围产期保健操作指南指南

生儿窒息复苏指南第一局部指南目标和原则确保每次分娩时至少有1名娴熟把握生儿复苏技术的医护人员在场。；在产床前等待分娩及实施复苏；负责复苏后生儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向生儿的平稳过渡。、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由行政治理人员，产科、儿科医师，助产士〔师〕及麻醉师组成的院内复苏领导小组。在ABCDE4〔或扩容。一、复苏预备生儿。1〔师〕1多胎分娩的每名生儿都应有专人负责。复苏小组每个成员需有明确的分工，均应具备娴熟的复苏技能。二、复苏的根本程序33否有效，其中，心率对于打算进入下一步骤是最重要的。三、复苏的步骤复苏的步骤见流程图。〔一〕快速评估1．足月吗？羊水清吗？有哭声或呼吸吗？肌张力好吗？41〔二〕初步复苏〔verylowbirthweightinfant，VLBWI，有的医疗单位可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜臵于辐射保暖台上，摆好体位后连续初步复苏的其他步骤。因会引发呼吸抑制，也要避开高温。体位：臵生儿头轻度仰伸位〔鼻吸气位。14F〕清理分泌物，先口咽后鼻腔。过度吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性心动过缓，并使自主呼吸消灭延迟。应限制吸管的深度和吸引时间〔10100mmHg〔1mmHg=0.133kPa。进展气管内吸引。擦干：快速擦干全身，拿掉湿毛巾。2呼吸，如这些努力无效，说明生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。有关用氧的推举：建议县以上医疗单位制造在产房添臵空氧混合仪以及脉搏氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进展30%～40%的氧，用空氧混合仪依据氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度到达目标值。如临时无空氧混合仪可用接上氧源40%〕90s100%。脉搏氧饱和度仪的传感器应放在导管前位臵〔即右上肢，通常是手腕或手掌。在传感器与仪器连接前，先将传感器与婴儿连接，有助于最快速地获得信号。〔三〕正压通气生儿复苏成功的关键在于建立充分的正压通气。指征：⑴呼吸暂停或喘息样呼吸。100/min。气囊面罩正压通气20～25cmH2〔1cmH2O=0.098kPa2～330～40cmH2O，20cmH2O。40～60/min〔30/min。和度来评价。可调整头位，去除分泌物，使生儿的口张开〕或气囊是否漏气。面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌。气管插管施行正压通气，并检查及矫正通气操作。如心率＜60/min，予气管插管正压通气并开头胸外按压。8F注射器抽气和通过在空气中放开端口来缓解。⑺国内使用的生儿复苏囊为自动充气式气囊〔250ml阀，有最好配备压力表。自动充气式气囊不能用于常压给氧。3．T-组合复苏器〔T-Piece〕T-组合复苏器是一种由气流把握和压力限制的机械装臵。本指南推举县以上T-组合复苏器，尤其对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。⑴指征：用于足月儿和早产儿正压通气。T-组合复苏器的生儿气体出口经一个管道输送到生儿端，与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相连。预先设定吸气峰20～25cmH2O5cmH2O、最大气道压〔安全压〕30～40cmH2O。T气直接流入生儿气道。由于供给恒定全都的呼气末正压及吸气峰压，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要。本装臵简洁操作、使用灵敏、压力输出安全正确及操作者不易疲乏。〔四〕喉镜下经口气管插管气管插管的指征⑴需要气管内吸引去除胎粪。⑵气囊面罩正压通气无效或需要延长。⑶胸外按压。⑷经气管注入药物。⑸特别复苏状况，如先天性膈疝或超低诞生体重儿。械和用品保存在一起，以随时备用。常用的气管导管为上下直径全都的直管〔无〔cm〕1了气管导管型号和插入深度的选择方法。1不同体重气管导管型号和插入深度的选择生儿体重〔g〕导管内径〔mm〕唇-端距离〔cm〕a≤10002.56～7～20233.07～8～30003.58～9＞30004.09～10注：a为上唇至气管导管管端的距离方法⑴左手持喉镜，使用带直镜片〔01〕的喉镜进展3部供给稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入，将舌头推至口腔左侧，推动镜片直至其顶端达会厌软骨谷。⑵暴露声门：承受一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用在暴露声门时不行上撬镜片顶端来抬起镜片。中点。20sHemlish1气产生，声门就会张开。导管，以去除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边3～5s推断导管管端位于气管中点的常用方法⑴声带线法：导管声带线与声带水平吻合。在气管内前进过程中，小指尖触摸到管端，则表示管端已达气管中点。6～7、7～8、8～9cm。头位转变会影响插入深度。确定导管位臵的正确方法⑴胸廓起伏对称。⑵听诊双肺呼吸音全都，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。⑶无胃部扩张。⑷呼气时导管内有雾气。⑸心率、肤色和生儿反响好转。CO2臵是否正确。〔五〕喉罩气道喉罩气道是一个用于正压通气的气道装臵。指征能供给有效的正压通气。Robin⑶生儿体重≥2023g。方法：喉罩气道由一个可扩张的软椭圆形边圈〔喉罩〕与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌得到比面罩更有效的双肺通气。承受“盲插”法，2～3ml15mm〔六〕胸外按压30s＜60/min。在正压通气同时须进展胸外按压。方法：应在生儿两乳头连线中点的下方，即胸骨体下1/3进展按压。心脏收缩和冠状动脉灌流的效果。2受患儿体型大小及操作者手大小的限制。为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其余手指不应离开胸壁。通气。