胶质瘤治疗策略探讨

精选课件浅谈脑胶质瘤治疗策略2胶质瘤治疗前景3脑胶质瘤治疗概况1目录精选课件脑胶质瘤星型细胞瘤；少突/枝胶质细胞瘤；混合性胶质瘤；室管膜瘤；脉络丛肿瘤；不明起源的神经胶质肿瘤；神经元和混合性神经元-胶质肿瘤；成神经细胞肿瘤；松果体实质肿瘤；胚胎性肿瘤。神经上皮性肿瘤统称胶质瘤（glioma）：包括WHO源于神经上皮组织的肿瘤分类，2007精选课件

胶质瘤侵袭性

分子遗传学特征低度侵袭侵袭精选课件胶质瘤侵袭解剖基础-1

Harrigan,MarkR.Neurosurgery2003;53(3):639-661.分子遗传学特征沿血管外膜侵袭精选课件

胶质瘤侵袭解剖基础-2沿连合纤维胼胝体压部肿瘤灶视放射分子遗传学特征

沿神经纤维传导束精选课件胶质瘤侵袭解剖基础-3分子遗传学特征沿脑脊液流通路径侵袭精选课件脑胶质瘤的自然转归1、在15岁以下第二位死因；2、在15-34年龄段，在男性第三位死因；

在女性第四位死因；3、在35-54年龄段，在男性仍第四位死因；4、胶质瘤具有所有恶性肿瘤的一切特点：

不可控性/不可预测性

公认成熟的方法不多精选课件脑胶质瘤治疗传统阶段手术+放疗（全脑放疗）经典阶段手术+同步放化疗（蒂清）分子病理指导下的个体化治疗阶段精选课件男性，26岁，癫痫病史11年，影像报告：炎性肉芽肿，拟以海绵状血管瘤拟行伽玛刀治疗。病例(一)随访:66月癫痫发作明显减少，从事正常农活2007年2月手术切除，报告:胶质母细胞瘤术后MRI检查肿瘤切除手术切除精选课件病例(二)吴某，28岁女性，因“反复失神发作6年”于2011年入院；简要病史：患者于6年前开始无明显诱因反复出现失神发作，无肢体强直

阵挛，无意识障碍，持续数秒后自行缓解，早期每年发作一次，3年前

开始发作无规律，1-2月发作一次或每天发作2-3次不等。入院查体：CNS未见明显异常。右枕叶钙化灶未监测到异常放电精选课件手术患者在全麻下行立体定向下开颅右枕叶病灶切除术术中见病灶呈棕黄色、质硬，与周边组织分界欠清晰，瘤周血供丰富手术切除精选课件病理诊断患者未行任何放化疗等辅助治疗，OS=10月免疫组化：GFAP（+）、Nestin（+）、EMA（+）、S-100（+）、Ki-67（+2%）。病理诊断：纤维型星形细胞瘤伴大量钙化（WHOII～Ⅲ级）精选课件男，49岁头痛9月年，发作性肢体抽搐半年；病理报告:胶质瘤Ⅲ级术前术后半年病例（三）手术+放疗精选课件同步放化疗：头部适形放疗+替莫唑胺（蒂清）同步化疗维持化疗Weeks61014182226300TMZ75mg/m2poqd6周,150–200mg/m2poqdd1–5每28日，6疗程局部放疗

—30x200cGy总剂量60Gy术后18月，伽玛刀治疗术后一年术后四年术后五年精选课件病例(四)李某，43岁男性；因“右上肢麻木20天”于2011年11月14日入院。阳性体征：右上肢浅感觉减退，深感觉、皮层感觉正常

右侧肢体远端肌力IV级，轻瘫试验阳性。MRI平扫左顶叶混杂信号区，边界不清综合治疗精选课件影像学检查头部MRI增强示病灶呈不均匀强化，中心部位呈斑片样中等程度强化，其他区域强化不明显。精选课件

磁共振波谱扫描（MRS）：肿瘤中心区域、肿瘤边缘区域、胼胝体压部、右侧脑室后角边缘放射冠区MRS谱线，Cho峰为最高峰，Cr为次高峰，NAA峰明显减低，其中肿块中心区域NAA峰较噪声杂峰稍高；右侧脑室后角前缘放射冠NAA峰稍降低，Cho、Cr峰明显增高。

