英国吸烟和肺癌流行趋势的病例对照研究

英国吸烟和肺癌流行趋势的病例对照研究

烟草安全性评价目的和设计：20世纪50年代以来，英国吸烟、吸烟和肺癌的流行趋势与1950年和1990年的两个主要样本进行了比较。研究对象:1950年、1990年75岁以下肺癌和非肺癌的住院病人,以及1990年一个当地人群的配对样本:1950年的研究中有1465对病例对照样本,1990年的研究中有982个病例和3158个对照者。主要评价指标:吸烟情况和肺癌。结果:英国中年早期男性吸烟率1990年比1950年减少了一半,而35～54岁年龄组肺癌的死亡率下降的更迅速,说明在持续吸烟者中危险因素有所减少。相反,在1990年仍吸烟的妇女和老年男性与1950年的吸烟者比较,前者更可能在整个成年期都吸烟,因此比1950年的吸烟者有更高的肺癌发生率。75岁男性吸烟者累积肺癌死亡危险(缺乏其他死亡原因)1950年为6%,1990年上升到16%,女性吸烟者累积肺癌死亡危险从1950年的1%上升至1990年的10%。无论男性还是女性,1990年时戒烟者的肺癌死亡率较持续吸烟者明显下降,随着停止吸烟的时间延长,下降幅度增大。如果戒烟者持续不吸烟,1990年肺癌的死亡数会减少50%。在60岁、50岁、40岁或30岁停止吸烟的男性,到75岁时肺癌的累积危险分别为10%,6%,3%和2%。结论:吸烟者即使到中年戒烟,也会减少以后患肺癌的危险。中年以前戒烟可减少90%以上归因烟草的危险。如果现在的吸烟者放弃吸烟习惯,在不久的将来和21世纪的上半期死亡率会持续下降。而年轻人以后变成持续吸烟者,将大大影响其在21世纪中期或下半期的死亡率。理想国的肺癌人烟草危害的医学证据已累积了200年,开始发现其与口腔癌和唇癌有关,后来发现与血管疾病和肺癌也有关1。这些证据均被忽视了,直至1950年发表的关于吸烟导致肺癌的5项病例对照研究结果才引起重视,其中一项是英国的研究2,其余4项是美国的研究3-6。20世纪上半期在英国,吸烟首先在男性中流行,接着是女性。至1950年英国男性的肺癌死亡率已经上升了许多年,无疑与吸烟有关2,7。这期间男性吸烟率是80%,女性是40%(图1)。但是仅有很少的老年吸烟者在成人期间吸入大量卷烟,因此即使是男性肺癌死亡率也远没有达到最高值(年轻男性的预期值),而且女性的肺癌死亡率低得多。后几十年,英国的吸烟率(图1)、卷烟焦油量、甚至肺癌死亡率明显下降(图2),到1990年男性肺癌死亡率虽然仍较高,但是明显减少了8-12。在本文中,我们分析英国全国吸烟、戒烟和肺癌的趋势,并与1950年2,7和1990年8相隔40年的两项大样本病例对照研究结果比较。1950年的研究主要探讨肺癌上升的主要原因,并发现烟草起了重要的作用。1990年的研究不仅要再次确定烟草的重要危害,而且评价一些住所室内氡气污染的次要作用8。因为戒烟已很普遍(目前英国50岁以上的戒烟者是正在吸烟者的两倍10),第二项研究能够评价不同年龄段戒烟的长期效果。病例和对照者的吸烟习惯情况1950年的研究是1948年～1952年期间在伦敦和其他4个大城镇开展的2,7,病例来自医院的75岁以下怀疑肺癌者,对照者来自医院的患有其他疾病的相同年龄病人(回顾一些病人既往与吸烟有关的情况)。病人首诊为肺癌的诊断一旦被推翻,就从病例组中退出,最后1465例肺癌和1465例对照者入选。1950年709对病例对照研究的初步结果发表,全部结果在两年后发表2,7。1990年的研究是于1988～1993年期间在英国西南部开展的,1950年的研究不包括在内。