由于通气的损害几乎总是生儿窒息的首要缘由，因此胸外按压和正压通3:1，90/min30/min120作。因此，每个动作约0.5s，2s内3次胸外按压加1次正压通气。30s重评估心率，如心率仍＜60/min，除连续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。〔七〕药物或严峻缺氧，而订正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。肾上腺素30s60/min。0.1～0.3ml/kg1:100000.5～1ml/kg11:1000颅内出血的危急。⑶用药方法：首选脐静脉导管〔或脐静脉〕注入，有的医院可经脐静脉导管给药。如脐静脉插管操作过程尚未完成时，可首先气管内注入肾上腺素的单位依据指征仍可承受气管内注入。扩容剂考虑扩大血容量。O⑶方法：首次剂量为10ml/kg，经外周静脉或脐静脉缓慢推入〔10min1的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。生儿复苏时一般不推举使用碳酸氢钠。剂。可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血。插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避开将空气推入脐静脉。第三局部正压通气不能产生肺部充分通气的特别复苏状况好的胸廓运动，未听及呼吸声，可能有以下问题〔2。马上发病。全部无法成功复苏的缘由几乎都是通气问题。第四局部复苏后监护复苏后的生儿可能有多器官损害的危急，应连续监护，包括：⑴体温治理。⑵生命体征监测。⑶早期觉察并发症。血气分析及血电解质等。和伤残。糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有的单位可赐予亚低温治疗。第五局部早产儿复苏需关注的问题1500g苏时可承受塑料袋保温〔见初步复苏局部。合征，诞生后有可能需要气管内注入肺外表活性物质进展防治。早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受T-组合复苏器。时要特别留意保温、避开使用高渗药物、留意操作轻柔、维持颅压稳定。，延迟或微量喂养。100%浓度的氧，并进展脉搏氧饱和度或血气的动态监测，使氧饱和85%～95%，定期眼底检查随访。产后出血预防与处理指南>500ml，是目前我国孕产妇死亡的首要缘由。一、产后出血的缘由与高危因素〔70%~90%〔20%和凝血功能障碍1%；四大缘由可以合并存在，也可以互为因果；每种缘由又包括各种病因和高危因素〔1或多种高危因素者更易发生。值得留意的是有些产妇即使未到达产后出血的诊断标准，也会消灭严峻的病理生理转变，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小者等。1产后出血的缘由和高危因素缘由 病因 高危因素宫缩乏力全身因素产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧急等药物过多使用麻醉剂、冷静剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期等羊膜腔内感染胎膜裂开时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等子宫发育特别双子宫、双角子宫、残角子宫等产道损伤宫颈、阴道急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等或会阴撕裂剖宫产子宫切口胎位不正、胎头位臵过低延长或撕裂子宫裂开前次子宫手术史子宫内翻多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当胎盘因素胎盘特别屡次人工流产或分娩、子宫手术史、前臵胎盘、胎盘早剥胎盘、胎膜残留产次多，既往胎盘粘连史凝血功能障碍血液性疾病遗传性凝血功能疾病、血小板削减症肝脏疾病重症肝炎、妊娠急性脂肪肝产科DIC羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期二、产后出血的诊断诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估量，错误低估将丧失抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被无视。失血量确实定值对不同体重者意义不同，因此，最好能计算出失×7%×(1＋40％)，或非孕期体重〔kg〕×10%。(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量〔2〕(3)〔3/10g/L，400～500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。值得留意的是失血速度也是反映病情轻重的重要指标，重症的状况包括：失量。2失血量占血容量 脉搏 呼吸 收缩压脉压差 毛细血管 尿量 中枢神经系统比例〔%〕 〔次〕 〔次〕 再充盈速度〔ml/h〕 病症<20正常14~20正常正常正常>30正常20~30>100>20~≤30稍下降偏低延迟20~30担忧30~40>120>30~≤40下降低延迟<20烦躁>40>140>40显著下降低缺少0嗜睡或昏迷3休克指数与估量失血量休克指数 估量失血量〔ml〕 占血容量〔%〕＜0.9＜500<201.01000201.5150030≥2.0≥2500≥50三、产后出血的预防高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。乐观处理第三产程：循证医学争论说明，第三产程乐观干预能有效降低产3〔1〕头位胎儿前肩娩出后、胎位特别胎儿全身娩出后、多胎妊娠最终一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素〔Ⅰa10U5U〔2〕胎儿娩出后〔45~90s〕准时钳夹并切断脐带，有把握的牵拉脐带帮助胎盘娩出；收缩状况和出血量变化，应准时排空膀胱。四、产后出血的处理流程产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级抢救方案。产后2h>400ml为预警线，应快速启动一级急救处理，包括快速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员呼三级急救措施。病因治疗是产后出血的最重要治疗，同时兼顾抗休克治疗，并可呼救麻醉科、ICU、血液科医师等帮助抢救。