简化脊柱科诊疗常规

脊柱科胸腰椎压缩骨折【中医病名】胸腰椎骨折 （TCD编码:BGG000）【西医病名】胸腰椎压缩骨折（ICD编码：S22.001/S32.001）胸腰椎压缩骨折是临床常见病，是一个以胸腰椎压缩骨折为核心，累及脊柱后方韧带软组织损伤的急性损伤疾病。部分可导致功能障碍，影响患者的生活质量和运动能力。【诊断】中医诊断：据《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）进行诊断。有明确外伤史。2局部肿痛，压痛，畸形，功能障碍，严重者可合并脊髓损伤。1.3X线正、侧、斜位摄片检查可明确骨折部位及类型。西医诊断：参照《临床诊疗指南——骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。外伤史（高处坠落、滑倒跌伤，重物落下打击，车祸撞击等）受伤部位肿胀、畸形、压叩痛、功能活动受限、严重可合并有脊髓神经损伤、大小便功能障碍2.3影像学检查：X片（正、侧、斜位），CT,MRI检查可显示骨折脱位部位、类型和移位情况、椎管受压情况。【诊断分型】稳定型骨折：单纯压缩骨折压缩高度在1/2以下（本规范主要适用此型骨折）、单纯附件骨折。2•不稳定型骨折：压缩高度超过1/2,Cobb角大于20度的压缩性骨折；【辩证分型】肝肾亏虚、骨断筋伤，多见老年性骨质疏松性椎体压缩骨折，症见舌质淡苔薄白或黄，脉玄细。骨断筋伤、血淤气滞，症见舌质暗舌底脉络淤紫、苔黄腻，脉玄。骨断筋伤、血淤气滞、督脉受损，多伴有肢体萎软、麻木、二便失禁，症见舌质暗紫、苔薄黄，脉玄，日久可见脉细弱。【鉴别诊断】胸腰椎爆裂骨折两者发病机制相似，主要鉴别点在于爆裂骨折为骨折波及中柱，中柱高度降低，椎管多有骨性占位，可能伴有神经损伤表现。【治疗】非手术治疗（中医三期辩证治疗）早期治法（1-2周以内）：活血化瘀，行气止痛。中药：可选用创伤消肿片、玄胡伤痛宁片、七味三七口服液等，也可用新伤一号方或桃红四物汤加减。对伤后腹部胀痛的治疗：通下逐瘀为法内服可选用大承气汤、调胃承气汤、增液承气汤等加减，必要时行灌肠导便，肠燥者以麻仁丸缓下。外用新伤软膏或新伤药散（中药硬膏帖敷）；静脉药物：丹参酮针剂、参附注射液、参芎葡萄糖注射液、血栓通注射液等。手法治疗：胸腰椎骨折正脊复位手法：方法一：复位时，患者俯卧位，两助手分别于患者两侧腋下和踝部，做对抗持续牵引3~5分钟，术者两手重叠置于骨折部用力只需向下按压1~2分钟，同时握踝部牵引的助手逐渐将两下肢抬起，使腹部离开床面，使腰脊柱过伸。对稳定压缩骨折、不能耐受手术治疗的不稳定型骨折等也可采用此法牵引按压过伸复位。然后平卧硬板，腰背部骨折处垫枕，枕厚5〜10cm，逐渐增高，利用躯干重力和杠杆原理维持复位和矫正骨折部的后突畸形。方法二：对年老体弱、骨质疏松、有内科疾患者可采用平卧位，先涂搽舒活灵施以揉法以解痉行气止痛，然后用毛巾上提腰部过伸顶棘复位，可在侧位作手法推棘复位。术后视患者耐受力垫枕如上法。以上手法整复方法可以渐进多次使用。胸腰椎骨折腰背部的推拿治疗；对急性期患者除正脊整复之外，还可选用推拿理筋手法。