影像学检查精选课件诊断临床诊断：病史、临床症状、神经系统体征＋影像学诊断：CT、MRI、MRS综合考虑：左顶叶胶质瘤并沿胼胝体压部向右侧大脑浸润。精选课件手术患者在神经导航辅助下显微外科左顶叶病灶切除术术中见肿瘤呈灰白色半透明状、质软，血供中等精选课件病理诊断免疫组化：GFAP（+）、CD68（-）、MGMT（+++）、Vim（+）S-100（+）、Ki-67（+50-70%）。病理诊断：胶质母细胞瘤（WHOIV级）精选课件治疗同步放化疗：头部适形放疗+替莫唑胺胶囊（蒂清）精选课件随访术后2月MRI增强左顶枕叶不规则小片条索状强化灶精选课件术后3月头部MRI增强：左侧颞、枕叶及胼胝体压部见多枚大小不等结节状强化灶，与2011-01-08磁共振增强片对比，脑内强化灶增多随访行蒂清第一周期化疗精选课件随访术后4月复查MRI增强扫描：左侧脑室三角区见不规则条片状强化影。精选课件第二次手术2012-03-16（术后4月）行第二次立体定向开颅左顶枕叶GBM切除术；术中切开大脑镰，大部切除肿瘤瘤腔内置管精选课件2012-03-20术后复查头部磁共振增强扫描：左顶枕叶近左侧脑室三角区见不规则条片状强化影。精选课件病理诊断免疫组化：GFAP（+）、S-100（+）、NF（-）、Ki-67（5%）、MGMT+++免疫组化提示：肿瘤增殖较前降低。精选课件随访2012-04-07（术后1月）复查头部磁共振增强扫描：左顶枕叶见不规则低信号，边缘可见明显环形强化，左侧脑室三角区旁见不规则斑块状强化，与2012-03-20增强片对比，脑室三角区旁不规则斑块状强化影有所增大。精选课件免疫治疗2012-04-08开始行瘤腔内注射DC+CIK细胞、皮内注射DC细胞、静脉回输CIK细胞免疫治疗。精选课件瘤腔：DC1.25×107皮内多点注射：DC1.25×107瘤腔：DC1.07×107静脉：CIK1.1×108瘤腔：DC+CIK2.2×107静脉：CIK2.3×108瘤腔：DC+CIK4.0×107静脉：DC+CIK4.0×108瘤腔：DC+CIK3.0×107静脉：DC+CIK4.0×108瘤腔：DC+CIK3.5×107静脉：DC+CIK4.0×108第一次第四次第三次第二次第六次第五次免疫治疗精选课件2012-05-03细胞治疗后一月MRI增强扫描：左侧脑室三角区旁可见小斑片、小条片样轻中度强化灶，与2012-04-07增强片对比，强化范围有所缩小。精选课件随访细胞治疗后一月，肿瘤体积缩小；2012-05-08行第二周期蒂清辅助化疗。治疗前治疗后精选课件第二次免疫治疗2012-05-21来院行第二周期细胞免疫治疗。立体定向瘤腔内置管瘤腔内注射DC+CIK细胞；皮内注射DC细胞；静脉回输CIK细胞精选课件2012-06-02复查：肿瘤无进展精选课件2011-11-1第一次手术2011-12-5同步放化疗2012-1-8复查2012-2-14TMZ第一周期化疗2012-03-122012-03-16第二次手术2012-03-20复查2012-04-07复查2012-04-08第一次免疫治疗2012-04-08第二周期TMZ化疗2012-06-02第二次免疫治疗病灶扩大随访明显扩大病史总结精选课件胶质瘤病理放/化疗分子病理指导下的手术+放/化疗+免疫治疗/基因治疗+…即往理念&现在理念手术分子遗传学特征手术分子病理

