社区获得性肺炎中西医综合治疗指南

社区获得性肺炎中西医综合治南为了进完善上海市基区中西医综合社区获性肺炎的诊疗规范促进中西医综合治疗社区获得诊疗水平的提高，上海市中西医结急救专业委员会关专家总结年来上海市各级医院中西医综合治得性肺炎经验的基础上编制《社区获得性肺炎中西医综合治疗指南(215年上海市基层版)。本指南适用市各社区卫生服务中心或乡生院的中医全科医师为上海市基层中西医综合治疗获得性肺炎工提供指导性意见，规范相关的的诊疗工作。社区获得炎(ommunityacquiredpneumoniaCAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁广义上的肺间质)炎症，包括具有明期的病原体感染而在入院后伏期内发病的肺及支原体、真菌、衣原体、立克次体等病原体均可引起。1病因病机根据临床表现社区获得性肺炎可归属于中医“风温肺热病范畴，失肺的宣发肃降功能下降出现咽痛咳嗽咯痰等症状②肺本有伏热，外邪入侵，正气与之相搏，热毒充斥于体内，导致出现高热、口干、引起机体正气虚损，脏腑功能失调，导致痰、湿、瘀等病理产物积聚。④痰浊内生，复感外邪上干于肺，肺气上逆，出现咳嗽、咯白色稀痰等;痰与热邪搏结，痰热壅盛，出现发热、咯黄稠痰等证候。⑤痰热伤阴耗气，日久出现气阴两虚之证，症见咳嗽、痰少、汗出、证;外为壅证;病晚期，病情难以控制，疾病进一步传变，逆传心包，或邪陷正现为神昏谵语、喘脱、厥脱等症［1。2诊断2．1临床诊断［2］依据以1～4项中任1项加5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等可以建立社区获得性肺炎的临床诊断。性痰，伴或不伴胸痛;②发热;③肺实变体征(或)闻及湿性啰;④外周血白细(WBC)计数＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左;胸部X线检查显示片状斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。部CT已普遍应用胸部CT阴影或间质性改变及伴或不伴有胸腔积液基层医院社区获得性肺炎为重症肺炎［3］时，需及时转上医院或住院及ICU。2．2病原学诊断社区获得性肺炎最常见的病原体为肺炎链球菌其次为流感嗜血杆菌和肺炎克雷［4］。近年来，其他非典型病原体引起的社区肺炎也有逐年增多的趋势性肺炎中以甲型流感病毒和禽流感病毒导致的肺炎越来受到重视。2．3非感染性肺部浸润等疾病相鉴别。2．4综合评估2．4．1肺炎严重程度()评5］I总分分为5051-70、71-90、91-130＞130等区间段，分别计为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级和Ⅴ级2．．2CUB5［6］UＲB-65评分包括意识改变()，血氮()＞7ol/L，呼吸频()＞30次/min，血压()收缩压＜0g或舒张压0g，年龄＞5岁每符一项则计为1分总分为0～5PSI分级为Ⅰ-Ⅲ级，CUＲB-65评分0-1分，或无脓毒症者归为低危组;CUB-65评分为2;PSI分级为Ⅳ-，CUＲB-65评分3-5分，合并严毒症或者感染性休克者归为高危组其中基层医疗机构疗的对象为低危组即PSI分级为Ⅰ-Ⅲ级、CUB-65评分0-1分。2．5转院指征当患现下列情况时必需转上级医院进一步诊治。①意识障碍呼吸频率加快(＞0次/min)少［尿量＜20l/h(80ml/4h)］，血压＜0/60mmHgPaO2＜0mmHg，氧合指(PaO2/FiO2)＜300。②通过综合评估PSI分级为-Ⅴ级CUＲB-65评分为2-5分。3社区获得性肺炎的治疗3．1西医治疗方案抗感染是社区获得性肺炎治疗最为关键的环节。细菌性肺炎的抗菌治疗包括经验性治疗原体治疗经验性治疗主要根据本地区本单位的肺炎病原体流行病学资料选择覆盖可能病原体的抗生;抗病原疗主要根据呼吸道或肺组织标本细菌培养和药物敏感性试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。此外，还应根据患者的年龄有无基础疾病是否有误吸和肺炎的严重程度等选择相应的抗生素及给药途径不同人群的初始经验性抗感染治疗方案［7］见1。其他肺炎支原体感染者应用大环内酯类四环素或喹诺酮类药物治疗有效;病毒性肺目前疗好的药物包括流感病毒早选用金刚烷神经氨酸抑制(奥司他韦和扎那米韦)疱疹病毒感染者可选择阿昔洛韦和更昔洛韦;呼吸合毒感染可选用利巴韦林。3．2中医治疗案3．．1风热闭证()证型特点:身热，恶咳嗽频剧，气粗声嘎哑，咽痛，咯痰不爽;伴有口渴，鼻塞流黄涕，头痛;舌红、苔薄黄，脉浮数。