用;③慢病防治中某些项目的服务性收费,如个人在接受治疗、检验、保健手册、健康教育处方时的收费;④财政拨给专项经费用于一些群众性服务项目,如各种抽样调查、结核病防治费用减免等;⑤医院对参与社区卫生服务的全科医生给予固定补贴和调减经济指标;⑥将慢病防治从医院防保科划分出来,专门设立慢病医生,慢病医生工资70%医院支付,30%由卫生局支付;⑦吸引社会各界参与慢病的防治宣传,多渠道筹集资金,比如企业赞助、个人捐款等。6社区动员中社会化的作用发挥不够慢病社区综合防治是涉及多学科、多部门的一项社会系统工程,要动员社会各界广泛参与。可以说,社区动员是慢病社区综合防治成败的关键环节。因此,要在开展慢病防治的社区,进行各阶层、各部门的宣传与动员,使全社区都明确社区综合防治的目标及其与社区发展的关系;同时,在各阶段,各部门之间建立协调机制与合作伙伴关系,建立多学科的联盟,动员各种社会资源,最终形成社区慢病综合防治的领导与执行机构,统筹、协调地开展工作。示范点慢病防治中社区动员的现状是,尽管各示范点都成立了慢病社区综合防治的领导和执行机构,但在领导支持、政策开发、统筹和协调各部门方面存在很大差别。有的地区善于抓住契机,社区动员充分,社会资源利用程度高。这些地区的领导认识到位,重视慢病防治,给予慢病防治政策上的倾斜,结合卫生改革,建立了全方位、立体化的较为完善的慢病防治网络。并动员妇联、老干部局、文化局、总工会、工厂等政府部门和机构积极支持慢病工作。同时,充分发挥街道办事处、居委会等社区基层组织的作用,促使群众积极参与。但在这些地区,也还要进一步深化观念的转变,使慢病防治的观念逐渐融入社会各阶层、各领域,提高决策者和广大群众对慢病危害严重和如何防治的认识,使决策者和广大市民都明确,慢病是公共卫生问题,政府、社会和个人均应承担责任。同时要注意加强多部门合作机制的建立与协调。而在有的地区,社会动员不足,领导、医务人员和大众慢病防治“重治轻防”的旧意识仍未改变,领导重视程度不高,政策支持不够,社会资源利用较低,防治网络尚未形成,政府对各部门协调不够,慢病防治存在多头管理,责职不明,资金和人力资源明显不足,社区卫生服务渠道尚不够畅通,慢病防治还未形成政府行为的状况。同时,有的卫生人员主观能动性发挥不够,工作仍留于形式。对于这些地区,领导重视,巩固网络,稳定防治队伍,强化部门内、外的合作与协调,是亟待解决的问题。7加强慢病防治人才培养慢病社区综合防治是一项新的工作,没有现成的模式,缺乏实践经验。同时,慢病防治又是集预防、治疗、卫生管理、社会医学等多学科为一体的专业性很强的工作。对于防保人员,从传染病防治转入到慢病防治的过程中,要承担的任务与具备的技能相差很大;而临床医生,也要从面对患者个体转向面对人群;慢病防治所依赖的社区卫生服务从形式到内容都还处于探索阶段,初级卫生保健也要注入新的内容。可以说,慢病社区综合防治是对我国医疗保健的一个挑战,必须要有一支素质精良、技术过硬的专业队伍,才能承担起这个重任。因此,慢病防治必须重视人才战略。在重视引进人才、稳定人才的同时,要加强人才培养,全面提高专业人员的业务素质,造就一支稳定、精干、科学严谨、责任心强的技术队伍,这是保证慢病防治高质量开展和持续发展的必要条件和重要基础。但我们面临的现状是,疾病控制机构中慢病防治专业部门尚不健全,专业人员,包括从事管理和技术指导的防保人员和临床专家,到从事慢病防治的全科医生和乡村医生都严重不足,业务素质有待提高。因此,卫生部以往对示范点主要是针对项目负责人、技术指导专家和专职人员,提供防治规划设计、社区诊断、健康促进与传播技巧、监测与评价技术、慢病防治策略、高血压、糖尿病、心脑血管疾病社区综合防治在管理、治疗和康复等理论和技术的培训。今后,要继续加强这些方面的培训,使慢病防治进入科学化、规范化的轨道。而地方的培训则主要是针对基层防疫站和健康教育部门的人员、社区卫生服务管理人员、社区医生和护士,居委会主任等慢病防治骨干和患者,内容主要包括慢病防治,流行病学调查,健康教育技能,干预,行为危险因素监测、死因报告、患者管理等知识和技能,促进了当地工作的开展。但由于缺乏规范的教材和合格的师资,有的地区在培训内容不足,培训对象范围局限的同时,还存在培训质量不高的问题。所以,培训工作要有一个全面的计划,形成制度,有步骤地进行。要开发规范化的教材,培养合格的师资,对培训对象、培训内容要有明确的规定,并建立考评机制。至于培训的形式,可以灵活多样,以讲究实效为原则。如对主要技术人员和业务骨干可强化培训,对一般防治人员用“以会代培”等,目的是迅速、有效地培养出一批合格的慢病防治人员。8健康促进干预理论和实践证明,健康促进在慢病防治的社区干预活动中具有不可替代的作用,其效果的好坏与慢病防治的成败直接相关。因此,本项目对干预中的健康促进和健康教育活动给予了高度的重视。各示范点根据社区诊断,在确定了主要的危险因素以后,针对其中的行为危险因素,在大多数地区开展了以高血压防治、控烟、合理膳食、运动、牙病防治、心理卫生、糖尿病防治,少数地区开展了肿瘤防治、COPD防治和防污染等健康促进干预活动。所采用的健康促进手段主要有:①出台了公共场所禁止吸烟、禁止向未成年人售烟、改进食品政策、建立35岁以上首诊病人测量血压和每年量血压制度等政策和规定;②充分利用电视、广播、电影等大众传媒,举办讲座、学习班、联谊会、知识竞赛、黑板报,居民健康报、公开信、发放健康教育材料和健康教育处方等传播防治知识和技能;③创建无烟单位、无烟家庭、无烟学校和口腔健康小学;④利用无烟日、高血压日、世界精神病日、爱牙日等卫生日宣传和义诊;⑤推行营养餐和早餐工程、办营养食堂、现场烹饪指导、发放盐勺或限盐、限制饮酒等来指导平衡膳食;⑥健身活动小组、健康操、体能测试;⑦心理咨询、宫颈癌普查等形式多样,丰富多彩的健康促进活动,取得了不同程度的效果。但在政策开发,创造支持性环境,健康教育形式和内容的通俗性、科普性,以及人际交流和知识传播技巧等方面,还有待进一步提高。9慢病防