放疗/化疗+…精选课件浅谈脑胶质瘤规范化治疗2胶质瘤治疗前景3脑胶质瘤治疗概况1目录精选课件手术治疗皮层和皮层下电刺激---金标准术前通过虚拟成像技术制定详细计划，应用术中神经导航、功能性神经导航和核磁技术进行影像学指导，术中采用唤醒麻醉，通过电生理学监测、皮层和皮层下刺激标测正常脑功能区和肿瘤范围，精确地切除肿瘤组织。精选课件女性，39岁。头痛、行走不稳3月MRI检查小脑蚓部胶质瘤术前MRI病例（五）精选课件术后七天术后一年术后34月病理报告胶质瘤Ⅲ病例（五）精选课件功能区胶质瘤手术策略与技术运动性语言中枢运动区感觉区书写中枢感觉性语言中枢运用中枢视觉语言中枢精选课件低级别胶质瘤：对脑功能区产生推移--85%高级别胶质瘤：对脑功能区产生破坏和推移，但邻近的功能区可进行代偿和重塑--45%手术目的：保护功能/提高术后生存质量转变手术模式：解剖→功能+解剖转变手术理念：最大程度切除肿瘤→最大程度切除肿瘤，同时最大限度保护脑皮质和皮质下功能区综合运用现代影像技术/电生理监测技术/术中功能定位技术功能区胶质瘤手术策略与技术精选课件解剖常规MRI功能弥散张量成像（diffusiontensorimaging,DTI)BOLD-fMRI（血氧水平依赖性功能MRI）脑磁图（MEG）术中解剖-功能定位技术解剖术中实时B超功能唤醒麻醉技术脑电监测技术直接皮质、皮质下电刺激技术术前、术中解剖-功能影像学定位技术精选课件术中脑电监测术中皮层电刺激术中解剖-功能影像学定位技术精选课件运动区

语言辅助运动区感觉区术中解剖-功能影像学定位技术精选课件术中解剖-功能影像学定位技术运动区

语言辅助运动区感觉区③④：语言中断；⑤⑥：语言错误；A、B、C、D：肿瘤边界精选课件LM术中解剖-功能影像学定位技术运动区

语言辅助运动区感觉区精选课件病例（六）刘某，女性，26岁，因“间断性口角歪斜、右上肢外展2月”入院。CNS未见明显异常。左额上后后部，中央前回区胶质瘤MRI平扫MRI增强MRI波谱分析DTI及BOLD功能MRI示肿瘤位于功能区精选课件病例（六）采用立体定向、神经导航、皮层及皮质下神经检测辅助下行显微手术切除，术中唤醒麻醉，术后患者短暂（一月）口齿不清，找词苦难。术后病理示：少突星形细胞瘤（WHOⅡ级），头颅MRI示肿瘤全切。精选课件开颅适应症：（1）临床和影像学资料不能获得确切诊断的患者。（2）患者有颅高压症状或局限性体征。（3）肿瘤伴发癫痫，经检查证实致痫灶与肿瘤部位相一致或临近部位。（4）为了推迟辅助性治疗及其对儿童的不良反应（尤其是小于5岁的患儿）。（5）出现脑疝征象，预计患者预后可能良好者。禁忌症：（1）患者一般状况差，无法耐受麻醉和手术者。（2）有其它脏器的原发病，且需要特殊处理者。（3）肿瘤范围极广泛者。（4）肿瘤部位深在或累及重要功能区，术前判断预后不佳者。（5）家属或患者拒绝手术者。开颅手术适应症及禁忌症精选课件病例（七）王某，男性，66岁，因“反复头痛1年余”于2012年7月5日入院。CNS未见明显异常。2011年7月8日CT示额部占位性病变，未诊治。2012年7月8日病灶明显增大肿瘤巨大，直径>6cm，越过中线MRA未见明显血管异常。头颅MRI增强显示不规则强化，提示高级别胶质瘤可能。精选课件诊疗经过术后CT示：术区少许渗血，SAH术后翌日，深昏迷，GCS3分，自动出院精选课件病例（八）徐某，男性，37岁，因“间断性头痛3月”于2011年3月10日入院。CNS未见明显异常。CT平扫示肿瘤巨大，沿胼胝体越过对侧头颅CT增强头颅MRI平扫头颅MRI增强精选课件诊疗经过2011年3月14日行开颅肿瘤切除术，术后病理间变性少突细胞瘤（WHOⅢ级）；术后复查示肿瘤大部切除，局部残留；患者恢复良好。精选课件诊疗经过术后11天患者突发昏迷，CT示脑积水，给与反复锥颅外引流。四脑室脑室系统扩大复查头颅MRI示呈术后改变，肿瘤无明显进展术后40天复查头颅MRI增强示：脑干周边高密度影，考虑肿瘤脑脊液播散，最终病人死亡，OS=54天精选课件侵袭性胶质瘤切除前后分子遗传学特征精选课件手术切除胶质瘤在临床及理论上的意义

