外科常见病症的院前急救要点旺旺医院急诊科郝刚

外科常见病症的院前急救要点旺旺医院急诊科郝刚创伤是指人体受到外界某些物理性、化学性、生物性致伤因素作用后所造成的组织结构的破坏；简单的讲，创伤是指机械力作用于人体后所造成的组织结构完整性的破坏。创伤的院前急救是指伤员由受伤现场到达医院这段时间内的救治，包括现场急救和转运途中的急救，院前救治的质量对伤员的最终结局有重要影响。按伤口是否开放分类1.开放性创伤包括：擦伤、撕裂伤等；2.闭合性创伤包括：挤压伤、关节脱位等。按致伤部位分类，包括：颅脑损伤、胸部损伤、腹部损伤、骨盆损伤、脊柱脊髓损伤、四肢损伤、多发伤等；多发伤：指在同一机械因素作用下，人体同时或相继遭受两处以上解剖部位或脏器的损伤，至少有一处损伤可危及生命。按致伤因子分类，包括：机械性损伤、火器伤、烧伤、冻伤、复合伤等。复合伤：两种或两种以上致伤因子同时或相继作用于机体所造成的损伤。创伤死亡有3个死亡高峰：立即死亡即第一个峰值，一般在创伤发生的同时或数分钟内。约占创伤死亡率的50%。死因多为严重的颅脑损伤，心脏、主动脉破裂等，这类伤员基本死于事故现场。2.早期死亡为第二高峰，一般出现在伤后1~4小时内，约占创伤死亡率的30%。死因多为脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂等引起的大出血，这类患者是创伤救治的重点。这段时间尤为重要，伤后1小时被称为“黄金时间”。3.晚期死亡伤后数天或数周是死亡的第三高峰，约占创伤死亡率的20%。死因多是严重感染，多器官功能障碍综合征。影响创伤预后的主要因素：影响创伤预后的主要因素主要有以下5个：损伤的严重程度年龄伤前健康状况从受伤到确定性治疗的时间及救治措施。前三个是不可更改的，由此可见，伤后早期及时对伤员实施确定性的救治措施，可挽救相当部分很有可能死亡伤员的生命。创伤性休克创伤性休克是机体遭受严重创伤后，由于大量失血、失液有效循环血量降低，微循环血液灌注量减少，使组织和器官发生缺血、缺氧、功能紊乱及细胞障碍的一种常见的全身性病理生理过程和临床综合征。诊断依据：受伤史主要包括：1.创伤类型，即撞击伤、坠落伤、钝器伤、刀伤、烧伤等。2.是否系多发伤、挤压伤、重要脏器损伤等。3.是否存在活动性出血。4.了解受伤和休克时间的长短。症状体征除受伤局部表现外主要包括：1.神志变化：休克早期主要表现为烦躁不安、焦虑或激动、口渴、头晕等。2.呼吸频率、节律、状态。3.皮肤黏膜的颜色和肢体末梢温度一般可反映外周循环的灌注状态，可作为诊断休克的重要征象之一。检查休克时由于失血失液动脉血压大多降低，一般认为收缩压低于90mmHg，脉压小于20mmHg，可初步诊断为休克。休克时脉搏多加快，超过110次/分，且在血压降低钱出现，可作为早期诊断的征象之一。休克指数休克指数=脉搏/收缩压。0.5表示正常；=1表示轻度休克，失血量20~30%；＞1表示休克；＞1.5表示严重休克，失血量30~50%；＞2表示重度休克，失血量＞50%。休克的治疗原则维持呼吸道通畅止血补充血容量药物治疗创伤性休克在彻底止血后，一般对容量复苏会有良好的反映，常可取得较好的治疗效果。院前急救过程时间较短，应首先快速补液，必要时才使用血管活性药物。未控制出血性休克这一问题是针对院前急救提出的。在院前急救过程中对的伤员，在不能止血或止血不彻底的情况下，不主张早期大量液体复苏，应采取延迟复苏的办法，早期只给予少量液体维持血压不至于过低，待止血后再彻底复苏。允许性低血压的标准是90mmHg左右，意识清楚。颅脑损伤在创伤致死者中有50%以上为颅脑损伤所致。根据创伤形态及性质可分为闭合性、开放性及火器伤。根据伤后时间又分为急性（小于3天）、亚急性（3天~3周）、慢性（大于3周）。根据格拉斯哥昏迷评分可分为特重型（3~5分）、重型（6~8分）、中型（9~12分）、轻型（13~15分）；又可分为原发性和继发性。伤员多伴有恶心呕吐及意识障碍，应首先保证呼吸道通畅及吸氧，必要时采取相应措施，如：气管插管、气管切开。头部血运丰富，伤口出血量较大，应积极包扎止血。检查伤口时不要触动、拔除刺入颅内的尖锐物体及颅骨碎片。部分伤员伴有失血性休克，应及时纠正休克。昏迷伤员应观察瞳孔变化，脑疝时应及时脱水，尽快转运。胸部解剖软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨胸膜腔：密闭而且负压——呼气时-3~-5cmH2O，吸气时-8~-10cmH2O，之间差约5cm。胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、胸内大血管、上腔静脉、下腔静脉和胸导管等。胸部损伤分类：根据损伤暴力性质不同可分为：钝性伤穿透伤根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为：闭合性胸部损伤开放性胸部损伤胸部损伤紧急处理内容：1.基本生命支持2.严重胸部损伤处理原则：维持呼吸道通畅、给氧控制外出血、补充血容量镇痛固定长骨骨折、保护脊柱迅速转运现场实施特殊急救处理肋骨骨折分类：单根肋骨骨折多根肋骨骨折多根肋骨多发性骨折反常呼吸运动常见部位:4~7肋病因：直接暴力——骨折向内弯曲间接暴力——骨折向外弯曲病理性骨折临床表现：疼痛是肋骨骨折最显著的症状，疼痛随呼吸及咳嗽而加重。有明显局部压痛，有时可触及到骨折断端及骨擦感，胸廓挤压痛。连枷胸时可有反常呼吸运动，呼吸困难、发绀，甚至休克。治疗原则

