老年低钠血症学习

老年低钠血症1精选课件流行病学发病率约1%外科病房发病率约4.4%重症病人发病率30%2精选课件>70岁老年病人7%门诊病人合并低钠血症入院时：11～20%合并低钠血症73%为医源性（输液、利尿）住院病死率

8%，同龄病人2倍住院时间延长Luckey,A.E.&Parsa,C.J.,Fluidandelectrolytesintheaged.ArchSurg138(10),1055-1060(2003).3精选课件低钠血症的常见病因摄入不足肾脏丢失利尿剂

肾小管酸中毒醛固酮不足/抵抗胃肠道丢失呕吐腹泻皮肤丢失水摄入过多

精神因素肾排水减少 GFR降低 ADH增高

心衰

肝硬化 SIADH Resetosmostat假性低钠血症。。。。。。4精选课件低钠血症（Hyponatremia）定义：血钠<135mmol/L5精选课件血钠的调节血浆钠浓度的调节:干渴刺激ADHRAAS系统反馈机制肾脏对钠离子的滤过6精选课件口渴血浆渗透压升高血容量或血压降低7精选课件ADH由下丘脑视上核、室旁核神经内分泌细胞分泌触发因素体液渗透压变化/血管内容量和血压变化低血容量/疼痛/恐惧/恶心/低氧血症8精选课件9精选课件10精选课件低钠血症的分类真性/假性低容量/等容量/高容量ADH增高/降低11精选课件真性/假性低钠高糖高脂高蛋白其他药物（甘露醇）Glu:Na=100:1.6~2.42X[sodium]+[urea]+[glucose]12精选课件本病人血糖

正常血脂

正常ALB 正常尿蛋白

阴性，无单克隆区带无特殊用药->真性低钠血症13精选课件血浆渗透压增高正常本病人

降低14精选课件低容量等容量高容量血容量绝对不足肾上腺皮质功能不全噻嗪类利尿剂过量剧烈运动引发SIADH原发性多饮甲状腺功能减退肾上腺功能减退肝硬化心衰肾病综合征肾功能不全15精选课件确定容量状态低容量–尿量减少,皮肤粘膜干燥,眼窝深陷等容量–体征基本正常高容量–水肿,特殊用药史,黄疸,S316精选课件17精选课件本病人意识状态

正常外周灌注

正常心脏

正常肾脏

正常->等容量

真性

低钠血症+血浆渗透压降低18精选课件SIADHCNS疾患出血手术外伤中风肺部疾患感染急性呼吸衰竭正压通气药物甲状腺功能低下继发肾上腺功能减退溶质摄入不足啤酒Beerpotomania茶Tea-and-toastdiet原发性多饮19精选课件老年病人常见低钠血症原因20精选课件SIADH1957

by

Schwartz21精选课件ADH22精选课件按ADH水平分型23精选课件ADH抑制原发性多饮低盐饮食肾功能不全24精选课件ADH升高容量不足容量绝对不足（如：出血）有效循环容量不足(心衰和肝硬化)运动相关低钠噻嗪类利尿剂肾上腺功能不全SIADH25精选课件SIADH相关疾病下丘脑合成增加神经/精神因素感染脑血管病变肿瘤

其他药物化疗药抗精神病药抗抑郁药溴隐亭

肺部疾病肺炎结核急性呼吸衰竭正压通气哮喘肺不张ADH异位分泌燕麦细胞癌支气管肺癌十二指肠/胰腺/胸腺恶性肿瘤嗅神经母细胞瘤强化ADH作用氯磺丙脲甲磺丁脲卡马西平静脉环磷酰胺外科术后严重恶心呕吐疼痛外源性使用ADH特发性26精选课件SIADH诊断主要特征

低钠

血浆osm<275尿osm>100没有容量不足或过度表现尿Na>40甲状腺/肾上腺功能正常近期没有使用利尿剂27精选课件SIADH其它特点

uricacid<0.24mmol/L

BUN<10静脉使用生理盐水不能纠正低钠血症限制饮水和液体入量能够纠正低钠血症28精选课件利尿剂相关低钠血症29精选课件30精选课件利尿剂/低钠血症老年女性危险性高于其他人群临床表现多样,通常伴有容量不足现象

噻嗪类利尿剂>袢利尿剂尿钠正常或增高通常停药后缓解31精选课件本病人

治疗效果停药4周后低钠开始稳定恢复，但随后仍有复发，在其后先后因低钠住院多次32精选课件特殊情况33精选课件ResetOsmostat钠调定点下调34精选课件35精选课件临床表现血容量正常，血钠水平降低，但稳定肾上腺、甲状腺、心脏、肝脏功能正常肾脏浓缩稀释功能正常给予水负荷后，肾排水能力正常见于利尿剂治疗、妊娠、脑血管病、恶性肿瘤、营养不良、或其它慢性消耗性疾病36精选课件老龄病人的特点37精选课件Hawkins,R.C.,Ageandgenderasriskfactorsforhyponatremiaandhypernatremia.ClinChimActa,2003.337(1-2):p.169-72.38精选课件Hawkins,R.C.,Ageandgenderasriskfactorsforhyponatremiaandhypernatremia.ClinChimActa,2003.337(1-2):p.169-72.39精选课件年龄段Hawkins,R.C.,Ageandgenderasriskfactorsforhyponatremiaandhypernatremia.ClinChimActa,2003.337(1-2):p.169-72.相对危险性40精选课件老年人好发低钠血症的原因？41精选课件老龄对水电解质调节的影响身体总含水量