临床意义理论意义获得明确的病理组织学的诊断切除对放射治疗有抵抗作用的瘤细胞减轻患者的临床症状切除缺血组织提高患者的生存质量调整细胞动力学-为放/化疗创造条件延长患者的生命周期精选课件开颅活检术或立体定向下活检术立体定向（或导航下）活检：适用于位置更加深在的病灶；开颅活检：适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶。适应症：（1）优势半球弥漫浸润性生长（2）病灶侵及双侧半球（3）老年患者（>65岁）？？（4）术前神经功能状况较差（KPS<70）（5）脑内深部或脑干部位的恶性脑胶质瘤⑹脑胶质瘤病精选课件病例（九）王某，36岁男性，因“癫痫频繁发作2月余”于2011年6月16日入院。简要病史：患者于2011年3月29日无明显诱因突发癫痫发作，发作形式不自主眨眼10余秒后嘴唇抽动，继而左上肢强直伴喊叫，继而意识丧失、全身强直阵挛，约5分钟后自行缓解。后每月发作一次，发作频率逐渐增加，发作形式类似。入院查体：CNS未见明显异常。头部CT平扫示右额叶占位，水肿明显精选课件影像学检查MRI平扫示右额叶占位性病变边界欠清，周边水肿明显。MRI增强扫描示右额叶多发结节样病灶，呈不均匀强化。精选课件右额叶病灶周边MRS右额叶病灶MRS影像学检查右额叶水肿带MRS双侧未受累区MRS320排CT-DSA未见明显颅内血管异常，亦未见肿瘤染色。精选课件诊断临床诊断：病史、临床症状、神经系统体征＋影像学诊断：CT、MRI、MRS、CT-DSA综合考虑：右额叶胶质瘤病。精选课件病理诊断立体定向穿刺活检

间变少突胶质细胞瘤（WHOIII级）同步放化疗精选课件随访一月后原病灶信号较前减低，增强扫描呈小囊样低信号表现；一月后复查增强：右额叶深部新出现小囊样病灶，周边略有强化；目前病人良好，癫痫发作较前明显好转，14m。精选课件放射治疗常规放射治疗：三维适形放疗

强烈推荐：分割（1.8-2.0Gy/次，5次/周）6-10MVX线的外照射，标准放疗总剂量为54-60Gy，分割30-33次（I级证据）

非常规分割放疗精确适形放疗高剂量率后装组织间放疗术后瘤内近距离放疗免疫导向放疗瘤组织间液放疗立体定向放射外科（r-刀、X-刀或质子刀）--不作为术后首选与局部外放射治疗相比，全脑外放射治疗并不能明显延长病人的生存期，且不良反应较大精选课件放射治疗放疗适应症：1、术后残余（包含单纯活检术后）肿瘤；2、重要功能区肿瘤，无法手术切除或患者拒绝手术；

3、直径<2cm，可立体定向放射外科治疗；

4、手术切除但恶性程度较高者；

5、胶质瘤术后复发不宜再手术者。放疗禁忌症：1、手术切除彻底的低级别胶质瘤；2、单纯放疗后复发的肿瘤；3、持续颅内压高不能缓解者；4、体能状态不佳，出现恶液质。精选课件恶性胶质瘤（WHO分类Ⅲ及以上者），均应行放射治疗；低级别胶质瘤（WHO分类Ⅱ及以下者）：放射治疗—建议年龄＞40岁和/或存在1p/19q杂合性缺失，建议行放疗；年龄≤40岁，且不存在1p/19q杂合性缺失，不建议积极放疗。精选课件SRNS治疗胶质瘤的适应证肿瘤小于3cm，非功能区肿瘤可超过3cm；主要用于实质性病灶；手术或放射治疗后复发；一般情况差，不能接受手术治疗的病人；脑干胶质瘤；SRNS治疗胶质瘤的禁忌证明显颅内压增高；胶质瘤周围水肿明显；严重的多脏器功能衰竭；明显意识障碍，不能配合治疗；男性，20岁，病理：胶质瘤Ⅰ级术前术后8月女性，8岁发作性癫痫术后13月术前立体定向放射神经外科SRNS精选课件廖x,男,18岁脑干胶质瘤2005-11-18伽马刀治疗50%等剂量15Gy术前术后一月肿瘤无明显变化立体定向放射神经外科SRNS术后五月术后一年术后三年精选课件化学治疗常用化疗药物：非极性、低分子量的脂溶性制剂亚硝基脲、羟基脲、重氮醌、甲氨蝶呤、长春新碱、顺铂新药：替莫唑胺疗效好，不良反应轻微常规口服或静脉化疗；术后瘤内间质化疗；术后经脑动脉选择性/超选择性介入化疗；非高颅压状态下单纯经脑动脉介入化疗；外周血造血干细胞支持下的大剂量化疗；精选课件1.适应征：

