古代心理治疗医案的特点

古代心理治疗医案的特点

由于文化传统、社会结构、经济条件、价值观、生活习惯等方面的差异，中国人的个性特征和心理状态与西方人明显不同。因此，在心理治疗方面，西方的理论和模式不能简单地机械地应用。中医学有着独特的心理治疗理论,积累了丰富的治疗经验。本文浅述中医心理学治疗研究的意义、发展历史、理论基础、特点和优势以及最佳切入点。研究中医心理治疗的意义在中国,随着工业化、现代化的迅速进展,人的各种适应性障碍及一系列新的心理、行为问题和心身疾病都明显增加。数据显示,在我国综合性医院的初诊患者中,有近1/3的病人患的是与心理因素密切相关的躯体疾病,这类疾病的发生与人们的心理状态、生活方式和行为习惯等有着密切的关系。心理障碍、心身疾病、神经精神疾病及社会适应不良等,已成为影响现代人健康的主要因素,其危害性呈迅速上升的态势,已引起全社会的关注,并投入大量精力、物力来研究和应对。对心理障碍和心身性疾病,单纯采用药物往往效果不理想,而非药物的心理治疗,却可以发挥积极的作用。目前,国内心理治疗基本引进和模仿西方理论和模式,深受西方文化与西方社会习俗的影响,虽然设计严密、手段先进、实证性强,但其可信度和可行性都有一定的地域限制。不同民族和文化背景的人,其心理现象在类型、性质、规律等方面有不少差异。我国的社会文化在历史沿革、文化传统、社会结构、经济条件、价值观念、生活习俗等方面,与西方均有诸多不同;此外,中国人的人格特点、心理状态等与西方人差别也很明显,产生了中国人所特有的心理问题和心理疾病。即使是同一类型的心理问题和心理失调症,中、西方人在具体的致病原因和具体症状方面,也往往有所不同。基于以上因素,心理治疗中不能简单、机械地套用西方理论和模式。Ogden认为,人的个性、行为、宗教信仰、社会环境是造成疾病的重要原因。儒、释、道是中华民族重要的精神财富,影响着每个中国人的躯体和意识,三家学说中蕴藏着丰富的调节心身、获得“心身自在”的上佳理论和方法。中医学深深植根于传统文化,汲取着儒、释、道的养分,其作为医学科学,维护的就是国人的身心健康。注重精神心理,是立足于宏观观察并作出整体调治的中医学的一贯传统,同时也是一大优势。中医学在长期发展过程中创造了许多独特的心理疗法,积累了丰富的治疗经验,基本上与现代心理治疗的定义、手段、效应相吻合。在我国,“心病还须心药医”是妇孺皆知的名言。要想从中国固有的文化背景着手探索具有中国特色的心理治疗学说,中医学是一个良好的切入点。中医心理治疗的历史心理治疗实际上是我国最早形成的治疗方式之一,在古代一度是主流的治疗形式。虽然在中医学中没有心理治疗的说法,但在传统文献中有着相类似的许多称谓。影响较大的有“治神”、“治意”、“医心”和“人事制之”等。马王堆汉墓帛书整理出的《五十二病方》,据考证系早于《内经》的古医书,其中有“祝由疗病”法35例。诞生于2000余年前的《黄帝内经》,是最早记载医学心理学的论著。《内经》认识到人的心理因素与疾病的发生、发展及其预后密切相关;在治疗方面,把“治神”置于各种治法之首,“针石毒药”等治疗手段必须通过患者的神气才能发挥治疗效应;“人之情,莫不恶死而乐生,告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦,虽有无道之人,恶有不听者乎?”的精辟论述,至今仍作为经典的心理治疗理论引用;创立了“怒伤肝,悲胜怒;喜伤心,恐胜喜;思伤脾,怒胜思;忧伤肺,喜胜忧;恐伤肾,思胜恐”的独特疗法;《素问·移精变气论》记载,“古之治病,惟其移精变气,可祝由而已”。所谓祝由,即通过祝祷、诠释病因的一种精神治疗方法。古代设有祝由科,可以认为是中医心理治疗之发端。总之,《黄帝内经》已经初步确立了中医心理治疗的基本原则和方法,至今仍有很大影响。金元时期,张子和的《儒门事亲·九气感疾更相为治术》是一篇心理治疗的专论,它将《内经》情志相胜的心理治疗理论作了演绎、发挥,并对自创的心理治疗方法进行了综述。