1.镇痛

2.清理呼吸道分泌物

3.固定胸廓

4.防止并发症开放性气胸创伤造成胸壁较大伤口或缺损，使胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔，形成开放性气胸。表现：伤后迅速出现气促、呼吸困难、发绀和循环障碍以至出现休克。治疗原则：

1.变开放性气胸为闭合性气胸。

2.保持呼吸道通畅，立即补液纠正呼吸和循环功能紊乱。

3.有条件者可行胸膜腔穿刺或放置胸腔闭式引流，缓解呼吸困难、防止转变成张力性气胸。张力性气胸较大肺泡的破裂、较深肺裂伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向进入胸膜腔使压力不断升高，形成张力性气胸。表现：极度呼吸困难、气促、面唇及四肢末梢发绀，烦躁不安、大汗淋漓、昏迷。检查气管向健侧显著移位。治疗原则：迅速行胸腔排气减压。方法：针头排气、带指套排气、胸腔闭式引流烧伤烧伤一般是指由热力（水、汤、油等）、蒸汽、高温气体、火焰、炽热金属等所引起的组织损伤，主要是指皮肤和（或）黏膜的损伤，严重者也可伤及皮下组织，临床上也有将热液、蒸汽所致的热力损伤称之为烫伤。烧伤面积的诊断：烧伤面积以相对于体表面积的百分率来表示。目前我国外科通用的是中国九分法。儿童则因头部面积相对大，双下肢小，随年龄而变，以12岁作为年龄分界线，即儿童头颈体表面积%=9+（12-年龄），双下肢（含臀部）%=46-（12-年龄）。烧伤深度的诊断（三度四分法）即Ⅰ°（红斑性）浅Ⅱ°（水泡性，基底红润）深Ⅱ°（水泡性，基底红白相间）Ⅲ°（焦痂性）轻度烧伤：总面积10%以下的Ⅱ°烧伤；中度烧伤：总面积在11~30%之间或Ⅲ°烧伤面积在9%以下；重度烧伤：总面积在31~50%之间或Ⅲ°烧伤面积在10~19%之间或烧伤面积不足31%，但有下列情况之一者：1.全身情况严重或有休克；2.复合伤；3.中、重度呼吸道烧伤；特重度：总面积在50%以上或Ⅲ°烧伤面积达20%以上者；烧伤救治最早的一个环节是现场急救，若现场救治得当，则可大大减轻烧伤的严重程度。烧伤现场救治的基本原则是迅速使伤员脱离现场、去除直接和间接致伤因素、及时正确的现场处理、迅速转运现场自救与互救院前急救处理程序