常用手法有揉、推、按、压、抖动等，推拿治疗时使用郑氏舒活灵。功能锻炼：急性疼痛症状缓解后即可开始功能锻炼，功能锻炼应该长期坚持。第一步作抬头挺胸，上肢和胸部离床；第二部作五点支撑拱桥锻炼；第三步作三点支持、拱桥锻炼；第四步作俯卧飞燕点水，上体和四肢尽量向后抬举，仅腹部着床。每日锻炼2~3次，每次10~30个练习。同时作深呼吸练习吐纳，及双上肢扩胸上举，预防肺部并发症。针灸：；针灸（电针）可取穴肾俞，腰眼，环跳，腰夹脊，委中等穴，也可循经取穴或阿是穴，15~20分钟每次。物理治疗：中频脉冲、TDP、中药离子透入等。对卧床或高龄患者使用下肢空气动力汞治疗以预防下肢深静脉血栓形成。中期治法（2-8周）：祛瘀生新、接骨续筋。中药可选：双龙接骨丸、归香正骨丸等。外用丁桂活络膏、旧伤药散（硬膏帖敷）等。针灸：针灸（电针）可取穴肾俞，腰眼，环跳，腰夹脊，委中等穴，也可循经取穴或阿是穴，15~20分钟每次。指导功能锻炼：五点支撑，飞燕点水，双下肢交替直腿抬高练习等，卧床至少4周。1.2.4物理治疗：中频脉冲、TDP、中药离子透入等。对卧床或高龄患者使用下肢空气动力汞治疗以预防下肢深静脉血栓形成。1.3.后期治法（8周以后）：补肝益肾、强筋壮骨、益气养血。中药可选：腰痛丸、加味地黄丸、补中益气丸、益尔力口服液。外用可选：丁桂活络膏。手法；可用较重手法，点压、弹拨、或温补。针灸（电针）可选：肾俞、气海、，腰眼，环跳大肠俞、委中、三里，也可循经取穴或阿是穴，15~20分钟每次。指导功能锻炼；在原有基础上可带腰围下地。1.1.3.5物理治疗：中频脉冲、TDP、中药离子透入等。手术治疗2.1手术指征：①不稳定性骨折如椎体高度压缩超过50%、上下终板破裂或脊柱后凸Cobb角大于20度。②患者不能耐受长期卧床、或经非手术治疗无效的骨质疏松性压缩骨折。③伴有神经损伤症状。④潜在神经受压、椎体不稳。如屈曲牵张性压缩性骨折。2.2手术时机：①伤后8小时②4—7天③如陈旧损伤数月一数年2.3手术方式：①后路复位/减压植骨内固定；②经皮椎体成形术PVP或经皮球囊后凸成形PKP,适用于骨质疏松性椎体压缩骨折且椎管后壁完整者。治疗过程中需要中西医结合，采用手术治疗同时，始终贯穿中医三期辩证论治原则。开放手术根据采用内固定的方式或材料于术后3~8周在支具保护下地,微创手术可于术后3~6天腰围保护下下地训练。【难点评析】明确受伤史,伤处疼痛和功能障碍结合影像学资料,胸腰椎骨折的诊断不难,对一般外伤所致压缩骨折经手法复位,物理治疗和功能锻炼常可取得好的疗效。复位：对稳定性压缩性骨折复位大多能改善脊柱的序列和部分能恢复椎体的高度,复位过程中应循序渐进、适度用力,切忌暴力手法。如何有效复位和施术过程中如何判断。总的来讲需要施术者手下敏锐感知棘突的变化。对骨质疏松性继发的压缩性骨折患者常合并内科基础疾病；围手术期风险增加；手法整复有一定局限,其椎体强度不能有效改善,经皮椎体成形术可取得较好的中近期疗效,但存在穿刺损伤,骨水泥渗漏,费用较高不能报销的缺点；开放手术有内固定松动失效的可能,可选择膨胀椎弓根丁、骨水泥强化置钉、延长固定阶段分散应力等措施解决。