病历管理制度系列

病历管理制度系列病历管理制度为加强病历质量管理，确保病历资料客观、真实、准确、及时、完整、规范，维护医患双方正当权益，按照《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理要求（》等法律法规，结合我院实际，制订病历管理制度系列以下：一、病历书写制度临床医务人员必须严格执行国家卫计生委《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》和本制度，认真、及时书写病历。各科室主任、诊疗组长及上级医师，有职责随时指导、监督下级医师书写病历；科主任或指定科内高年资医师应对每一份出科病历进行审查和定级，严把出科病历质量，杜绝出现丙级病历；医务科、质控部等质量管理部门应每个月抽查不少于15%及以上归档病案，进行评价分析，并书面通报全院，连续改进全院病历质量。门急诊病历应按《病历书写基本规范》相关条款标准书写，尤其是急诊手术病历、急危重症抢救病历、“三无”患者病历和特殊患者病历，必须及时、详实书写。住院病历应该按照《病历书写基本规范》要求各部分标准书写，入院统计、首次病程统计、上级医师查房统计、抢救统计、手术统计、急会诊统计等，必须按要求时限完成，其中危重患者入院统计、抢救统计时间要详细到分钟；入院统计中“患者通常信息”、“主诉”和“现病史”应经患者或亲属签字认可。表现尊重患者知情、同意、选择和隐私保护权住院诊疗期间各类知情同意通知书，应及时签署，并能表示患者本人意愿，患者确无能力表示时，由其亲属或正当监护人表示。医师必须按时、规范完成病程统计、手术统计、阶段小结、疑难病例讨论统计、死亡病例讨论统计，并按要求记入相关统计本。运行病历按以下次序排序：体温单、医嘱单、入院病情评定表、入院统计、病程统计、阶段小结、术前讨论统计、会诊统计、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检验（特殊治疗）同意书等知情同意通知书、麻醉术前访视统计、手术安全核查统计、手术清点统计、麻醉统计、手术统计、麻醉术后访视统计、术后病程统计、病重（病危）患者护理统计、出院病情评定表、出院统计、死亡统计、病理资料、辅助检验汇报单、医学影像检验资料、入院证、院外检验汇报书复印件、患者身份证、医保卡复印件。

归档病案应该按照以下次序装订保留：住院病案首页、入院统计、入院证、入院病情评定表、病程统计、会诊统计、术前讨论统计、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检验（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等知情同意通知书、麻醉术前访视统计、手术安全核查统计、手术清点统计、麻醉统计、手术统计、麻醉术后访视统计、术后病程统计、出院病情评定表、出院统计、出院病情证实书、死亡统计、会诊统计、病危（重）通知书、病理资料、辅助检验汇报单、医学影像检验资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理统计、院外检验汇报书复印件、患者身份证、医保卡复印件。二、病历归档制度1、患者出院后，经管医师应及时整理完病历，交科室质控后，7日内送交病案室归档保管，最迟不得超出10日内归档，不然，按丙级病历处罚。2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真查对后当面签收。3、病历一经归档，不得进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称分类录入，依序整理装订病历，并按病历号排列后上架存档。4、各病区在收到住院患者各种检验和检验汇报单后，应在二十四小时内归入病历中，不然将受到病案质量审评和医保扣款双重处罚。5、对已归档病历而滞留在病区各种检验和检验汇报单，病区应及时送交病案室，由病案室人员负责将其归入该患者病历中，并做好登记统计。三、病历保留制度1、患者住院期间，运行病历由科室（病区）负责妥善保管。2、患者离院，病历由经治医师完成后，较上级医师审签，经科主任或质控医师审签后交病案室录入归档保留，保留期限不少于30年。3、病案室按档案管理要求妥善保管病历，并做好防盗、防火、防虫蛀及防潮工作，确保病历安全无恙。4、病案室对归档病案进行相关信息录入，按病历号次序上架保留。6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历、急诊手术病历由急诊科保管，满月后较医务科审查归档保留，保留期限不少于3年，包括患者个人隐私内容应按摄影关法律法规给予保密。禁止任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。病历查阅制度1、除为患者提供诊疗服务医务人员，以及经卫生计生行政主管部门、中医药管理部门或者医疗机构授权负责病案管理、医疗管理部门或者人员外，其它任何机构和个人未经允许不得私自查阅患者病历。

