黄煌运用经方诊治腹水验案2则

黄煌运用经方诊治腹水验案2则

腹部疾病是临床的顽固疾病，其症状通常相对复杂，治疗也相当困难，预后较差。今择黄煌老师运用经方诊治腹水医案2则,以为抛砖引玉之用,与同道共同探讨。1肝疾病和腹部疾病1.1重、以-谷氨酰转肽酶消单原螯虾猪茯苓体貌:形体偏瘦,肤色黄,面黄隐红。主诉:腹胀便溏8个月。患者于2006年2月因腹胀腹泻于当地医院求治,确诊为肝硬化腹水,经中西医治疗,病情尚平稳。同年8月经某三甲医院检查诊为肝癌,9月入院治疗并行微创射频术。出院时甲胎蛋白增高(94μg/L),谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶较正常值偏高;B超检查示:肝硬化、肝囊肿、胰腺囊肿、脾肿大,腹腔中等量腹水。刻下症见:腹胀肠鸣,下肢肿;大便溏,日行4次,时便下难禁感;夜尿频多,口干渴饮,腰痛;眼干涩,视物模糊;舌淡暗红、苔薄,脉弦硬。既往有糖尿病、高血压病、脑梗死病史;目前每日用16IU胰岛素,血糖控制良好。测血压140/90mmHg;体格检查示小腿及脚踝凹陷性浮肿。处方:白术30g,茯苓30g,猪苓40g,泽泻40g,肉桂10g,怀牛膝20g。隔日1剂,水煎,早晚分服。二诊(2007年6月26日):断续服用上方30剂,腹胀与渴饮渐减,肠鸣、腹泻基本消失;仍眼睛干涩不适、眨眼频繁,脚踝轻度浮肿;舌暗淡红、苔腻。测血压140/80mmHg。肝功能指标检测示γ-谷氨酰转肽酶增高,其余指标均在正常范围。处方:白术70g,茯苓70g,猪苓70g,泽泻90g,肉桂50g,姜半夏70g,厚朴70g,紫苏梗70g。诸药研末,制成散剂,每服10g,每日2次,温水冲服。三诊(2009年5月9日):服上方后诸症平复,病情稳定;B超检查结果提示少量腹水。现已停药半年,渴饮腹胀略有反复,脚踝浮肿;舌暗淡、苔薄,脉弦硬。处方:白术30g,茯苓30g,猪苓30g,肉桂10g,泽泻30g,怀牛膝30g。诸药研末,制成散剂,每服5g,每日2次,温水冲服。四诊(11月17日):停药近半年,现腹胀肠鸣、大便稀溏、夜尿频多、眼睛干涩、脚踝浮肿;舌暗紫而嫩、苔薄净,脉弦硬。近查甲胎蛋白仍增高(94.5μg/L),肝癌病灶无复发,肝硬化及腹水情况与初诊基本相同。处方:白术150g,苍术50g,茯苓200g,猪苓200g,泽泻200g,肉桂120g,怀牛膝200g。诸药研末,制成散剂,每服5g,每日3次,温水冲服。五诊(12月12日):下肢肿未消,腹胀、口渴同前,纳差口苦,眼睛干涩,疲倦,偶有大便不成形;舌暗淡而嫩、苔薄,脉弦硬。复查甲胎蛋白降至84.3μg/L。处方:当归20g,川芎20g,白芍药20g,白术20g,茯苓20g,泽泻20g,猪苓20g,桂枝15g。每日1剂,水煎,早晚分服。六诊(2010年8月28日):服上方30剂后,腹水消失,诸症平复。停药半年后脚踝浮肿时有反复,眼睛干涩;纳眠尚可,二便调;形体偏瘦、面部色斑多;舌质略暗。甲胎蛋白189.7μg/L。处方:白术30g,茯苓30g,猪苓20g,泽泻20g,桂枝15g,怀牛膝15g。15剂,隔日1剂,水煎,早晚分服。复诊(2011年5月17):断续服用上方,现面色红润、精神状态可;偶有腹胀或腹泻,下肢浮肿消失;时感乏力及视物模糊,眼睛干涩及口渴减轻,夜尿偏多;舌暗红、苔薄,脉弦硬有力。B超示少量腹水。复查甲胎蛋白94μg/L。处方:当归10g,川芎15g,白芍药20g,白术30g,茯苓30g,泽泻20g,猪苓20g,桂枝15g。