护理记录单书写基本原则_第1页
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文档简介

护理记录单书写基本原则护理记录单是护士在工作中记录患者护理情况的重要工具，它不仅是医疗文件的组成部分，还是患者护理质量的重要证据之一。正确书写护理记录单对于维护医疗安全、提高护理质量和保证医疗事故的合理分析与处理具有重要意义。下面是护理记录单书写的基本原则和相关参考内容。

一、基本原则：

1.准确性：护理记录应准确无误地反映患者的护理情况，避免任何虚假信息和隐瞒不实情况的行为。记录内容应由亲自执行护理的护士书写，并在记录后签名确认。

2.完整性：护理记录应当具备完整性，即包括患者的个人资料、诊断情况、医嘱执行情况、护理措施、护理效果等内容，同时还应注明患者的生命体征变化和异常情况。

3.规范化：护理记录必须按照规定的表格和格式进行书写，遵循医疗机构的规章制度。在填写护理记录单时，应使用规定的术语和标点符号，不得使用个人习惯或不规范的语言表达。

4.时效性：护理记录应及时完成，不得拖延时间。特别是对于患者的重要护理情况，如手术护理、急救护理等，需要及时记录并报告医生。

5.连贯性：护理记录应条理清晰，内容之间应有逻辑关系，使读者能够迅速了解患者的护理过程，并作出科学的判断和决策。

6.保密性：护理记录是患者的隐私，应加强其保密性。只有经过授权且与患者护理有关的人员才能查阅护理记录。

二、相关参考内容：

1.个人资料：患者的姓名、年龄、性别、身份证号码、住院号、科室、病房号等。

2.诊断情况：患者的主要诊断和次诊断，确诊日期，重要检查结果和病情变化。

3.医嘱执行情况：包括医生的医嘱、药物的用法、用量、疗程、给药途径等，以及医嘱执行情况的记录和护士的签名确认。

4.护理措施：记录护理人员的护理措施，如生活护理、口腔护理、皮肤护理、营养护理、排泄护理、安全护理等。

5.护理效果：记录护理措施的效果或患者的反应，如体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征的变化情况，以及患者的疼痛程度、意识状态、精神状态等。

6.特殊护理情况：对于需要特殊关注的患者（如病情危重、伤口护理、管路护理等），应记录特殊护理措施和效果。

7.护理评估和计划：根据患者的护理问题和需求，对患者进行护理评估和制定护理计划，并记录评估结果和计划的执行情况。

8.交班记录：对于交接班的患者，应记录交班护士之间的沟通内容和重要事项，以确保患者的连续护理。

综上所述，正确书写护理记录单是护士工作中的重要环节之一，必须严格遵循准确性、完整性、规范化、时效性、连贯性和保密性的基本原则。同时，护理记录应包括个人资料、诊断情况、医嘱

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