门脉高压患者发生食管胃底静脉曲张破裂出血的时间规律及护理对策

门脉高压患者发生食管胃底静脉曲张破裂出血的时间规律及护理对策

门脉增大性食管破裂和胃底动脉出血是导致胃肠道出血最严重的疾病。国外有研究报道,肝硬化患者门脉血流量呈昼夜变化规律,门脉血流量增高最大在夜间,其峰值在午夜,并认为此时可能是食管静脉破裂出血的高危时间,门脉高压患者发生上消化道出血是否有昼夜变化规律,尚缺乏系统观察与研究,本文调查门脉高压并发上消化道出血发生时间,旨在提出相应的护理对策,以减少出血发生率、提高抢救成功率和降低出血死亡率。1数据和方法1.1住菌株区患者年龄分布情况取自1996年1月至1999年4月因门脉高压而发生上消化道出血并表现为呕血、便血并休克或以休克为首发出血表现的住本病区的190例患者为调查对象,男166例,女24例,年龄17～82岁,平均50.2岁。每例患者发生上消化道出血1～8次,平均2.2次,共计418例次。诊断肝硬化134例,肝硬化并肝癌56例。内窥镜检查示:食管静脉曲张破裂出血176例,占92.6%;胃底静脉曲张破裂出血13例,占6.8%;门脉高压性胃病1例,占0.5%。1.2方法1.2.1检查方法根据住院期间的医疗护理记录以调查表的方法进行回顾性调查。1.2.2出血时间记录为使出血时间反应较为准确和便于统计,记录出血时间时均取整点,发生在两个时间点之间记录在前一个时间点,如16时50分发生呕血,记录出血时间为16时。1.2.3时间分配将1天24h按护士3班倒的排班方式每8h为1个时间段平均分为3个时间段,8点以后为日间、16点以后为晚间、0点以后为夜间。1.3处理数据建立数据库,全部数据用SAS软件进行χ2检验。2结果2.14出血低发时间图1示:0～7时(夜间)为出血高发时间,以5～6时为最高峰;8～15时(日间)为出血低发时间,以13时为最低;16～23时(晚间)为出血另一高发时间,以16～17时为出血发生的第2高峰。2.2418例出血的上下段分布表1表1示,出血发生率在夜间最高,晚间次之,日间最低,3个时间段比较,差异有显著性意义。2.31个时段死亡率比较表2示,190例门脉高压性上消化道出血患者中,死亡34例,死亡率为17.9%,3个时间段死亡率比较:夜间最高,晚间次之,日间最低,差异有显著性意义。3讨论3.1夜间出血在点中的比较本调查结果表明,1天24h中,夜间出血发生率最高、晚间次之、日间最低,这一现象的原因尚不十分清楚,爆破假说认为:门静脉高压引起曲张静脉内流体静压过高而致曲张静脉破裂出血,文献报道:门脉血流量高峰时间位于午夜,心输出量的峰值也位于午夜,认为门脉血流量在午夜增高的原因除与心输出量增高有关外,还可能与肝脏血管扩张有关,并认为午夜是食管静脉曲张破裂出血的高危时间,与本研究结果的夜间出血发生率最高在时间上基本相似。以5～6时为夜间出血的最高峰,可能与夜间患者处于熟睡阶段,反应能力差,当午夜发生出血而出血量又不大时患者不易觉察,血液在胃内容纳时间可较长,当清晨醒来时才感觉到恶心等不适而发生呕血或便血等表现。腐蚀假说认为:食物摩擦和胃酸侵蚀粘膜致曲张静脉损伤破裂出血,本调查结果的晚间出血较高发,且以16～17时为出血的第2高峰,可能与胃酸腐蚀和食物摩擦有关,同时此时人体已处于疲劳阶段,容易出现情绪不稳定,各种诱因和应激因素的影响,也可能导致该时间段的出血高发。3.2出血发生的时间规律门脉高压患者食管、胃底静脉曲张破裂出血是一种十分凶险的病症,是消化道出血死亡率最高的一种疾病,了解出血和死亡发生的时间规律,对预防和及时救治出血发生均有十分重要的意义。本研究结果表明,190例门脉高压患者在418例次出血中,死亡34例,死亡率为17.9%,死亡数在各时间段的分布与出血发生数分布基本一致,夜间最高、晚间次之、日间最低。原因可能与各时间段的出血发生率的高低有关,还可能与夜间病人熟睡,不易觉察自己已经发生出血而延误抢救时机等因素有关。3.3潜在食管破裂和胃底出血的患者的护理对策3.3.1夜间加强病情巡视本调查结果表明,门脉高压性上消化道出血虽然在24h内任何时间均可发生,但夜间出血发生率最高,因此,在夜间加强病情巡视及生命体征的观察有利于及时发现病情,争取抢救时机,降低出血死亡率。晚餐前后,16～17时为出血的另一高峰,此时间段护士交接班,不能忽视病情的观察,并应注意避免出血诱因。另外应加强晚夜间值班制度,并建立听班制度,加强出血抢救技术的训练,保证抢救器材、药品完整,以提高抢救成功率。3.3.2长期口服降门脉压药物的降压药食管、胃底静脉高度曲张的患者是出血高危人群,本组患者发生出血1～8次,平均2.2次,说明已有过出血史的患者再出血的机率非常高,门脉高压性食管、胃底静脉曲张患者如不采取有效的预防和治疗措施,出血的发生有时很难避免,护理人员应劝导患者积极治疗原发病,接受医生有关硬化、圈扎、经皮经颈静脉作肝内自体分流术等治疗方法的建议,并加强对这些人员的病情监护。有研究表明,长期服用降门脉压药物如复方哌唑嗪、普萘洛尔可防治门脉高压患者上消化道的再发出血,根据本研究结果,出血高发时间在夜间,长期口服上述降门脉压药物的时间是否在夜间更为合适,值得尝试和探讨。调查结果表明,呕血、黑便是门脉高压患者上消化道出血时最典型的常见表现,但有少数患者以失血性休克为出血的首发症状,因此,在病情观察中,不但要注