（1）手术或放疗后的辅助治疗。（2）无法手术的胶质瘤患者。

（3）反复复发的患者。

（4）对化疗敏感的某些胶质瘤。化学治疗建议在病理（“分子病理”）检查结果的指导下进行个体化化疗：推荐一线用药：嘧啶亚硝脲（ACNU）；二线用药：替莫唑胺（TMZ）；三线用药：铂类药物。2.禁忌症：

（1）严重颅内压增高者。（2）一般情况差，不能耐受化疗者。（3）估计生存期在2个月内者。精选课件化学治疗化疗对胶质瘤的作用已明确肿瘤分子生物学性状决定治疗反应MGMTmRNA表达情况1p/19q缺失情况IDH缺失情况P53蛋白表达情况精选课件局部化疗优点：避开血脑屏障直接作用于肿瘤细胞，增加局部药物浓度；减少全身用量，降低毒副作用。（一）、手后瘤腔置管化疗：

导管化疗：易于引发颅内感染；药物吸收快，药效不能持久。Ommaya囊局部间质内化疗：储药囊可被扎破；损伤头皮；药物浓度不能恒定。（二）、术后瘤腔缓释化疗：缓释载体+抗癌药物疗效好。精选课件间变少枝或少枝星形细胞瘤间变少枝胶质细胞瘤

最早发现对化疗敏感的脑肿瘤

75%对化疗有反应(Cairncross&McDonald,1988)间变少枝胶质细胞瘤与间变少枝星形细胞瘤对于病理学家很难鉴别1p/19q杂合性缺失的少枝胶质细胞瘤对放疗与化疗都敏感1p/19q杂合性缺失对于少枝胶质细胞瘤意味着预后良好精选课件复发胶质瘤的化疗各药物对复发GBM作用有限，对复发间变星形略好已知最有效的方案:TMZ,强化方案或联合用药PCV伊立替康

(CPT-11)精选课件新诊断恶性肿瘤—化疗建议新诊断的GBM（WHO分类为Ⅳ级）：

强烈推荐放疗联合TMZ同步化疗[75mg/(m2·d)，6周]继而TMZ

辅助治疗（150~200mg/m2，5/28d）6个循环。新诊断的间变胶质瘤（WHO分类为Ⅲ级）：

推荐放疗联合TMZ或亚硝基脲类药物辅助治疗。精选课件78生物治疗细胞因子免疫效应细胞肿瘤疫苗免疫刺激剂基因治疗单克隆抗体小分子靶点药物DC细胞DC+CIK细胞精选课件生物治疗的适应症一、恶性胶质瘤规范化治疗过程中进展患者；二、恶性胶质瘤晚期患者（双侧大脑半球多处转移等）；三、不影响规范化治疗过程，家属强烈要求的恶性胶质瘤患者。精选课件80免疫治疗特点：具有肿瘤特异性（高度选择性）作用机理及毒副作用与常规治疗不同不容易产生耐药毒副作用较小作用途径：增强机体抗肿瘤免疫诱导肿瘤细胞自身生长停滞或凋亡抑制肿瘤血管的形成利用药物前体转化酶，增强肿瘤药物敏感性提高宿主对肿瘤常规治疗的耐受力或加速损伤的恢复精选课件2011-11-1第一次手术2011-12-5同步放化疗2012-1-8复查2012-2-14TMZ第一周期化疗2012-03-122012-03-16第二次手术2012-03-20复查2012-04-07复查2012-04-08第一次免疫治疗2012-04-08第二周期TMZ化疗2012-06-02第二次免疫治疗病灶扩大随访明显扩大精选课件其他治疗方式基因治疗：1、导入某些具有前药转化酶功能的基因：HSV-TK基因；2、靶向霉素/蛋白/载体系统；3、修复野生型P53；4、反义血管内皮生长因子；光动力治疗；肿瘤热疗（磁性纳米铁、激光、射频、微波等）；干细胞治疗。精选课件小结排除诊断组织或病理学查疑似胶质瘤患者胶质瘤门诊定期随访不可切除确定诊断可手术切除可切除性评估以手术为主的综合治疗以放化疗为主的综合治疗