市人民医院医保DRG精细化管理实践

市人民医院医保DRG精细化管理实践2019年，**市确定为江苏省DRG支付方式改革省级试点城市，实行总额预算下按病组（DRG）点数法付费。2021年模拟运行，经过七轮数据测算分组及反馈工作，2022年1月开始实际付费。**市人民医院认真贯彻落实国家、省、市医保支付方式改革要求，结合自身业务发展及未来规划，立足医院实际，从多个方面进行DRG精细化管理及实践。一组织有力，成立领导小组**市人民医院构建了目标明确、分工清晰、执行力强的医保DRG领导小组和工作小组，一把手院长为组长，分管院长为副组长，各职能部门等为小组成员。通过多部门的联动，建立了DRG“管理MDT”模式，不同部门既各司其职又相互合作，共同做好DRG工作。二措施多元，全力推进DRG支付方式改革一是强化政策培训，多部门联动分层对全院开展培训。从2021年开始，已开展两轮50余场次DRG专项培训，2022年以医院“周二学科日”学科查房为契机，每周进行专科DRG培训和指导。另外，通过全院全员医保DRG线上答题、医保知识竞赛等其他形式进行DRG宣传，以赛促学、以学促用。

二是做好DRG沟通协调。一方面加强与医保局沟通，模拟运行期间和正式付费后，**市人民医院多次向医保部门建言献策，特病单议、点数倒挂修正、新技术支持、重症监护病例纳入严重并发症等多项建议被医保部门接纳，辅助了**市DRG政策的完善。另一方面做好院内沟通，通过DRG工作例会制度，进行职能部门之间的沟通。以医保联络员和DRG质控员作为沟通桥梁，做好临床科室和职能部门双向奔赴。三是运用PDCA循环做好DRG分组反馈工作。首先，为了保障反馈质量，医保办联合病案科制定了DRG分组核对和反馈闭环管理的流程，抓住每月13号至19号窗口期，保证及时反馈。同时，为了提高反馈效率和反馈质量，医保办每月筛选出需要反馈的病例按科室分发到各位科主任及医保联络员，逐一对接临床科室，做好提醒及指导。四是数据辅助精准管理。注重数据化的科学管理。从病种构成、费用指标、效率指标、服务能力指标、异常行为检测和质量指标等维度进行全院、科室、病组分析，为管理决策提供依据。五是信息化支持。引进院内DRG智能管理和辅助决策信息系统，分为院级分析、科室分析、医保分析、个性化报表等多个模块。医生工作站建立DRG预分组系统，做好分组提醒和费用分析。三应用广泛，推进DRG与医院管理融合将DRG应用于医疗服务绩效分配与评价、调整病种结构、病组成本核算等医院管理、临床路径管理等多个领域，助推医院精细化管理。01将DRG应用于绩效分配与评价根据DRG支付方式改革特点，完善院内绩效分配制度，制定出院患者RW值分梯段专项考核、平均住院日考核等，鼓励科室收治疑难危重症患者，提高医疗质量和效率，并向重症、感染科、儿科等科室倾斜，体现劳务人员劳动价值。02开展DRG病组成本核算，加强成本管理运用“成本收入比法”进行DRG病组全成本核算，为医院成本管控、资源配置、业财融合、运营管理等提供决策参考数据。03运用DRG助推医疗行为规范一是以DRG为导向推进临床路径。充分发挥临床路径和DRG支付协同促进作用，推进基于DRG的临床路径管理，规范医疗行为，包括：调整临床路径委员会，成立临床路径工作小组；组建临床路径管理专员团队；将建设基于DRG的临床路径管理体系纳入医院发展战略规划和年度重点工作计划；事中事后临床路径质量控制；临床路径纳入考核；应用信息系统进行全流程管控。2022年1-12月临床路径管理率逐步上升到61%，更加适应DRG背景下的临床路径管理需求。二是通过医院管理项目与DRG工作相融合。2022年以DRG病组精细化管理作为职能科室管理项目，获得全院管理项目二等奖。2023年以DRG付费下病种资源消耗标准化建立作为管理项目主题，目的是以临床路径为基础，建立病种资源消耗标准化，将医保费用管理延伸至诊疗全过程，强化医疗行为规范化管理。04利用DRG助力学科评价和优化病种结构一是结合医院高质量发展和国家公立医院绩效考核等要求，利用DRG诊断相关分组集成和组合优势，对全院及专科病组进行梳理，调整专科病组结构，找出优势病组，同时可对专科进行定位，对标同级同类专科，进而找出差距，立足于医院实际，提高医院竞争力。二是利用DRG推进学科建设和评价。使用DRG相关指标对科室医疗数据进行量化，从学科的服务能力、服务效率和质量三个维度进行综合分析，与标杆值进行对比，并与医院重点专科发展计划对照，进行学科调整和改进，比如每周二进行学科查房、肿瘤科亚专科建设、推进肿瘤化疗门诊化；缩减部分内科病区；提高外科手术比等。05积极开展DRG支付方式改革科学研究2021-2022年获得江苏省医院协会医院管理创新专项研究课题重点项目一项（JSYGY-3-2021-59，课题名称《DRG点数法付费改革实施效果实证研究》）、江苏省医院协会医院管理创新研究课题面上项目一项（JSYGY-2-2021-PJ96,课题名称《DRG点数法付费改革对医院运营效率的影响研究》），撰写DRG相关论文4篇，并在核心期刊发表论文2篇。四DRG管理初见成效，实现医保患多方受益**市人民医院通过DRG精细化管理，实现了业务指标“四降一升”，2022年7-12月，平均住院日、费用指数、时间指数、药耗比分别较去年同期降低6.65%、2.22%、4.55%、2.04%，CMI值较去年同期增长3.55%，医疗效率持续改善，服务能力稳步提升。2022年7-12月，RW>2病例占比较去年同期提高17.72%，病组结构得到优化，医保20个基础病组占比较去年同期降低2.14%，推进了分级诊疗制度落实。同时，医保DRG结付率相对于按总额控制结付率