在抢救产后大出血时，团体协作格外重要。五、产后出血的处理原则〔一〕一般处理麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好预备；建立静脉双通道维持循环，乐观补充血容量；进展呼吸治理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留臵尿管，记录尿量；穿插配血；进展根底的试验室检查〔血常规、凝血功能检查、肝肾功能等〕并行动态监测。〔二〕针对产后出血缘由的特别处理进展乐观处理。〔1〕子宫按摩或压迫法：可承受经腹部按摩或经腹经阴道联合按压，时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，要协作应用宫〔2〕应用宫缩剂：①缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产10U~20U500ml250ml/h，80mU/min〔1~6min缩宫素应用相对安全，大剂量应用时可引起高血压、水钠潴留和心血管副作用；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和〔或〕心律失常。因24h量应把握在60U内。②卡前列素氨丁三醇[Hemabate〔欣母沛〕]：为前列腺素F2α衍生物15PGF2α，引起全子宫协调有力的收缩。用法为250μ〔1〕高血压患者慎用。副反响略微，间或有临时性的恶心、呕吐等。③米索前列醇〔misoprostolPGE1200~600μg吐、腹泻、寒战和体温上升较常见；高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。选用以下手术方法。24~48h法按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观看出血量是否B-LynchB-Lynch发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应把握手术适应证。如合并止血功能特别，除手术外，需补充凝血因子等。3：子宫动脉下行支结扎图2 子宫血管结扎步骤示意图③盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。子宫血管结扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按侧卵巢子宫血管吻合支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术娴熟的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确识别髂外动脉和股动脉，必需留神勿损伤髂内静脉，否则可导致严峻的盆底出血。④经导管动脉栓塞术〔transcatheterarterialembolization,TAE〕：适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血〔包括宫缩乏力、产道裂伤和胎盘因素等〕，生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有DIC；严峻的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。⑤子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除，如前臵胎盘或局部胎盘植入宫颈时行全子宫切除。操作留意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”,直至钳夹至子宫动用纱条填塞止血并乐观订正凝血功能。缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过撕裂顶端0.5cm缝合。血肿应切开去除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫止血，24～48h，承受冷敷、压迫等保守治疗。子宫内翻：如子宫内翻准时觉察，产妇无严峻性休克或出血，子宫颈环尚未〔必要时可麻醉后还纳直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹部子宫还纳术，假设患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。子宫裂开：马上开腹行手术修补术或行子宫切除术。胎盘因素的处理：正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。胎盘胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避开子宫穿孔。术。凝血功能障碍的处理：一旦确诊应快速补充相应的凝血因子。血小板：血小板低于〔20～50〕×109/L血时使用。h10~15ml/kg。150mg/dl1~1.5U/10㎏体重。2~4g。肩难产处理指南肩难产是产科难产中较少见的一种。是指在阴道分娩过程中，经过常规的向下牵引未能娩出胎儿肩部，而需要通过特别操作〔如Mcroberts’体位和耻骨上施压〕来帮助完成胎儿娩出。肩难产可导致生儿窒息、缺血缺氧性脑病、臂丛神经损伤，锁骨骨折，肱骨骨折，严峻时导致围产儿死亡，产妇可发生产道裂伤感染，产后出血等，给患儿和家属带来极大的苦痛，并由此导致医疗纠纷，故早期推想准时诊断，正确处理肩难产，有利于提高产科质量，降低母婴发病率。一、肩难产的识别：胎儿颜面和下颚娩出困难。胎头娩出后，胎儿仍紧嵌在胎儿前肩。1、肩难产的危急因素产前因素:①有肩难产史者；②妊娠合并糖尿病；③巨52.94%，②第一产程延长，③其次产程延长，④器械分娩。二、肩难产的处理Table2HELPERR记忆口诀Table2HELPERR记忆口诀H呼叫〔如高级产科医生、生儿科医生、麻醉医生等〕E对是否需要侧剪进展评估L屈大腿法P耻骨上加压法EE进展阴道内操作R后臂牵引R四肢着地法1、呼叫帮助紧急呼叫上级助产士、其他助产人员、产科医生、生儿科医生、科主任、记录胎头娩出的时间。便于助产士进展阴道操作时有足够的空间。叫孕妇停顿用力-我们不提倡产妇用力，这可能增加神经生理和外科风险，不能解决难产问题。3、屈大腿法手法让孕妇平躺并移除背后的枕头，臀部移至床尾，便于阴道检查，让两名助手站在孕妇侧〔每侧一名，帮助她尽量屈曲双腿靠向腹部，使膝盖朝向耳朵。假设孕妇处于截石位，将双腿举起，完成McRoberts’体位。进展常规牵引〔使用与正常分娩一样的力度McRoberts’体位是通过旋转孕妇