(2)治:疏风清热，宣肺止咳。(3)推荐方药①风热侵犯肺卫轻证予银翘散［8］，药用金银花、连翘、荆芥穗、:热势较甚者加黄芩鱼腥;咳嗽咯痰甚者加瓜蒌贝;胸痛者，加郁金、桃仁。②热毒炽盛证予清瘟败毒饮［9］，药用生石膏、生地黄、水牛角、丹随证加:口干甚者加天花粉;胸痛者加郁金桃;痰中带血者，加白茅根、藕节。()推荐中药注射剂:热毒宁注射液(10ml/支)。()推荐口服中成药:银翘解毒(合剂、胶囊、)☆★，双黄连合剂(胶囊、颗粒、)☆★，疏风解毒胶囊。3．．2痰热壅证()证型特点:咳嗽气粗多，质黏厚或稠或喉中有痰声，胸胁胀满或伴咳时引痛;身热面赤干;舌红腻脉滑数。(2)治:清热泻肺，豁痰止咳。(3)推荐方药①外感风邪邪热壅肺症见身热不解咳嗽喘逆鼻煽口渴、有汗或无汗者甘汤药用麻黄生石膏杏仁炙甘草等。随证加减:痰多色桔梗浙贝母部款冬花;兼;;胃纳差者，加陈皮、半夏。(甚则咳吐腥臭脓血)瓜桃仁等随证加减:咳吐黄脓痰者加鱼腥草枇杷叶黄芩;兼胸痛者，加瓜蒌、薤白;热甚津伤者南沙参、天冬、麦;乏力、气短者，加太子参;咳嗽甚者，加、僵;大便不通者，加杏仁。亦可采用麻杏石甘汤合千金配合西药治疗。()推荐中药注射剂:喜炎平注射液，痰热清注射液。(5)推荐口服中成药:连花清瘟颗粒(胶囊片)蛇贝液(胶囊)，清肺消炎丸方鲜竹沥口服液，贝羚胶金荞麦片(胶囊)。3．．3痰浊阻证(1)证型特点:咳嗽痰多咳声重浊晨起为甚痰色白带灰色，质黏腻或稠;;白腻，脉濡滑。(2)治:燥湿化痰，理气止咳。(3)推荐方药①咳嗽痰多、黏腻色白、咳吐不利，兼有呕恶、纳呆、口黏不渴者，予二陈汤合三子养亲汤，药用炙半夏、陈皮、茯苓、甘草、紫苏子、:干花;;呕恶等消化道症状者，加苍术、、厚朴。炙:胸;桑白皮、黄芩、石膏。(4)推荐口服中成药:橘红痰咳(膏颗)桂龙咳喘宁(胶囊、颗)，苏子降气丸。3．．4气阴两证()证型特点:咳嗽，无痰或少痰或咯痰不爽;气短乏力，动则加重;口干口;或盗自汗，手足热;舌体瘦小、质红或淡、苔薄少或花剥，脉沉细或细数。(2)治:益气养阴，润肺化痰。(3)推荐方药①生脉散合沙参麦冬汤:桑叶、天花粉、炙甘草。随证加减:咳嗽严重者，加百部、炙枇杷叶、苦杏;低热者加银柴胡薇;痰多者加川贝;失眠者，加百合;纳差者，加山;口干甚者，加石斛、地骨皮。②青蒿鳖甲::咳嗽甚者加炙枇杷叶苦杏仁五味子;伴有胸闷喘息者加苦杏仁、葶苈子、全瓜;短气乏力者，加太子参、玉竹;痰多者，加紫菀、款冬花、浙贝母。()推荐口服中成药:百合固金口服液(丸、颗粒、片、胶)，养阴清肺丸(颗粒，口服液、糖)北瓜膏☆，润肺膏。3．3其他中医疗法在药物的同时可以配合中医其他疗法协助治疗。3．．1针灸取穴:肺俞、尺泽、太渊、足三里。随证配穴:风热闭配大椎曲池鱼际;痰热壅者配膈俞、鱼际、内关;气阴两虚者，配膏肓、太溪、三阴交。操作:属实证者上述诸穴均施以捻转泻;虚证用平补平泻法每日1次，留20min。33．2耳穴贴压取穴:下区、胸椎上段、肾上腺区。操作:主穴、配穴同时取用，两侧交替。每1次。3．．3拔罐辨证取穴:风热闭肺者，取大椎、肺俞、风门、大;痰热壅肺者，取肺俞、风门、大杼、脾俞、大肠俞;痰浊阻肺者，取肺俞、风门、大杼、脾俞、肾俞。操作:左右配对法取穴。日1次，每留10～15min，连续治疗10次。3．．4刮痧()风热闭肺:取穴大椎、合谷、曲池、尺泽、少商、肺俞。先刮颈项部大椎后刮上肢外侧曲池合谷再刮上肢内侧尺泽少商，最后刮背部肺俞方法采用泻法。()痰浊阻肺:取穴太渊、太白、肺俞、脾俞、丰隆、足三里。肢外侧丰隆、足三里，最刮颈项部定喘穴。刮拭方法采用泻法。()痰热壅肺:取穴尺泽、列缺、肺俞、丰隆、曲池、支沟、大下部天枢。刮拭方法采用泻法。()气阴两虚:取穴太渊、列缺、肺俞、足三里、气海、膻中。腹部气海，颈项部定喘，最后刮胸部膻中方法采用补法。3．．5艾灸将艾条点燃，对准肺俞穴位，以感觉温热舒适、灸至皮肤潮红为(般15～20min为宜)，有温通气血、扶正祛邪的作用。3．．6穴位(取穴左右肺俞)，利用直流电导入人体。4常用中药注剂施社注射剂有助于抑制长，减轻临床症少抗生素的使用时间，减少细菌缩短治疗时间。4．1解热类注射剂热毒宁注射液源于名老中医的临床经验方青及药理学实验证明该药具有明显的解热作用在退热方面具有显著疗效。喜炎平注射液对腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等有灭活作用，同时能抑制炎症时毛细血管的通透性减少炎性渗出物;对金黄色葡萄球菌、球菌等10余种细菌有明显的抑有一定的解热效果。4．2止咳化注射剂喜炎平注液的主要成分是莲内酯磺