病例是75岁以下怀疑肺癌者,来自Devon和Cornwall的5家研究肺癌的医院。为每一病例配一人群对照者,他们是从当地家庭医疗服务权威部门的名单或选举纪录单中随机抽取,同时由患有与吸烟无关疾病的住院病人做医院对照。对照者的年龄、性别和居住地区与病例相匹配。在1990年的研究中,病例和对照者的入选条件是现居住在Devon或Cornwall至少20年以上,能够亲自回答调查者关于吸烟习惯的问题和其他有关的问题。病例组的最后诊断经核实后,排除患有与吸烟有关的疾病但不是肺癌者,少数患有与吸烟无关疾病的患者进入医院对照组。同样,1990年(虽然不是1950年)核查所有的医院对照者的最后诊断,排除那些主要因与吸烟有关疾病而住院者。1990年,人群对照者和医院对照者的吸烟习惯分布类似,本文列出的是两个对照组的总和结果。研究设计、资料收集和分析方法的详细资料另文发表8。1990年研究中有关吸烟习惯的资料来自确诊为肺癌的667名男性和315名女性患者以及2108名男性和1077名女性对照者。统计方法绝对危险的估算用Logistic回归分析方法调整年龄,与从未吸烟者相比较,计算男性和女性不同吸烟组的相对危险(和戒烟者与继续吸烟者的危险比)13。进一步调整社会阶层、放射性元素氡的接触和居住地区,使两组没有明显区别。1950年的研究,男性和女性的相对危险是以已发表的配对病例和对照者年龄分布频率的比数比(Oddsratios)表示的7。研究得出的相对危险分别与1950年和1990年的全国肺癌死亡率结合,以估算吸烟者、戒烟者和非吸烟者的绝对危险。由于绝对危险与已知的全国的比率有关,虽然从不吸烟者的发病例数太少以致患肺癌的危险不稳定,但这些吸烟者(以及戒烟者)患肺癌的绝对危险具有统计学的稳定性。计算绝对危险不仅可以比较同一研究中不同吸烟量组别的区别,而且可以与其他报告绝对危险的研究结果相比较。对于1990年的研究,每一特定年龄组内不同吸烟量组的绝对肺癌率,可通过每一吸烟量的全年龄组相对危险乘以一个共同的系数而获得。这个系数一确定,结合对照组中每个年龄组的吸烟率和肺癌危险,就产生了1990年每个年龄组的年龄肺癌死亡专率。如果某一吸烟量组75岁以下所有每5岁年龄组的肺癌率(/10万)相加等于c,75岁时累积危险是1-exp(-5c/105)。对于1950年的研究,男性相对危险乘以0.6,女性相对危险乘以0.5,产生75岁时的累积危险(%)。这些系数可以确定非吸烟者、戒烟者、吸卷烟者和其他吸烟者一生的人群加权累积危险平均值。1950年男性是4.7%,女性是0.7%(累积危险是基于75岁时肺癌年龄专率,而不是基于死亡原因,因此略小于终生危险)。非吸烟肺癌死亡率关于发达国家终生不吸烟者肺癌发生率,最近的世界范围内最可信的证据是美国80年代100万人群死亡率的前瞻性研究14,15。这些来自美国的率不仅适用于美国,而且也适用于英国,至少在职业男性是这样。将这些数字应用到一项1951～1991年英国男性医生队列研究追踪40年的前瞻性研究时16,17,可预测非吸烟者肺癌死亡总数,预期值是19.03,实际观察值是19。美国不吸烟者肺癌率提示男性75岁时肺癌累积危险是0.44%,女性是0.42%。1990年研究不同吸烟量组的累积危险和相应的75岁以下的死亡概率:男性终生不吸烟者是0.2%,女性终生不吸烟者是0.4%。男性肺癌死亡率仅是美国研究报告的1/2,由于只有3例,例数太少因而不可靠。相反,美国的结果提示1950年研究中男性终生不吸烟者肺癌死亡概率是0.6%,女性是0.5%,似乎稍高了些,但是男性病例只有7例,而且由于1950年的男性对照者的问题,男性的率有所波动(见结果)。