心肺复苏用药

心肺复苏用药

陈国强2014-9-25案例总结患者曹德刚、男、49岁。因“发现神志不清约10分钟”于16/9日16时0分送入我科。当时诊断：呼吸心跳骤停。经抢救后于17时0分恢复自主心律。于17时55分送入ICU.从最终结果看抢救是成功的。在以王晓峰主任为现场最高指挥，心内科王建平医生积极参与抢救下，护士以欧红梅护士长积极协调下，优秀的高斌护士熟练配合以及杨箐、何燕、等护士积极参与下，在一个多小时不间断、不放弃情况下患者最终恢复自主心律，于呼吸机支持下平稳的送人ICU.抢救过程值得总结两点：1除颤7次。2大剂量，超剂量用药。总共用药①肾上腺素28mg②胺碘酮900mg③阿托品7mg④利多卡因300mg⑤多巴胺230mg⑥碳酸氢钠40ml⑦艾司洛尔0.6g⑧异丙肾上腺素1mg⑨硫酸镁40ml⑩地塞米松20mg⑪氯化钾15ml⑫咪达唑仑10mg.除颤如果是可除颤心律，应尽早电除颤。要求院内早期除颤在3分钟内完成，院前早期除颤在5分钟内完成，不建议连续除颤，第1次除颤后立即做2分钟CPR，并建立静脉通道，如仍为室颤，则进行第2次除颤，之后立即做2分钟CPR，每3-5分钟应用肾上腺素1mg并考虑气管插管，如仍为室颤，进行第3次除颤，之后立即做2分钟CPR，然后开始考虑使用胺碘酮或治疗可逆病因。药物治疗的时机在心脏呼吸骤停中，基本的心肺复苏和电除颤是最重要的，药物治疗是次要的。经过初始心肺复苏和除颤后，可考虑应用药物治疗。CRP期间首选的液体一般心脏骤停的病人首选用生理盐水维持通路。

CPR期间尽量不首选葡萄糖。（1）缺氧→乳酸升高→加重组织酸中毒。（2）应激状态下可有“胰岛抵抗”反应。（3）对脑保护可能有不良作用。（4）可致一过性高血糖并增加肝、肺负担。关于心肺复苏用药的问题：旧心三联、新心三联、呼三联是否建议使用、怎么使用的问题？CPR用药旧心三联：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素

新心三联：肾上腺素、阿托品、利多卡因已经废用废用原因异丙肾—β作用→可增加室颤频率及振幅，冠状A灌注压↓→加重心肌缺血，所以撤除。去甲肾—α、β作用→收缩外周血管→静脉推注可引起严重血管痉挛→加重器官缺血→甚至心肌坏死。阿托品：心肌缺血或心梗时不用（增加心肌耗氧。利多卡因：仍可用于室颤和室速；但建议不用于急性心梗后的室性心律失常和预防；且可导致心脏停博。呼吸兴奋剂使用呼三联：可拉明0.375g，洛贝林3mg，回苏灵8mg

对于呼吸心跳停止者，应用呼吸兴奋剂无益。只有在自主呼吸功能恢复后，为提高呼吸中枢兴奋性，才可以应用。复苏时第一线药物的应用肾上腺素血管加压素胺碘酮碳酸氢钠阿托品肾上腺素肾上腺素(Epinephrine,Adrenaline)*冠脉和脑血流↑*收缩压和舒张压↑*心肌收缩长度↑*心肌电活动↑*心肌需氧↑*使细颤转为粗颤↑*自律性主要心血管作用(α和β肾上腺能激动剂)*全身血管阻力↑↑肾上腺素

多年来，用于心肺复苏的药物变化较多。到目前为止，可以说只有肾上腺素仍是首选药为肾上腺能α受体和β受体的兴奋剂，因为它1有助于增加心肌和脑组织的血流量，2可以改变细的室性颤动为粗的室性颤动，以利电除颤。无论是室性颤动，心室停搏或心电-机械分离，均适用肾上腺素剂量心搏骤停剂量：1常规剂量:1mg静推,无效每3～5分重复同时可1mg+250ml生理盐水(NS)或低分子右旋糖苷(D5W)，静点由1ug/min增至3～4ug/min。

2不推荐常规使用大剂量(大剂量肾上腺素可提高复跳率,但不一定增加存活率)（>0.2mg/kg）.eg（70kg-14mg）

3在至少2分钟CPR和1次电除颤后开始使用。肾上腺素用药途径不主张心内注射除非心内按压或无其他途径臂或中心静脉注射1mg(1次/3~5min)气管内注射2~3mg稀释至10ml生物利用度好,起效时间与静注相似气管内给药时初始剂量至少应为2.0~2.5mg或0.3mgkg

血管加压素1：大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。因该药没有β—肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。2：使用时机：治疗剂量为40IU静推可以替代第一剂量或第二剂量肾上腺素，单次用药可有效增加冠脉灌注压、维持血压。也作为CPR期间的替代血管升压药。

血管加压素与肾上腺素地位1在心脏骤停短时间内治疗效果二者相当，2如心脏骤停时间较长，因为酸血症时肾上腺素样缩血管药物作用迟钝，而血管加压素作用不受影响，故效果较好。3目前推荐：当应用肾上腺素后仍未恢复心率(律)时可应用血管加压素。胺碘酮1：既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。2：主要副作用:低血压、心动过缓。

胺碘酮适应症：(1)快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无效时，(2)CPR时，持续性VT或VF，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用,(3)对血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用,(4)用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。对于电击抵抗的VF应提倡及早使用Amiodarone胺碘酮的使用：1：使用时间：对于序贯应用CPR-电除颤-CPR-肾上腺素治疗无效的室颤或无脉性室速患者应首选胺碘酮。2：初始量为300mg快速静推，随后电除颤1次，如仍未恢复，10-15min后可再推注150mg，如需要可以重复6-8次，然后按1mg/min的速度持续泵入6小时，再减量至0.5mg/min。每日最大剂量不超过2g。

利多卡因

如果没有胺碘酮，可以使用利多卡因。其显效快，时效短。其抗心律失常作用机制：①增加心肌传导时间，延长不应期，降低心肌应激性，从而提高室颤的阈值；②降低心脏起搏细胞的舒张期除极速率，从而抑制心肌自律性。利多卡因在AMI合并室性心律失常时疗效确切，能降低室颤发生率。但大样本研究不能降低死亡率。不主张预防用药利多卡因

用法用量：心跳骤停时初始冲击量1.0-1.5mg/Kg静脉快速注入。室颤室速时初始量0.5-0.25mg/kg，如果病情需要每2-3min重复给药。总量不超过3mg/kg/h，或在1小时内用量不大于300mg。持续给药速度控制在1-4mg/