降低GFR 降低尿浓缩能力

降低ADH分泌

增高ANP 增高醛固酮

降低口渴感受

降低自由水清除能力

降低42精选课件老年病人钠调节特点

N43精选课件主要实验室检查血浆渗透压尿渗透压尿钠浓度44精选课件主要检查的意义45精选课件血浆渗透压真性低钠血症高渗性低钠血症假性低钠血症46精选课件尿渗透压原发性多饮水排出异常47精选课件尿钠浓度低容量性低钠HypoaldosteronismSaltwastingNephropathy利尿剂SIADH48精选课件其他检查TSH皮质醇头颅CT&胸部Xray……49精选课件以症状为基础低钠血症的治疗50精选课件临床表现血钠浓度>125mmol/L，多数病人没有明显症状急性低钠血症<120mmol/L，多数病人出现急性症状低钠伴随症状多为神经系统症状病人可能合并低血容量或高血容量表现51精选课件低钠治疗的第一步，是否存在临床症状低钠血症可以毫无症状，偶然发现轻度症状：恶心、乏力、头痛重度症状：癫痫、昏迷、呼吸暂停52精选课件临床表现决定治疗力度如果存在严重的症状：需要立即使用高渗盐水，防止血钠进一步降低没有严重的症状：先由限制液体入量开始，有时间分析低钠原因限制经口液体入量有助于阻止血钠降低注意：及时发现容量绝对缺乏的病人，及时补液53精选课件出现严重症状的病人需要紧急治疗即刻100ml

3%高涨盐水->升高血清Na2-3mmol/L紧急处置的目标：头3-4小时内：每小时血钠上升1.5~2mmol/L直至症状缓解头24小时血钠升高不超过10mmol/L头48小时血钠升高不超过18mmol/L54精选课件无症状或轻微症状的病人第一步：限制饮水(0.8-1L/d)对于低容量病人，开始生理盐水补液注意监测血钠变化，不要上升过快（每4-6小时）55精选课件补钠量的计算钠缺乏量=身体总水量x(目标Na–实际Na)身体总水量：=身体净重x性别系数男性0.6

女性0.5老年人0.45左右56精选课件血钠上升过快的后果脑桥中央髓鞘溶解CentralPontineMyelinolysis症状通常出现在血钠上升2-6天内不可逆症状：构音障碍吞咽困难截瘫四肢瘫嗜睡昏迷癫痫Sterns,R.H.,J.D.Cappuccio,etal.(1994)."Neurologicsequelaeaftertreatmentofseverehyponatremia:amulticenterperspective."JAmSocNephrol4(8):1522-30.57精选课件58精选课件脑桥中央髓鞘溶解的危险因素24小时血钠升高幅度（意义大于每小时升高幅度）血钠浓度升高大于20mmol/L/24hours很少发生于血钠浓度升高幅度<12mmol/L/24hoursCT/MRI有助于诊断但是4周内均可阴性59精选课件BacktotheCase...1.Whatarethepotentialcausesofhyponatremiainthispatient?Thiazidediuretic(complicatingurinena)underlyingSIADH(suggestedbyinappropriatelyhighurineosm)recentn/vandvolumeloss(althoughnotorthostatic)poorsoluteintake/“teaandtoast”diet(maybereasonthaturineosmisnotashighaswouldbeexpectedwithSIADHalone)?CNSevent(stroke,subdural)60精选课件Case...2.Doesherurineosmofunder300ruleoutSIADH?No;classicallyurineosmolalityis300orgreater,buttheurineosmof220inthesettingofaserumnaof121isinappropriatelyelevated(over100reallyisinappropriate)61精选课件Case...3.Whatotherlaboratorydatawouldbeneeded?TSHCortisollevel(althoughnotorthostatic)probablyneuroimaginggivenunderlyingdementiaandriskforCVA,subdural,etcconsideruricacidtohelpdifferentiatehypovolemiafromSIADH(hypouricemiainSIADH,elevated/normaluricacidifdehydrated)62精选课件Case...4.Howmightherdietbecontributingtoherhyponatremia?Poorsoluteintakecouldresultindiluteurineandhyponatremiaasdiscussedpreviously63精选课件Case...5.HowistheurineNahelpfulindifferentiatingSIADHfromhypovolemia?Whatinthiscasewouldlimititsusefulness?UrineNashouldbenormal/elevatedwithSIADHandshouldbelowwithhypovolemiathiazidediureticusemayelevatedurinenatemporarily64精选课件Case...6.HowdoeswaterintakeorhypotonicfluidintakeworsenthehyponatremiawithSIADH?Example:patientwithSIADH,urineosmolalityof616mosmol/kg;1literofNShas308mosmolofNaCl,1000ccH2O;IsotonicSalineNaClH2OIn 3081000mlOut 308500ml(conc616)Net