20剂,隔日1剂,水煎,早晚分服。并嘱患者定期复查。1.2辨证论治分析1.2.1茯苓散合形成汤本案主治方为五苓散加牛膝,合用当归芍药散及半夏厚朴汤。服药近5年,患者腹胀腹泻、脚肿、眼干乏力等症均明显好转,病情稳定。本案患者所表现的肠鸣泄泻、夜尿频多、口干渴饮、眼睛干涩、腿脚浮肿、腹水等均为典型的五苓散证。二诊时用五苓散合半夏厚朴汤,即八味通阳散,意在缓解窍道如眼睛的干涩不适及腹胀感。五诊时因疗效欠佳,遂将五苓散改为汤剂,并合入当归芍药散,以养血利水。本案治疗多用怀牛膝。中药学认为,该药有补益肝肾、强健腰膝以及活血利水、引血下行之效。黄师根据《千金要方》记载,并结合临床实践,常用此药以改善肾脏、腰部、盆腔及下肢的血液供应,并认为有保肾利尿之效。1.2.2真武汤证的鉴别本案患者有腹水便溏、夜尿频多、腰痛脚肿的表现,应与真武汤证相鉴别。肝性腹水的真武汤证多有精神委靡不振、头晕、心悸、尿少、脉沉细无力等表现,且虽可有口干,但必不至口干渴饮。1.2.3茯苓散—经验拓展五苓散是一张调节人体水液分布、代谢及排泄异常的有效方剂。本方证多表现为口渴、小便不利,又称“蓄水”证。“蓄水”时,水液并非仅停留于下焦,而可停留在人体的任何部位。如蓄于下,则见小便不利;蓄于中,则见“心下痞”和水入则吐的“水逆”;蓄于上,则见“吐涎沫而癫眩”;蓄于表,则有汗出;蓄于肠,则为下利;蓄于肌肤,则为水肿。在现代医学疾病范畴中,如青光眼的眼压增高,梅尼埃病的内耳迷路积水以及脑积水、肝腹水、胸水、心包积液等多种疾病,一旦出现口渴、小便不利、舌体胖大,边见齿痕者,均可考虑使用本方。黄师常将五苓散用于肾性水肿、肝腹水、柯兴氏综合征的水钠潴留性肥胖,以及伴有肠鸣口渴、小便不利的腹泻,其他诸如多汗症、青光眼、假性近视、脑垂体瘤等表现为水液代谢障碍性疾病,亦常有使用。应用本方时,黄师常嘱患者温服药物、避风寒、忌食生冷。服药后,其人多小便畅、大便转干、浮肿消退、口生津液,且全身轻松感,提示体内水液代谢及分布已恢复正常。慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肠癌等病症常会出现水样便、腹胀、舌胖而边见齿痕的五苓散证,此时可合用当归芍药散。患者虽有腹中有块、面黑舌紫、舌下静脉淤曲等,亦不可化瘀破血。因攻伐必伤正,此类患者多正气亏虚,故临证时要从患者的体质状态考虑,以带病延年、提高生存质量作为治疗目标。因患者体虚,给予适度的治疗有利于正气恢复,故本案治疗用时较长,且采用了汤剂、散剂交替间歇治疗的办法。2腹部疾病怀疑是恶性肿瘤2.1治疗黄师案体貌:形体消瘦,肤色暗黄,精神委靡。主诉:腹痛近3个月,伴腹胀、胸闷20天。患者于2011年9月23日无明显诱因出现持续性右下腹痛,伴纳差、乏力,无畏寒发热及呕吐、腹泻。经保守治疗无效而行剖腹探查术,术中发现腹腔内多个肿大淋巴结,最大者达5.9cm×1.8cm;病理检查提示:淋巴组织增生,疑似恶性淋巴瘤。11月25日患者开始出现发热,体温最高达40℃,持续3～4天后,体温逐渐下降,但出现胸闷气急、腹胀、尿量减少等症,B超检查提示大量胸腔、腹腔积水;抽取胸水约750ml,未发现癌细胞;给予利尿及其他对症支持治疗,但效果不明显,遂求治于黄师。患者由轮椅推进诊室,刻下症见:胸闷气急、动则尤甚,稍咳嗽;腹胀,右下腹隐痛不适;乏力,尿量少;舌淡红,脉沉。查体:贫血貌,腹水征阳性,双下肢轻度水肿。处方:泽漆(先煎)20g,黄芩10g,桂枝10g,生晒参10g,白前10g,姜半夏10g,生甘草5g,干姜5g,紫菀10g。