治疗方式的选择需兼顾受伤机制,骨折的结构性稳定和神经性稳定,患者的年龄、骨质条件、体制条件，能否耐受长期卧床，伤前生活能力等因素综合评定选择。【疗效评估】参照《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）进行评估1．治愈：矢状面上椎体高度大部分恢复（恢复3/4以上），后凸畸形完全纠正或cobb氏角V5。，无侧弯畸形，骨折愈合，胸腰部无不适，截瘫恢复，功能完全或基本恢复。好转：椎体高度部分恢复（椎体高度恢复〉2/3W3/4）,后凸畸形部分纠正或cobb氏角V15。，骨折愈合，胸腰部疼痛基本消失，胸腰段外观较治疗前有所改善，截瘫好转。未愈：椎体高度恢复W2/3,后凸畸形无纠正或cobb氏角$15。，局部仍疼痛，畸形无改善，截瘫无好转，功能活动障碍。胸腰椎爆裂骨折【中医病名】胸腰椎骨折 （TCD编码:BGG000）【西医病名】胸腰椎爆裂骨折（ICD编码:S22.001/S32.001）本病是一个以胸腰椎爆裂骨折骨折为核心，累及脊柱后方韧带软组织损伤的急性脊柱损伤疾病。部分可导致神经功能障碍，影响患者的生活质量和运动能力。【诊断】外伤史（高处坠落、滑倒跌伤，重物落下打击，车祸撞击等）受伤部位肿胀、畸形、压叩痛、功能活动受限、严重可合并有脊髓神经损伤、大小便功能障碍3•影像学检查：X片（正、侧、斜位），CT,MRI检查可显示骨折脱位部位、类型和移位元情况、椎管受压情况。【诊断分型】稳定性分型1.1稳定型骨折：单纯附件骨折、单纯压缩骨折压缩高度在1/2以下。不稳定型骨折：骨折脱位型；压缩高度超过1/2，Cobb角大于20度的压缩性骨折；屈曲牵张型骨折；波及三柱的爆裂性骨折，多合并有不同程度的神经损伤。暴力机制分型（Denis分类）：屈曲压缩骨折、爆裂骨折（本规范主要适用此型骨折）、屈曲旋转骨折脱位、水平脱位、屈曲牵张型损伤。爆裂性骨折的Denis分型（中柱的骨折，骨折块入椎管）A型：上下终板均骨折：B型：上终板骨折；C型：下终板骨折；D型:A型骨折合并旋转移位；E型：爆裂性骨折合并侧方移位或屈曲。【辩证分型】肝肾亏虚、骨断筋伤，多见老年患者胸腰椎爆裂骨折，常合并椎体骨质疏松，症见舌质淡苔薄白或黄，脉玄细。骨断筋伤、血淤气滞，症见舌质暗舌底脉络淤紫、苔黄腻，脉玄。骨断筋伤、血淤气滞、督脉受损，多伴有肢体萎软、麻木、二便失禁，症见舌质暗紫、苔薄黄，脉玄，日久可见脉细弱。鉴别诊断】胸腰椎压缩骨折两者发病机制相似，，主要鉴别点在于压缩骨折为伤椎中柱高度不降低，多为楔形变。【治疗】非手术治疗（中医三期辩证治疗）早期治法（1-2周以内）：活血化瘀，行气止痛。中药：可选用创伤宁、玄胡片、三七口服液等，也可用桃红四物汤加减汤。外用新伤软膏；对伤后腹部胀痛的治疗：通下逐淤为法内服可选用大承气汤、调胃承气汤、增液承气汤等加减，必要时行灌肠导便，气虚者以麻仁丸缓下。外用三黄新伤消肿膏或新伤药散（中药硬膏贴敷）。手法治疗：方法一：复位时，患者俯卧位，两助手分别于患者两侧腋下和踝部，做对抗持续牵引3~5分钟，术者两手重叠置于骨折部用力只需向下按压1~2分钟，同时握踝部牵引的助手逐渐将两下肢抬起，使腹部离开床面，使腰脊柱过伸。