因此大多数分析我们用的是美国不吸烟者的调查结果,这不影响与吸烟者及戒烟者比较时计算相对危险比或计算吸烟者及戒烟者的估计绝对危险。肺癌死亡率的累积危险1990年研究显示的现在吸烟作用1990年参加研究的大多数现在仍吸烟者在整个成人期间一直吸烟,这组人到75岁时累积肺癌危险,男性为15.9%,女性为9.5%,这些累积危险反映了1990年吸烟者的肺癌死亡率,结合1990年病例对照研究的相对危险和全国死亡率可计算出肺癌死亡率。如果这些男性和女性在年轻时吸烟程度与现在的青少年一样厉害,他们的累积危险会更大。对照组只有34%的男性和11%的女性现在吸烟者在15岁以前开始吸烟。病例对照研究结果显示15岁以前开始吸烟者患肺癌的危险是20岁以后开始吸烟者的两倍。(调整年龄和吸烟量后的男性相对危险是2.3,95%可信区间是1.4～3.8;女性相对危险是1.8,95%可信区间是0.9～3.4)。199烟草危险的年龄和性别分布1990年以前,许多男性和略少一点的女性停止了吸烟。因此,从1990年的资料,可充分地评估长期戒烟后减少肺癌危险的作用(表1),特别是对男性。已停止吸烟者和继续吸烟者比较,随着戒烟时间的增加,肺癌的相对危险持续下降,尽管降不到从不吸烟者那样低。然而,只要开始吸烟,就与戒烟者和继续吸烟者的比较连在一起了。表1比较了戒烟者的患病数和继续吸烟者的预期患病数。在1990年的研究中,对照组中的戒烟者比继续吸烟者多得多,普遍戒烟使假设既往吸烟者在继续吸烟情况下的预测病例数减少了近一半。比较戒烟者和继续吸烟者的危险比,同表1中的所有吸烟者的危险比基本一致,因此可用来计算在不同年龄阶段戒烟的男性吸烟者的肺癌累积危险(图3)。男性继续吸烟者75岁时的累计危险性为15.9%,而在60岁、50岁、40岁、30岁左右戒烟者的危险性分别是:9.9%,6.0%,3.0%和1.7%。女性的模式与男性相似:75岁时继续吸烟者、60岁戒烟者和50岁戒烟者的肺癌累积危险分别为9.5%,5.3%,2.2%。而在一生中早期戒烟的女性,其危险性似乎更小,但由于这类女性数量太少,难以获得稳定的统计学数据。表1和图3中列出的吸烟者和戒烟者的结果不受对不吸烟者的任何假设所影响。195对吸烟率和吸烟速率的影响1990年研究现在吸烟者的死亡率危险,可以与1950年的研究进行比较2,7,而在1990年,男性肺癌死亡高峰期已经过去,但在1950年,除中年早期男性以外,肺癌死亡率正在迅速增加(表2)。1950年男性对照组吸烟者未受偏倚影响的绝对危险较早期研究报告的吸烟分类与现在认为适当的分类稍有不同,但不会造成很大的差异。另外,在早期的研究中,医院对照组包括了相当比例的因患现在认为是同吸烟有关,而当时认为与吸烟无关的疾病而住院的病人。这意味着在1950年研究的对照组中吸烟者的比例比一般人群高,从而使不同吸烟程度吸烟者的相对危险被低估。由于在当时很少有女性因长期吸烟导致与吸烟相关疾病而住院,所以这两种影响对于女性相对并不重要。即使是男性,对计算吸烟者的绝对危险也影响很小。比如,假设男性吸烟者的非吸烟相关疾病住院率是不吸烟者的1.5倍,那么男性吸烟者的肺癌相对危险可通过乘以1.5进行校正,从而提示所研究地区现在吸烟者率不是86%,而大约是80%(大约是全国的总体百分比)。这种校正对计算吸卷烟者的累计危险并不会产生实质性的影响(而且对其他类型吸烟者和戒烟者的影响也很小),如同与1950年男性死亡率相匹配的加权均数仍保持在4.7%。