每日1剂,泽漆先煎半小时,去渣,再入余药,煎煮取汁300ml,代茶频饮。二诊(12月27):患者女儿代诊,诉药后精神振作,腹痛消失,胸闷气急及腹胀明显减轻,尿量增多,胃纳增。12月22日腹水引流1次,量约700ml;复查B超示胸水、腹水明显减少。守初诊方,泽漆增至30g。每日1剂,水煎,代茶饮。三诊(2012年2月7日):患者步行入诊室,诉二诊后至今未再抽取胸水、腹水;胃纳可,体重增加,面色转明润;无胸闷气急,唯少腹不适,双侧腰部酸楚;小便畅,双下肢轻度水肿;稍口干,大便调;素有夜寐不安,已渐改善;舌暗红、苔薄白,脉弦略沉。1月9日B超示:胸水消失,腹腔见2.6cm积液。予二诊方加大枣30g。每周服5剂,服法同前。四诊(4月14日):患者病情稳定,已于2月20日出院;少腹胀减轻,夜间稍明显,双下肢无浮肿;精神佳,睡眠佳,食纳可,二便调;舌质偏暗、苔薄白,脉略弦。处方:泽漆30g,黄芩10g,桂枝10g,生晒参10g,白前15g,姜半夏10g,生甘草5g,干姜5g,紫菀10g,大枣30g。每周服5剂,服法同前。五诊(6月5日):诸症消失,体力恢复,已能干农活;体重恢复至起病前的64kg;舌淡红、苔薄白,脉来和缓。予四诊方加茯苓15g,15剂,每周服5剂,服法同前。2.2辨证论治分析2.2.1泽漆、发挥、养血治疗《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》谓:“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之;脉沉者,泽漆汤主之。”其脉沉者,为内有水饮,如《金匮要略·水气病脉证并治》云:“脉得诸沉,当责有水,身体肿重。”泽漆多用于水气病、水饮证的治疗。如《神农本草经》载:“泽漆,气味苦、微寒、无毒,主治皮肤热,大腹水气,四肢面目浮肿,丈夫阴气不足。”《千金方》用泽漆汤治水气通身水肿、四肢无力、喘息不安、腹中胀满。《太平圣惠方》有单用治疗水气病的记载。《本草纲目》载:“今方家用(泽漆)治水蛊脚气有效,尤与《神农》本文相合。”本案患者胸水、腹水较甚,邪实而正衰,攻补两难。黄师考虑泽漆一药,逐水之力较峻,而毒性又比甘遂、大戟弱,行水而不伤正,适合虚实夹杂、正虚水停者,遂选用泽漆汤为主治疗。2.2.2茯苓、养老疗气治疗胸水、腹水之病症,《伤寒杂病论》中有十枣汤、葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸、牡蛎泽泻散、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤、五苓散、真武汤、八味肾气丸等方。十枣汤与葶苈大枣泻肺汤为峻逐之剂,其所适用者为实而不虚之证;己椒苈黄丸证当有口燥便结;牡蛎泽泻散证之水气主要在腰以下,而桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤证之水气多在心下胃脘及肌表,且有无汗、尿少而心下坚满之症;五苓散证多有尿少而口渴、多汗、便溏诸症,真武汤证则见神委、尿少,且常伴头晕心悸,其脉沉细无力;八味肾气丸证多为肾性水肿,常有腰酸,且脚肿明显。2.2.3泽漆汤的煮法关于泽漆汤原方中紫参一药,历代医家颇有争议,认为该药当为石见穿,或紫菀,而黄师常用紫菀取效。另外,本方的煎服法值得注意。《金匮要略》载其法:“先以东流水五斗煮泽漆,取一斗五升,(它药