对稳定压缩骨折、不能耐受手术治疗的不稳定型骨折等也可采用此法牵引按压过伸复位。然后平卧硬板床，在腰背部骨折处垫枕，枕厚5〜10cm，逐渐增高，利用躯干重力和杠杆原理维持复位和矫正骨折部的后突畸形。方法二：对年老体弱、骨质疏松、有内科疾患者可采用平卧位，先涂搽舒活灵施以揉法以解痉行气止痛，然后用毛巾上提腰部过伸顶棘复位，可在侧位作手法推棘复位。术后视患者耐受力垫枕如上法。以上手法整复方法可以渐进多次使用。胸腰椎骨折腰背部的推拿治疗；对急性期患者除正脊整复之外，还可选用推拿理筋手法。常用手法有揉、推、按、压、抖动等，推拿治疗时使用郑氏舒活灵。功能锻炼：急性疼痛症状缓解后即可开始功能锻炼，功能锻炼应该长期坚持。第一步作抬头挺胸，上肢和胸部离床；第二部作五点支撑拱桥锻炼；第三步作三点支持、拱桥锻炼；第四步作俯卧飞燕点水，上体和四肢尽量向后抬举，仅腹部着床。每日锻炼2~3次，每次10~30个练习。同时作深呼吸练习吐纳，及双上肢扩胸上举，预防肺部并发症。针灸：；针灸（电针）可取穴肾俞，腰眼，环跳，腰夹脊，委中等穴，也可循经取穴或阿是穴，15~20分钟每次。物理治疗：中频脉冲、TDP、中药离子透入等。对卧床或高龄患者使用下肢空气动力汞治疗以预防下肢深静脉血栓形成。中期治法（2-8周）：祛瘀生新、接骨续筋。中药可选：接骨丸、正骨丸等。外用活络膏、旧伤药膏等。手法；可在腰背施以轻手法如抚摸、揉按等。针灸：针灸（电针）可取穴肾俞，腰眼，环跳，腰夹脊，委中等穴，也可循经取穴或阿是穴，15~20分钟每次。指导功能锻炼：五点支撑，飞燕点水，双下肢交替直腿抬高练习等，卧床至少4周。1.2.5物理治疗：中药（旧伤散、软坚酊）硬膏敷贴、中频脉冲、TDP、中药离子透入等。对卧床或高龄患者使用下肢空气动力汞治疗以预防下肢深静脉血栓形成。1.3后期治法（8周以后）：补肝益肾、强筋壮骨、益气养血。中药可选：腰痛丸、加味地黄丸、补中益气丸、益尔力口服液。外用可选：丁桂活络膏、中药硬膏（旧伤药散）等。手法；可用较重手法，点压、弹拨、或温补。针灸（电针）可选：肾俞、气海、，腰眼，环跳大肠俞、委中、三里，也可循经取穴或阿是穴，15~20分钟每次。指导功能锻炼；在原有基础上可带腰围下地。1.3.5物理治疗：中频脉冲、TDP、中药离子透入等。手术治疗（不稳定型或伴有神经损伤表现的）2.1手术指征：①不稳定性骨折如椎体高度压缩超过50%、上下终板破裂或脊柱后凸Cobb角大于20度。②患者不能耐受长期卧床、或经非手术治疗无效的骨质疏松骨折。③伴有神经损伤症状。④潜在神经受压、椎体不稳。如屈曲牵张性压缩性骨折。2.2手术时机；①伤后8小时②4—7天③如陈旧损伤数月一数年手术指征及方式：前路减压植骨内固定：适用于主要累及前中柱的椎体碎裂畸形但后纵韧带完整，椎管前方占位明显（T12以上＞35%,L1大于〉45%,L2以下〉50%）,神经症状产生主要来至前方压迫，后路复位固定不满意脊髓前方压迫未解除，部分陈旧性骨折。