1.轻伤员：轻伤员一般指轻度烧伤或无休克的中度烧伤患者。①判断伤情；②对于疼痛明显的患者，可酌情给予镇痛镇静剂。③简单创面处理。

2.重伤员：重伤员一般指重度或特重度或已休克征象的中度烧伤患者。①迅速判断伤情，了解病史。②建立静脉输液通道。③哌替啶静脉给药。④保护创面。⑤对有呼吸困难者，给予吸氧或使用呼吸机辅助呼吸。⑥做好抢救记录。⑦转送到有烧伤科的医院。计算烧伤面积时，不论是哪种方法，均系估计，力求近似，并以整数记录。吸入性损伤不计算面积，但在诊断中应表明其严重程度。现场创面处理可用烧伤制式辅料、急救包、三角巾进行包扎，或用身边的被单、衣服等加以简单保护。烧伤面积在30%以下者，现场急救不进行补液治疗；烧伤面积在30%以上者以静脉补液为主，主要选择平衡盐溶液快速静滴。电击伤首要的现场急救是立即切断电源，使患者脱离与电源的接触，转移到安全的地方，有呼吸心跳骤停者，应立即施行心肺复苏，余现场处理基本与烧伤相同。颅脑损伤的院前急救头皮损伤⑴裂伤－迅速包扎伤口－加压包扎止血⑵血肿－早期冷敷、加压包扎，24ｈ后改热敷（血肿较大，穿刺抽血、加压包扎）⑶头皮撕脱伤－（大量出血、剧烈疼痛－休克）止血（加压包扎）、止痛、抗休克保存撕脱头皮2.脑损伤与颅骨骨折⑴病人平卧⑵解开领扣、裤带－利于呼吸⑶脑积液漏：体位：抬高头部15-30cm清除耳、鼻液体－防阻塞避免：填塞.冲洗.滴药.咳嗽.喷嚏.用力排便禁腰穿－以防颅内感染⑷昏迷伤员颈后仰，头偏向一侧，以防窒息⑸无昏迷－也应禁食禁水⑹观察：意识.瞳孔.生命体征.瘫痪⑺补液：液量－1500-2000ml，速度－15-20滴/分（尿量600ml）⑻迅速转送颈部损伤颈部大血管出血—无菌纱布填塞止血，然后将健侧的上肢上举过头做为支架，施行单侧加压包扎法。（勿环形包扎）保持呼吸道通畅（消除呼吸道血块）胸部损伤1.胸部挫伤：注意是否存在肋骨骨折及脏器损伤

2.胸部裂伤：立即包扎

3.肋骨骨折：单根骨折—多头胸带/宽胶布多根多处—胸廓塌陷—反常呼吸厚棉垫/布料包扎（多头胸带/其他）4.气胸：适当垫高上半身—利于呼吸闭合性（有症状）—胸壁伤口—包扎闭合—排气（锁骨中线第2肋间穿刺排气）开放性—包扎变为闭合性—排气（凡士林/敷料封盖伤口）张力性—胸壁伤口—包扎闭合—排（胸内裂伤—连续排气）