张子和的心理治疗医案设计水平、治疗深度及记载的完整性也是值得称道的,即便从现代心理治疗角度评价,都具有相当高的水平。明代张景岳《类经·论治类》中引用他人和自己的心理治疗医案对鬼神、祝由二说作了深刻的分析。清代吴尚先在《理瀹骈文》中说,“情欲之感,非药能愈,七情之病,当以情治”,可谓经典之论。清赵彦晖在《存存斋医话稿》中鲜明地提出“无情之草木不能治有情之病,以难治之人、难治之病,须凭三寸不烂之舌以治之”。对于那些不重视心理治疗的医家,《东医宝鉴》给予了尖锐的批评:“古之神圣之医,能疗人之心,预使不致病;今之医者,惟知疗人之疾,而不知疗人之心,是犹舍本逐末。不穷其源,而攻其流,欲疾愈,不亦愚乎?”但是中医界在很长一段时间内只重视“有形”针药的整体治疗,忽视了“无形”的心理治疗。进入20世纪80年代后,中医心理学思想的研究开始活跃起来。众多学者进行了有益的探索,但目前在中医界还未普遍引起重视,临床开展中医心理治疗,为数十分有限。并且各行其是,未形成系统。中医心理治疗的理论基础“心身合一”说心身问题既是一个古老的命题,又是一个要求人们不断深入探索、以期对人类自身的认识得以日趋完善的重大现实课题。心身问题的本质就是形神关系,这既是哲学的一个重要命题,也是中医学的一个根本问题。《管子·内业》说“形全则神全”,认为神是由形体产生的,形健神乃全;同时《管子·七观》又指出“百体从心”,意谓人的形骸皆受心神的支配。“形者,神之体;神者,形之用。无神则形不可活;无形则神无以生”。中医理论历来认为,神附于形,形依于神,每个有生命活动的人,他的形态与神志、生理活动与心理活动,是相互依存、相互为用、密切联系、不可分割的统一体。一个人的健康或病变,乃是心与身共同活动的结果,强调既要观察人的生理活动,又要观察人的心理活动,尤其要从两者的相互作用之中全面地认识人的健康和病变。情志致病论中医学很早就认识到心理因素在某种情况下可以引起疾病,并将这一类病因概括为情志病因。情志病因的致病作用,中医学主要从情绪反应的强度、持续时间、情绪的性质来把握,而这三方面因素均是相对于躯体调节能力而言的。精神情志超过个体生理适应能力,导致躯体病变或损伤,即“至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病”。在重视外来刺激产生情绪、情感的同时,中医学也注重体内脏腑气血功能状态变化对情感过程的影响。一个人形体(生理)上患病以后,可以直接影响他的情感、意志、性格、思维、记忆和感知觉等心理活动,即“凡五气之郁,则诸病皆有,此因病而郁也”。因病致郁、因郁致病是疾病过程中心身交互影响的两个方面,常常互为因果、相互交织,致使病情反复加重,迁延难愈。中医心理治疗的特色治神重于治形,强调神机对疗效的作用《素问·宝命全形论》认为,“一曰治神,二曰知养身,三曰知毒药为真,四曰制砭石大小,五曰知脏腑血气之诊”,将心理治疗放到了很高的位置。“心者五藏之主也。所以制使四支,流行血气”,只有在心的作用下,形体才能保持正常的生理活动。在中医心理治疗中治神重于治形。故清代医家吴鞠通说,“吾谓凡治内伤者,必先祝由,详告以病之所由来,使病人知之,而不敢再犯,又必细体变风变雅,曲察劳人思妇之隐情,婉言以开导之,重言以振惊之,危言以惊惧之,必使之心悦诚服,而后可以奏效如神”。中医治疗强调神机对疗效的作用,神机使则病可治,神机不使则病不可治。《素问·五常政大论》曰,“根于中者,命曰神机”,汤液、醪醴、毒药、针石、艾灸等只是医疗的手段、工具和方法,是否产生作用,关键是患者机体神的作用状态即神机。因此,《灵枢·本神》强调,“凡刺之法,先必本于神”,针刺的得气(取效)与否,取决于神机的盛衰。治神以安脏,治脏以调神,着眼整体调整中医心理治疗一般采用治神以安脏和治脏以调神的方法来进行整体调整,达到心身和谐。“治神以安脏”即通过心理治疗,“告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦”,唤起患者的积极情绪,解除消极情绪,然后达到调畅气机,协调脏腑气血运行,促进疾病痊愈的目的。