2.3.2后路减压植骨内固定：适用于椎体前缘高度压缩50%、2周内的新鲜骨折，椎管无占位或前方骨性占位程度较轻的爆裂骨折（T12以上V35%,L1大于V45%,L2以下V50%）,屈曲牵张型骨折，存在关节突交锁的骨折，多节段骨折或骨折脱位型。手术强调短节段固定、伤椎置钉、有效复位、植骨融合。前后路联合入路手术，适用于陈旧性骨折，严重的屈曲牵张型骨折等。后路复位/减压植骨内固定；经皮椎体成形术PVP或经皮球囊后凸成形PKP,适用于骨质疏松性椎体压缩骨折且椎管后壁完整者。治疗过程中需要中西医结合，采用手术治疗同时，始终贯穿中医三期辩证论治原则。开放手术根据采用内固定的方式或材料于术后3~8周在支具保护下地，微创手术可于术后3~6天腰围保护下下地训练。【难点评析】诊断：关键点在于中柱高度降低。稳定性判断：一般来讲椎体高度丢失小于50%，椎管占位小于50%，后凸成角小于30°认为是稳定的。伴有神经损伤无论什么情况都认为是不稳定的。【疗效评估】1．治愈：矢状面上椎体高度大部分恢复（恢复3/4以上），后凸畸形完全纠正或cobb氏角V5。，无侧弯畸形，骨折愈合，胸腰部无不适，截瘫恢复，功能完全或基本恢复。好转：椎体高度部分恢复（椎体高度恢复〉2/3W3/4）,后凸畸形部分纠正或cobb氏角V15。，骨折愈合，胸腰部疼痛基本消失，胸腰段外观较治疗前有所改善，截瘫好转。未愈：椎体高度恢复W2/3,后凸畸形无纠正或cobb氏角$15。，局部仍疼痛，畸形无改善，截瘫无好转，功能活动障碍。肋骨骨折【中医病名】肋骨骨折病（TCD编码：BGGOOO）【西医病名】肋骨骨折（ICD-10编码：S22.301）肋骨骨折在胸部创伤中最为常见，是肋骨完整性和连续性破坏的一类急性或亚急性创伤性疾病。【诊断要点】1.中医诊断标准：参照《中医病症诊断疗效标准》症状外伤史；伤处局部疼痛，说话呼吸咳嗽时疼痛加重，严重病例体位受限，病人伤侧不敢伸直；呼吸困难，紫绀甚至休克。体征局部瘀斑、肿胀；伤处压痛，可触及骨擦感及皮下气肿，骨折移位明显时可扣及骨断端，胸廓挤压试验阳性可伴气胸血胸；多发肋骨骨折（多根多处）可见反常呼吸或呼吸困难；辅助检查X片可明确骨折部位、移位情况、有无血气胸等，必要时需要CT扫描重建。动脉血气分析：可了解损伤对呼吸功能的影响、缺氧及酸中毒的程度。西医诊断标准基本同中医诊断标准一致【证侯分型】骨断筋伤、血淤气滞，症见舌质暗舌底脉络淤紫、苔黄腻，脉玄。2.骨断筋伤、血淤气滞、经脉受损，多伴有肢体萎软、麻木，症见舌质暗紫、苔薄黄，脉玄，日久可见脉细弱。肝肾亏虚、骨断筋伤，多见老年性骨质疏松性骨折，症见舌质淡苔薄白或黄，脉玄细。【鉴别诊断】胸壁挫伤：胸壁受到直接暴力撞击或挤压，未足以使肋骨骨折，但可造成胸壁软组织挫伤。其临床表现有时与肋骨骨折非常相近，但肋骨骨折一般症状较重，胸壁挫伤的临床表现为胸肋部疼痛或肩背部疼痛、闷胀，痛有定处，检查时可见压痛明显，局部微肿，有时甚至皮下瘀斑。X线平片或斜位片可排除肋骨骨折。但是肋骨轻微的裂纹骨折早期往往不易发现，易被误诊为胸壁挫伤。此时需要等待10-14天后重新摄片，才会发现骨折线（骨折端钙质吸收）。