2、其它医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历,应该向医院医务科提出申请，经同意并办理对应手续后方可查阅、借阅。查阅后应该立刻偿还。借阅病历应该在3个工作日内偿还。查阅病历资料不得带离患者就诊医疗机构，更不得随意改动、损害，丢失和私自转借她人，不然，医院有权追究其对应责任。3、公、检、法、医保、保险及卫生行政单位，需出具采集证据法定证实及执行公务人员有效身份证实经医务科核准，能够摘录病史，其它任何单位和个人均不能借阅病历。4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内病历，需经医务科同意后借阅。本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系患者病历。5、病区和病案室不准私自接待无相关证实手续机构和个人查询患者病历资料。6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制，但仍应推行借阅手续后。由病案室提供所需病历。如无特殊情况，查阅部门应在三周内偿还。8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历偿还手续，关于部门应依照病案室认可印章后，再办理相关离院手续。病历复印制度患者本人或其亲属因事需申请复印病历时，医院病案室负责受理并按《医疗机构病历管理要求（》要求提供病历复印服务，受理申请时，按以下要求进行审核，经查对无误后进行复印。

1、患者本人或者其委托代理人；

2、死亡患者法定继承人或者其代理人。

3、申请人为患者本人，应该提供其有效身份证实;

4、申请人为患者代理人，应该提供患者及其代理人有效身份证实，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；

5、申请人为死亡患者法定继承人，应该提供患者死亡证实、死亡患者法定继承人有效身份证实，死亡患者与法定继承人关系法定证实材料；

6、申请人为死亡患者法定继承人代理人，应该提供患者死亡证实、死亡患者法定继承人及其代理人有效身份证实、死亡患者与法定继承人关系法定证实材料、代理人与法定继承人代理关系法定证实材料及授权委托书。

7、医院能够为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中病历首页、住院志（入院统计）、体温单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、出院统计、输血治疗知情同意书、特殊检验（特殊治疗）同意书、病理汇报、辅助检验汇报单等病历资料。

8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术判定部门，因办理案件、依法实施专业技术判定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求,经办人员提供以下证实材料后，医疗机构能够依照需要提供患者部分或全部病历:

（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术判定部门出具调取病历法定证实（介绍信）；

（2）经办人有效身份证实；

（3）经办人有效工作证实（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术判定部门一致）。

（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求,还应该提供保险协议复印件、患者本人或者其代理人同意法定证实材料。患者死亡，应该提供保险协议复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意法定证实材料，协议或者法律另有要求除外。

9、按照《病历书写基本规范》要求，病历还未完成，申请人要求复制病历时，能够对已完成病历先行复印，在医务人员按照要求完成病历后，再对后完成部分进行复印。

10、医院受理复制病历资料申请后，由医务科通知病案室，并在申请人在场情况下复制。复制病历资料经申请人和医务科确认无误后，加盖医务科公章证实印记。

11、医院复制病历资料，能够按照要求收取工本费。病历封存与启封制度

1、发生医疗纠纷后患方要求封存病历时，应该在医务科、患者或者其代理人在场情况下，对病历进行复制（一式二份，医患双方各执一份）确认后签封原件。如属运行病历，封存已完成部分复印件，原件继续运行。

2、医院申请封存病历时，应该通知患者或者其代理人共同实施病历封存。但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存，医院应通知患者或其代理人，并嘱其签字，病人拒绝签字，由相关科室和医务科代表双签字确认，有重大医疗纠纷苗头或包括特殊患者病历，可请本院法律顾问到场签封后，对病历进行复制后封存。

3、医务科负责封存病历保管。

4、纠纷处理结束，通知患方开启封存病历，在签封各方在场情况下实施，患方拒绝到场，通知医方律师（法律顾问）到场启封。病历质量评价与管理制度1、病历质量管理与连续改进是医疗质量与安全管理主要内容，按照本院《住院病历评定标准》和《科室目标管理考评标准》，制订此制度。2、病历质量管理按三级审查制执行，即：（1）上级医师（诊疗组长）负责审查一线临床医师书写出院病历；（2）科室主任或其指定科内高年资医师负责逐份审查出科