《东医宝鉴》中“欲治其疾,先治其心,必正其心,乃资于道。使病者尽去心中疑虑思想,一切妄念,一切不平,一切人我悔悟……慨然领悟,顿然解释,则心地自然清净,疾病自然安痊。能如是则药未到口,病已忘矣。此真人以道治心,疗病之大法也”的论述,是对“善医者,必先医其心,而后医其身”中医心理治疗法则的最好诠释。“形体无所苦,然后身可得而安也”,“若形体妄动而心为之丧。心所以全者,体之力也”。对于由躯体疾病引起的精神障碍,首先要治疗原发病,这也是治病求本之意,然后佐以心理疗法,这种先生理后心理的方法称为“治脏以调神”。养神重于养形,养生必先养性,注重自身修养《素问·四气调神论》曰,“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱”,中医学历来提倡防重于治,养生内容甚为丰富,归根到底不外乎养神与养形两端,但养神和养形不是等量齐观的。“心者君主之官”,在心神的统率下,五脏六腑所有组织器官才能进行正常活动,所以“治身,太上养神;其次养形”。在养生中古人主张精神情志的调摄和形体的保养,但养神重于养形。养神尤其注意个人的自身修养,“静漠恬澹,所以养性也;和愉虚无,所以养德也”。自《素问·上古天真论》提出“恬憺虚无,精神内守”以来,历代养生家无不恪守其法。李东垣在《脾胃论·远欲》中对之作了发挥,“安于淡薄,少思寡欲,省语以养气,不妄作劳以养形,虚心以维神,寿夭得失,安之于数。得丧既轻,血气自然谓和。邪无所容,病安增剧?尚能持此,亦庶几十道,可谓得其真趣矣”。七情是人体正常的情绪活动,若要保持健康无病,人的情志活动必须控制在一定范围内,既不可过度宣泄,也不可过度压抑,而应遵循节宣有度的原则。因此,调节情志,使之节宣有度,是调神的重要内容。《素问·上古天真论》中“内无思想之患,以恬愉为务”之语,就是要驾驭自己的情感,保持乐观安静、心平气和的精神状态,对于那些难以避免的精神刺激,要通过平时修养增强自我控制调节情志反应的能力,创造良好的心境。养神不但能使心强脑健,有益于精神卫生,更为重要的是先养神更有利于调养整个形体。总之,与西医学的预防保健强调环境卫生和食品卫生的措施相比,“养生必先养心”、“养生必先养性”是中医学的养生之道特色所在。医案是研究中医心理治疗的最佳切入点富有中国传统文化特色的中医心理治疗方法可能更适合于中国人的人格特征,中医学中存在着丰富的有关心理学思想、心理治疗的相关内容,但中医典籍浩如烟海,选择合适的切入点是十分重要的。要想发掘中医心理治疗的经验,医案是不可或缺的部分。有学者提出,绝大部分有关中国科技史的文献都属于历史文献,中医是惟一的例外。中医文献具有两重性,它既是历史文献也是应用文献。从应用这个角度来说医案是中医文化中的瑰宝。医案是中医临床实践的记录,体现了理、法、方、药的具体运用,是医者临床思维高度浓缩概括,是医学思维的形象实录。医者根据患者就诊时具体的社会、自然、心理环境,及时收集四诊资料合参分析,把辨证思维过程中直觉感性认识与相关理法方药的正负效应及疾病转归过程中多变量调控进行总结、归纳,并予真实全面的记载,寓涵了已知或未知的中医科学的合理内涵,是一种丰富的信息载体,为临床研究提供了直接或间接的、广泛的素材、思路和方法。中医宝贵的临床经验在历代医案中有着详细的记载,“是前代医家理论指导临床实践的结晶,具有借鉴与启迪作用”。章太炎先生谓:中医之成绩,医案最著。学者欲求前人之经验心得,读医案最有线索可寻,循此钻研,事半功倍”。好的医案,往往能阐发医家的心法和创意,成为医学发展的“垫基石”。古今名家医案蕴藏着其宝贵的辨证论治和知常达变的思维方法,凝聚了中医学家因人而异、个体化治疗的思想。一个中医临床医师,如无各家医案作借鉴,遇到困难,会陷入见浅识寡,束手无策的境地。可见,“今后对临床各科疾病在治疗上的突破与提高,深入研究古今名医医案是其重要的学术基础之一,也将是取之不尽、用之不竭的源