胸壁扭伤（岔气）：强力举重，用力不当，或身体扭转、咳嗽也可以出现肋下作痛，甚至胸肋部胀满，不敢深呼吸及咳嗽。俗称“岔气”。症状与肋骨骨折有相似之处，但其受伤机制及病理表现与肋骨骨折不同，肋骨骨折为肋骨本身受外力作用而受伤，有时伴有肋椎关节半脱位。肋间肌肉韧带撕裂后，可造成组织间出血、渗血、酸性代谢产物积累，从而压迫和刺激肋间神经，引起肋间神经痛。患者往往自觉窜痛，痛无定处，有时出现带状灼痛区。X光检查可无特殊发现，若有肋椎关节半脱位，则可见伤处肋骨稍向下移位，造成肋间隙不等宽。【治疗】非手术治疗适应症：简单肋骨骨折或单根多段骨折，无严重血气胸及呼吸困难等合并症；多发肋骨骨折，无严重合并症，无心肺功能影响；多发肋骨骨折，症状体征稳定，疼痛控制较理想；多发肋骨骨折，患者无手术条件或拒绝手术者。复位与固定（不强调复位）闭合复位方法：嘱患者正坐，助手在患者背后，将一膝顶住患者背部。双手握其肩，缓缓用力向后方拉开，使患者挺胸，医生一手扶健侧，一手按定患侧，用推按手法将高凸部分按平。若后支肋骨骨折，助手扶住前胸，令患者挺胸，医生在患者背后，用推接法将断骨矫正。外固定：1.2.2.1胶布固定法：适用于5-9肋骨骨折，每条胶布宽约7-10cm,长比患者胸廓半周长10cm。患者正坐，两臂外展或上举，在呼吸末，即胸围最小时，先在后侧超过中线5cm处贴紧胶布，由后绕向前正中线5cm。第1条贴在骨折部，而后以叠瓦状（后一条盖住前一条的1/2）向上和向下个增加2-3条，以跨越骨折部上、下2条肋骨为宜。固定时间3-4周，此法不利于咳嗽咳痰，在多根骨折，老年，肥胖患者及对胶布过敏者不宜采用。弹性胸围固定法：最常用，弹性胸围覆盖骨折肋骨，松紧适宜即可。中医药三期辩证治疗：早期治法（1-2周以内）：活血化瘀，行气止痛。药物：可选用制香片、玄胡伤痛宁片、七位三七口服液等，也可用复原活血汤加减。外用可选新伤软膏或中药硬膏贴敷（新伤药散）。疼痛明显，可加用非甾体抗炎镇痛药。咳嗽有痰者，可加用祛痰剂。也可依据病情选择静脉药物丹参注射液、参附注射液、参芎葡萄糖注射液、血栓通注射液、乙酰谷酰胺注射液等。1.3.1.2理疗：TDP、中频脉冲电刺激、中药离子导入等，酌情选用。功能锻炼：急性疼痛症状缓解后即可开始功能锻炼，作深呼吸练习吐纳，主动咳嗽，双上肢扩胸上举。每日锻炼2~3次，每次10~30个练习。中期治法（2-8周）：祛瘀生新、接骨续筋。1.3.2.1药物：可选用双龙接骨丸、归香正骨丸等。外用可选用丁桂活络膏或中药硬膏贴敷（旧伤药散）等。1.3.2.2理疗：TDP、中频脉冲电刺激、中药离子导入等，根据病人情况选用。3.2.3功能锻炼：深呼吸、吐纳锻炼，双上肢扩胸上举。4-8周骨折愈合后患部仍有隐痛者，可指导患者慢慢作深呼吸，同时双手五指沿肋间隙软组织处轻轻按摩，在作双肩回旋及双上肢轮流上举动作，以不加重疼痛为度后期治法（8周以后）：大部分患者8周时症状已控制、骨折处临床愈合胸廓隐定；但部分老年患者仍感胸痛等症状，则需补肝益肾、强筋壮骨、益气养血。1.3.3.1中药内服可选加味地黄丸、补中益气丸、益尔力口服液。外用可选丁桂活络膏或软坚散结洗药。1.3