5.血胸：防治休克腹部损伤1.保持安静，避免不必要搬动

2.禁食、禁水（疑有脏器损伤）

3.平卧位

4.伤口包扎

5.肠外露：少量—盐水纱布—碗覆盖—包扎大量—放回腹腔

6.防治休克—补液、止痛（诊断未明禁用中枢神经镇痛药）骨折的现场抢救一、局部表现

1．骨折的专有体征：畸形反常活动骨擦音/骨擦感2．一般症状：疼痛压痛肿胀瘀斑功能障碍二、现场急救（一）初步简单检查－抢救生命除有生命危险，如面临爆炸、起火、有毒气体、淹溺等，均应就地抢救。出血－止血休克－抗休克昏迷－保证呼吸道通畅肿胀明显－剪开袖子／裤筒疑有骨折－都应按骨折处理二）伤口包扎（绷带.三角巾.毛巾.头巾.手帕.衣服.领带等）目的：保护伤口－减少伤口感染和再损伤止血、减轻肿胀要求：快准轻牢包扎注意事项：•简单清创－盖敷料－包扎•勿触伤口－以免加重疼痛、出血、污染•松紧适宜－过紧影响血运，过松易致敷料脱落或移动•保持舒适、保护皮肤－皮肤皱褶（如腋下.腹股沟等）骨隆突处用棉垫/纱布保护•功能位置•由远心端向近心端包扎，以助静脉血液的回流•忌在伤口上、骨隆突处打结，应在肢体外侧面

3．妥善固定四肢骨折均应固定（脊椎、骨盆骨折相对固定）目的:防止对血管、神经、脏器的损伤；减轻疼痛、预防休克；扶托肢体、舒适安全，便于运送。方法:超过骨折端上下关节木质／金属夹板、可塑性／充气式夹板紧急－就地取材，如树枝、木棍等纱布／毛巾、衣物、绷带和三角巾等•将上肢与胸壁、下肢与对侧健肢固定在一起固定注意事项：①不要盲目复位，以免加重损伤②外露伤口骨折断端－禁止送回伤口内③松紧适宜－不影响血运，又能固定为度④指（趾）外露－便以观察血液循环⑤功能位置⑥夹板不可与皮肤直接接触⑦在夹板两端、骨骼突起部、悬空部位应加衬垫夹板长度与宽度，要与骨折肢体相适合⑧避免不必要的搬动与强性活动骨折临时固定法：1.锁骨骨折•用毛巾／敷料垫于两腋前上方，将三角巾折叠成带状，两端分别绕两肩呈“8”字形，拉紧三角巾的两头在背后打结，尽量使两肩后张。•如仅一侧锁骨骨折，用三角巾把患侧手臂悬兜在胸前，限制上肢活动即可。

2.肱骨骨折用长、短两块夹板，长夹板放于上臂的后外侧，短夹板置于前内侧，在骨折部位上下两端固定。将肘关节屈曲900，使前臂呈中立位，再用三角巾将上肢悬吊，固定于胸前。

3.前臂骨折协助患者屈肘900，拇指向上。取两块合适的夹板，其长度超过肘关节至腕关节的长度,分别置于前臂的内、外侧，然后用绷带于两端固定牢、三角巾将前臂悬吊于胸前,呈功能位。4.大腿骨折取一长夹板放在伤腿的外侧，长度自足跟至腰部或腋窝部，另用一夹板置于伤腿内侧，长度自足跟至大腿根部，然后用绷带或三角巾分段将夹板固定。5.小腿骨折取长短相等的夹板(从足跟至大腿)两块，分别放在伤腿的内、外侧，然后用绷带分段扎牢。•紧急情况下无夹板时，可将伤员两下肢并紧，两脚对齐，然后将健侧肢体与伤肢分段绷扎固定一起，注意在关节和两小腿之间的空隙处垫以纱布或其他软织物以防包扎后骨折部弯曲。

6.脊柱骨折仰卧/俯卧于硬板/硬质担架上，腰不能弯曲;必要时，可用绷带将伤员固定于木板上。

7.骨盆损伤用三角巾或大块布料将骨盆作环形包扎，仰卧于硬板或硬质担架上，膝下加垫使之微屈。踝关节扭伤五项原则—简称为P.R.I.C.E：

1.保护(Protection)

2.休息(Rest)减少疼痛、出血、肿胀，并防止伤势恶化3.冰敷(Icing)20-30分钟/3-4小时（可以缓解肿胀）48h后改为热敷

4.压迫