其影响仅仅是使计算的不吸烟者的累积危险从0.6%下降到0.4%,从而使这个比率更接近美国的不吸烟者水平。吸烟率的变化由表2可见,1950年和1990年研究结果的明显区别是1990年研究中的对照者多数戒了烟,使得吸烟率比1950年大幅度下降(经校正后,1950年和1990年对照组的吸烟率均与全国调查相似)。女性吸烟率的下降小于男性22。在1990年仍然吸烟的女性中,重度吸烟者的比例高于1950年,而其中相当大的比例是在20岁前开始吸烟的(女性吸烟率1990年为68%,1950年为24%,男性分别为83%和76%)。另外,女性的吸烟方式也变得与男性越来越相似10。尽管如此,1990年研究中的老年女性中有一半吸烟者已戒烟,而男性的戒烟比例更大。英国全国的近期调查证实,50岁以上男性和女性的戒烟人数是继续吸烟人数的2倍。但是那些目前继续吸烟者很可能在其整个成年期抽吸大量的卷烟,而上个世纪前半叶的全国烟草销量显示1950年的老年烟民在其成年期9,18并没有抽吸大量的卷烟。继续吸烟者肺癌患病率的变化两项研究结果的另一个明显差别是吸烟者的肺癌累积危险大幅度升高。不仅女性(1950年的吸烟累积危险为1.0%,1990达9.5%),男性(吸烟者肺癌患病率由1950年的5.9%上升为1990年的15.9%)吸烟累积危险也增加。由于肺癌主要发生在55岁以上人群,所以累积危险5增加的主要原因是因为1950年研究中的目前吸烟者年龄是55～74岁,其整个成年期的吸烟总支数远远少于1990年研究中的吸烟者18,19。然而,在年轻男性中,肺癌死亡率的下降比吸烟率的下降快(图1,2),说明1990年中年早期男性吸烟者的肺癌死亡率比1950年低。讨论扩大持续吸烟者的肺癌累积危险1990年的研究提供了有关长期吸烟的绝对影响和长期戒烟作用的可靠证据,特别是对于男性(表1,图3)。由于吸烟恶习是在20世纪上半期才在英国广泛流行(首先在男性中,后又波及女性),所以并不能从1950年的研究中获得长期吸烟所造成影响的资料。1950年时,吸烟率上升的持续时间还太短,除中年早期男性外,尚不能发现吸烟对疾病率的全部影响。到1990年时,由于持续吸烟者在成年期吸入大量卷烟,而导致其肺癌累积危险大幅度上升19。同样原因,对英国医生的前瞻性研究以及美国癌症协会分别于20世纪60年代和80年代开展的两项大规模前瞻性研究均发现17,与最初20年(1951～71年)相比,随后20年(1971～91年)与吸烟相关的危险增加15,20。小于75岁女性吸烟者的肺癌累积死亡危险(不包括其他原因所致死亡)在1950年时为1%,而1990年时已经达10%。较长时间暴露于烟草的作用(加上女性吸烟方式变化的影响22)超过了同期减少卷烟焦油含量(以及卷烟成分的其他改变)的效果19。75岁时,女性吸烟者的肺癌累积死亡危险从1950年的6%上升到1990年的16%。此增长的合理解释可能仍然是由于55～74岁的持续吸烟者吸入大量卷烟的时间更长,其影响超过了卷烟成分改变的效应。1950年～1990年,男性35～54岁年龄段吸烟率降低了2倍,特别是35～44岁男性的肺癌死亡率下降速度比吸烟率还快(图1,2),则提示了吸烟者患肺癌的危险减小。吸烟者危险性的增加和减少,以及吸烟率和戒烟率的大幅度的变化是英国肺癌死亡率波动的主要原因(图2),详细评论见相关文献19,21,23。快速吸烟的危险根据1990年的研究,我们能够对多年吸烟者长期戒烟的效果进行了评价。尽管把吸卷烟改为其他类型的烟草制品,或者把吸烟量减少到小量,似